2015年3月殷潔護理查房

1、Ⅲ度房室傳導阻滯合并心?；颊咦o理查房,心內科：殷潔,],,,病例導入,【基本資料】 入院時間：2015-03-06 ICU 姓名：生秀英 轉科時間：2015-03-10 心內科性別：女性年齡：84歲床號：19床 【主訴】惡心，嘔吐。意識障礙伴心前區(qū)疼痛五小時,病例簡介,【現(xiàn)病史】患者女兒代述患者于入院前五小時余無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，隨即出現(xiàn)意識障礙，大小便失

2、禁，立即送入我院急診科，患者意識逐漸好轉，自覺心前區(qū)疼痛畏寒。急查CT示：1.腦白質變性，腦萎縮；2.雙側大腦多發(fā)腔梗；3.兩肺感染。血球分析：白細胞13.1，大生化：鉀：3.4mmoI/L，尿素氮：7.3mmoI/L，肌酐：80.4mmoI/L，心梗三項陰性。測血壓70/40mmHg,立即予以“補液，多巴胺升壓”，心內科會診后考慮“急性心梗，心源性休克”，口服拜阿0.1g，氯吡格雷75mg,因病情危重故急診科以“急性心梗，心源性休克”

3、，收入ICU后，患者神志清，精神差，大小便失禁。,病例簡介,【診斷】初步診斷：1.冠心病 急性下壁右室壁心梗 心功能Ⅳ級（Killip)心源性休克 結性逸搏 2 .慢性支氣管炎合并肺部感染3. 多發(fā)腔梗 腦萎縮 初步診斷日期：2015-03-06確診診斷：1.冠心病 急性下壁右室壁心梗 心功能Ⅳ級（Killip)心源性休克 結性逸搏 2 .慢性支氣管炎合并肺部感染3. 多發(fā)腔梗

4、 腦萎縮 確診診斷日期：2015-03-06 補充診斷：Ⅲ度房室傳導阻滯 低蛋白血癥 2015-03-08補充診斷：心源性猝死 2015-03-14,陽性化驗指標,1磷酸肌酸激酶 915 30-135 磷酸肌酸同工酶 170 0-36

5、 總蛋白 53.2 63-82 白蛋白 22.3g/L 35-55谷草轉氨酶 273 14-36 乳酸脫氫酶 1045 313-618

6、 尿素氮 6.90 2.50-6.10 肌酐 130.5 62-106 鈉

7、 134.3 136-148 鈣 1.59 2.10-2.70 2 肌鈣蛋白 陽性 肌紅蛋白 弱陽性 肌酸激酶同工酶 弱陽性 03-08 3白細胞 15 .9 4.0-10.0

8、 03-08,病例簡介,【治療原則】1.報病危 心電監(jiān)測 血糖監(jiān)測 絕對臥床休息，吸氧，留置導尿 低鹽低脂半流飲食。2.藥物治療：?抗血小板聚集： 拜阿司匹林 0.1 硫酸氫氯吡格雷50mg?調脂， 穩(wěn)定斑塊：立普妥 20mg ?抗凝： 低分子肝素鈉 4000單位 一日一次?抗感染： 頭孢西丁鈉2g q8h④營養(yǎng)心?。?環(huán)磷腺苷

9、葡胺120mg⑤活血化瘀 改善循環(huán) :血栓通300mg⑥防止應激性潰瘍： 泮托拉唑80mg,——Ⅲ度房室傳導阻滯,房室傳導阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯可發(fā)生在房室結，希氏束及束支等不同部位。,病因,①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導阻滯消失。

10、③迷走神經興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導阻滯。④各種器質性心臟病如冠心病、風濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯。,,第一度傳導阻滯的傳導時間延長，全部沖動仍能傳導第二度Ⅰ型：傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導;Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導阻滯;第三度又稱完全型房室傳導阻滯，此時全部沖動不能被傳導,癥狀體征,Ⅰ度房室傳導

11、阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯病人可有心搏暫停感覺。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。,癥狀體征,Ⅲ度房室傳導阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點

12、較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。,診斷檢查,【診斷檢查】1.根據病史、癥狀和體征。2.依據心電圖診斷,心電圖特征,Ⅰ度房室傳導阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒本圖為竇性心

13、律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。 提示 ：Ⅰ度房室傳導阻滯,,Ⅱ度房室傳導阻滯：　(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導阻滯-文氏現(xiàn)象 ①P-R間期進行性延長,相鄰RR間期進行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導阻滯；本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現(xiàn)象,,(2)第二度Ⅱ

14、型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動傳導突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當QRS波群正常，阻滯可位于房室結內。本型易轉為三度房室傳導阻滯。提示：II度II型房室傳導阻滯,,Ⅲ度房室傳導阻滯：①心房與心室活動各自獨立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結或異位心房節(jié)律。③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心

15、室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。提示：III度房室傳導阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律),治療要點,一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴重的二度II型和三度房室傳導阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長時間心臟停跳，導致生

16、命危險。,,永久起搏器植入術： 與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導致心室傳導功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。,,手術方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導線至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內心電圖，測定各電極導線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導線，于左胸筋膜下

17、做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導線連接后置入囊袋內，充分止血，逐層縫合。,,,護理級別,3-6：重癥醫(yī)學科 報病危 特級護理3-10：心內科 報病重 報病危 3-13： 心內科 Ⅰ級護理3-14： 心內科 17:20宣布臨床死亡,護理問題,【現(xiàn)存及潛在的護理問題】現(xiàn)存護理問題： 疼痛 ： 與心肌細胞缺血缺氧有關焦慮，恐懼：與頻發(fā)胸痛、胸悶氣喘有關

