門靜脈高壓與消化道出血

1、外科學(xué),第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,,,外科學(xué)（第7版）配套課件,1.重點 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.難點 門靜脈高壓癥的診斷要點,一、 目 錄,二、重、難點,第一節(jié) 門靜脈高壓癥第二節(jié) 上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則第三節(jié) 脾切除的適應(yīng)證,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門靜脈,門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,第三十五章 門靜

2、脈高壓與上消化道出血,一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖,門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A,門靜脈壓力正常值為1.27～2.35KPa，平均為1.76KPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portal hypert-ension),肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B,門靜脈特點：1.門靜

3、脈及其屬支基本上無靜脈瓣膜；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細血管網(wǎng)。,四個交通支：1.胃底-食管下段交通支；2.直腸下段-肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,二、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn),第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進、腹水肝昏迷,1．嘔血與黑便 約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一

4、次大出血時可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,2．脾腫大 所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進。,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,3．腹水 約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。4．腹壁靜脈怒張 因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caput medusae)癥。,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,,5．其他癥狀,第三十

5、五章 門靜脈高壓與上消化道出血,肝 掌,蜘蛛痣,5．其他癥狀,黃 疸,男性乳房發(fā)育,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,三、門靜脈高壓癥的輔助檢查,第三十五章 門靜脈高壓與上消化道出血,1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸 了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無紅色征等。同時檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。2.影像學(xué)檢查 (1)胸片。 (2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。 (3)肝

6、、脾B超檢查，有條件時做門靜脈超聲多普勒檢查，了解門靜脈血流量及直徑、血流方向。,1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。 2．實驗室檢查，評價肝功能的代償能力。,四、門靜脈高壓癥的診斷,Child肝功能分級,第三十五章 門靜脈高壓癥,腹水 ? 無有效外科治療 （肝移植）脾腫大、脾功能亢進 ? 視肝功能情況可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血 ? 本章討論重點,基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進、大量

7、而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點和難點。,五、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療,第三十五章 門靜脈高壓癥,三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。,第三十五章 門靜脈高壓癥,,經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的

8、有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達10%左右。,第三十五章 門靜脈高壓癥,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS） TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm。,操作步驟：1.導(dǎo)管進入門靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲,第三十五章 門靜脈高壓癥,六、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療,1.賁門周圍血管斷流術(shù),賁門周圍血管的局部解剖,,,,,第三十五章 門靜脈高壓癥,,賁門周圍血管

9、離斷術(shù)示意圖,1.賁門周圍血管斷流術(shù),第三十五章 門靜脈高壓癥,門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù),門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),2.門體分流術(shù),第三十五章 門靜脈高壓癥,,腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù),中心性脾-腎靜脈分流術(shù),2.門體分流術(shù),第三十五章 門靜脈高壓癥,限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù),遠端脾-腎靜脈分流術(shù),2.門體分流術(shù),第三十五章 門靜脈高壓癥,3.肝移植,肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素

10、，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,第三十五章 門靜脈高壓癥,4.單純脾切除,對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進，行單純的脾切除效果良好。,第三十五章 門靜脈高壓癥,5.頑固性腹水的治療,對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。,第三十五章 門靜脈高壓癥,參考文獻：楊鎮(zhèn)，裘法祖. 肝門靜脈. 見：裘法祖，王健本，張祜曾主編. 腹部外科臨床解剖學(xué)

11、.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，259-275 徐金木. 胃、胰和十二指腸的應(yīng)用解剖. 見：鐘世鎮(zhèn)主編. 臨床應(yīng)用解剖學(xué) 腹部分冊. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.341-352. 楊鎮(zhèn)主編.門靜脈高壓癥的最新外科治療.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.Yang Zhen, Qiu Fazu. Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment

12、 of portal hypertension.Clin J Surg, 2000，38(9):645. 烏劍利,楊鎮(zhèn),肖亮等.選擇性賁門周圍血管離斷加大網(wǎng)膜包腎術(shù)治療門靜脈高壓癥.中華消化外科雜志，2007，6(7):273-276.戴植本,楊鎮(zhèn). 賁門周圍血管離斷術(shù)10年回顧. 實用外科雜志，1990,10: 199-200. 楊鎮(zhèn),戴植本,裘法祖等. 賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析. 中華普通外科雜志,1997

13、,13:74-76.Warren WD. Selective transplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg, 1967,166:437 Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR, et al: A systematic appraisal of portacaval H-gra

14、ft diameters: Clinical hermodynamic perspectives. Ann Surg, 1986，204:356 楊鎮(zhèn)著.門靜脈高壓癥外科學(xué)圖譜.沈陽,遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2006.,第三十五章 門靜脈高壓癥,本章節(jié)重點講述了門脈高壓癥的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、和治療原則。目前我國門脈高壓患者的主要原因是肝硬化，而肝硬化的主要原因是病毒性肝炎。肝硬化的基本治療仍然是內(nèi)科治療。外科治療主要體現(xiàn)在

15、對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進、大量而頑固性腹水的治療。,章 節(jié) 小 結(jié),請對比分析門脈高壓癥分流術(shù)與斷流術(shù)的特點？,思考題,分流術(shù)的特點,降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷,斷流術(shù)的特點,離斷賁門周圍血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作