18、心輸出量減少：與心律失常，心肌梗死有關活動無耐力：與心功能不全有關氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量,護理問題,潛在的護理問題有受傷的危險：與房室傳導阻滯引起的頭暈頭痛有關潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常皮膚完整性受損的危險：與低蛋白血癥有關,護理措施,1.疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如杜冷丁50mg肌注。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士

19、。密切巡視病房觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。,護理措施,2.焦慮，恐懼做好疾病知識指導，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。安撫病人情緒，囑病人家屬多關心病人，加強患者的社會支持。加強心理護理，認真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人。,護理措施,3.心輸出量減少盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素。提供病人一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充分休息。根據病情給予適當?shù)呐P位，

20、如胸悶、氣短時給予半臥位。,護理措施,4.活動無耐力休息與體位：前24小時絕對臥床休息，。制定合理的活動計劃：心梗24小時后可適量活動，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢，注意監(jiān)測用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。,護理措施,.5氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導管的護理。6.生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，日常生活用品

21、放在病人伸手可及處。,護理措施,7.營養(yǎng)失調：低于機體需要量鼓勵患者進食自己喜愛的食物，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡，易消化的食物。不能進食可請營養(yǎng)科會診，給予靜脈滴注營養(yǎng)大袋。監(jiān)測并記錄病人的進食量。,潛在并發(fā)癥護理措施,1.有受傷的危險評估危險因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動、情緒激動或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時可予阿托品

22、、異丙腎上腺素等藥物治療。,潛在并發(fā)癥護理措施,2.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評估危險因素心電監(jiān)護：注意觀察心電監(jiān)護數(shù)值變化以及報警記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心源性猝死應迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。,留置導尿的護理,患者生秀英自2015-03-06入院因大小便失禁在重癥醫(yī)學科留置導尿。2015-03-10 轉入心內科2015-03-14 為止共8天的留置尿

23、管時間。,【置管前護理】,1.嚴格掌握留置導尿管的適應證，避免不必要 的留置導尿。 2.向患者及家屬解釋留置導尿管的目的和方法，配合要點和注意事項，做好心理護理。3.仔細檢查無菌導尿包，如有無導尿包過期、外包裝破損、潮濕等。4.提供良好地環(huán)境，保護患者隱私。留置尿管治療方法的特殊性，直接涉及患者的隱私，良好地環(huán)境既是治療的需要，也是體現(xiàn)人性化的人文護理的發(fā)展趨勢之一。,,,初次消毒,再次消毒及導尿,一次性導尿

24、包,【置管前護理】,5.根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 對初次留置氣囊導尿管者：寧細勿粗。而對老年人，宜選擇粗一些的導尿管。 男性一般用12-16F（12F為最佳）尿管 成年女性用16-18F 老年人一般為20-22F,置管時護理,1. 醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。 2. 嚴格遵循

25、無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 3. 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。,【置管時護理】,4. 置管過程中，指導患者放松，協(xié)調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。 5. 充分消毒尿道口，防止污染。 男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。,

26、,女性尿道 男性尿道,4~5cm短 粗 直,16-22cm三個狹窄兩個彎曲,【男、女導尿術的不同】,,【置管時護理】,導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入無菌水，采取小劑量注水固定較好，避免氣囊回縮不良。輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 成人F18尿管注水量10ml為宜

27、 重度凹陷性水腫病人，以7ml+-2ml為宜臨床觀察 成人女性10-15ml 成人男性8-12ml 前列腺增生病人8-10ml,【置管后護理】,1. 尿管要標注留置時間，尿袋要標注更換時間。2. 保持尿液引流

28、裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。 避免輕易分離導尿管與集尿袋的接頭及頻繁取尿標本等動作。留置尿管10天以上尿液有渾濁、結晶現(xiàn)象者，每周更換2次，病人尿液混濁有絮狀物等異?，F(xiàn)象，應及時更換尿袋，并取尿液做細菌培養(yǎng)；建議每8小時或是集尿袋中尿液超過700ml才倒空尿液。,【置管后護理】,3. 膀胱沖洗：盡可能不做膀胱沖洗。膀胱沖洗的時機：當患者存在感染、出血或是尿管可能堵塞的情況下。鼓勵患者飲

29、水，每日飲水1500-3000ml以上，每日尿量維持在2000ml以上，以起到稀釋尿液，起到生理性沖洗膀胱的作用。,【置管時護理】,普通尿袋 抗反流尿袋 精密計量尿袋 每3天 每7天

30、 每7天,【置管后護理】,4. 尿袋的位置：引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，不能接觸地面或放在地上，尿袋的底端要高于地面10cm。患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。,【置管后護理】,5. 尿液的觀察 隨時注意觀察尿液顏色、尿量及尿液酸堿度，保證尿pH在6.5~7.0。6. 保持尿道口清潔 常規(guī)每日2次清洗會陰部，使用0.5%碘伏或呋喃西林消毒尿道口及導尿管近端（10cm），尿道口周圍不應有血跡和分

31、泌物。大便失禁的患者清潔后還應當進行尿道口消毒。,【置管后護理】,7. 尿管更換時間：若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。 橡膠導尿管每周更換1次 尿管更換時間 乳膠導尿管每

32、2周更換1次 硅膠導尿管每月更換1次,【置管后護理】,8. 留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。 9. 鼓勵患者每天攝入足夠的水分，適當?shù)幕顒樱a生自然沖洗尿路的目的，減少感染的機會。患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