膝關(guān)節(jié)軟組織平衡

1、,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡,軟組織平衡的目標(biāo),獲得正確的力學(xué)軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過(guò)程的側(cè)副韌帶張力至少過(guò)伸3度、屈曲130度內(nèi)外側(cè)容忍度不超過(guò)2mm關(guān)節(jié)線改變不超過(guò)3mm平衡髕骨軌跡關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°時(shí)具有良好的穩(wěn)定性1－125 ?的活動(dòng)度及4－6 ?的外翻角,間隙平衡,最佳相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無(wú)緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨 內(nèi)外側(cè)髁抬高1- 3mm；

2、 可接受 內(nèi)外側(cè)間隙不平衡< 3mm; 內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3度; 關(guān)節(jié)間隙稍緊； 屈曲間隙稍松于伸直間隙； 外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。,內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見(jiàn)到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)程度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙在內(nèi)翻15º到外翻17º范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長(zhǎng)度沒(méi)有

3、明顯的改變,側(cè)副韌帶的解剖特點(diǎn),膝內(nèi)翻畸形,特點(diǎn)：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片，確定股骨內(nèi)翻角，特別對(duì)嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者 ，垂直股骨機(jī)械軸截骨； Arun Mullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線 脛骨側(cè)垂直脛

4、骨機(jī)械軸截骨,24°,截骨順序,脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行軟組織松解 建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開(kāi)器） 與脛骨截骨面平行進(jìn)行股骨前方和后方截骨 與測(cè)量的屈曲間隙相等進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨 達(dá)到屈伸間隙相等特點(diǎn)：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。,,,,,,截骨順序,獨(dú)立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨 脛骨截骨 軟組織平衡特點(diǎn)：脛骨截骨與力學(xué)軸垂直

5、 股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個(gè)解剖 軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連 線、Whiteside線,,,截骨順序,多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨 參考脛骨截骨面及髁 上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位 股骨遠(yuǎn)端 截骨 軟組織平衡特點(diǎn)：易于顯露、多種參考準(zhǔn)確性高、軟組 織松解少、功能好,,,,內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖,內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶深層前部和后部?jī)?nèi)側(cè)及內(nèi)后

6、側(cè)關(guān)節(jié)囊后交叉韌帶鵝足、半膜肌、半腱肌、股薄肌,內(nèi)翻畸形的軟組織松解,輕度內(nèi)翻畸形 (<10 º)骨贅切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解中度到嚴(yán)重內(nèi)翻畸形 順序松解半膜肌選擇松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層鵝足,內(nèi)翻膝屈伸時(shí)內(nèi)側(cè)均緊的平衡,第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅 松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層在脛 骨近端的止點(diǎn),內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡,第二步：松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(diǎn)(深

7、層的前部和后部） 影響屈曲間隙松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨 上的止點(diǎn) 影響伸直間隙,內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡,第三、四步松解半腱肌止點(diǎn) 影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點(diǎn)和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點(diǎn) 影響伸直間隙,如果整個(gè)內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上,內(nèi)翻膝只在伸直時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡,繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在嚴(yán)重病例還要松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點(diǎn),松解內(nèi)側(cè)副

8、韌帶深層的前部和淺層,內(nèi)翻膝只在屈曲時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡,內(nèi)側(cè)副韌帶平衡,內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 半膜肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚(yú)肌上反折部比目魚(yú)肌上反折部松解后有時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。,,,,,不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式,外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)， pie-crusting ），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等,不同程度

9、膝內(nèi)翻畸形松解方式,嚴(yán)重膝內(nèi)翻（30-45°）：LCL變細(xì)或拉伸,LCL緊縮術(shù)：宜在股骨側(cè)進(jìn)行,較多學(xué)者推薦使用限制型假體,,相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖,外側(cè)副韌帶后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束,膝外翻畸形,特點(diǎn)：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評(píng)估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；,外翻膝的松解順序,髂脛束（只影響屈曲

10、間隙）外側(cè)支持帶腘肌腱（造成屈曲時(shí)外側(cè)不穩(wěn)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點(diǎn)（極少數(shù)情況采用）,外翻膝的軟組織松解,第一步伸膝位骨膜下從GERDY’S結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外側(cè)屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊,外翻膝的軟組織松解,第二步去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁截骨下移（BRI

11、ARDS技術(shù)）松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱,不同程度膝外翻畸形松解方式,輕度外翻（<15°）：股骨側(cè)松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術(shù)）,不同程度膝外翻畸形松解方式,中度外翻（15-45°）： 髂脛束（餡餅技術(shù)、Gerdy結(jié)節(jié)）； 弓狀韌帶復(fù)合體； LCL,嚴(yán)重外翻膝的原因,脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對(duì)線異常股骨外側(cè)髁缺損髕骨畸形外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)緊張,重度外翻（>45°）,MCL變細(xì)或拉伸,MCL緊

12、縮術(shù)：因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學(xué)者推薦使用,較多學(xué)者推薦：限制性假體，少數(shù)情況下使用鉸鏈膝,軟組織松解的原則,松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊偶爾需要緊縮延長(zhǎng)的韌帶平衡的建立是通過(guò)校正軟組織攣縮、而不是通過(guò)修改截骨----有些時(shí)候有例外如伸直間隙緊張應(yīng)該在生理張力下取得平衡膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此要在運(yùn)動(dòng)弧的不同位置均達(dá)到平衡,幾種常見(jiàn)不平衡的處理,屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時(shí)緊：松解內(nèi)

13、外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠(yuǎn)端截骨屈曲時(shí)緊: 從股骨上松解PCL;改用小號(hào)股骨假體屈曲不穩(wěn)定: 改成大號(hào)股骨假體，需要植骨或加強(qiáng)墊; 選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠(yuǎn) 端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然 后使用厚的脛骨墊,屈伸間隙不相等處理,伸直間隙正常 vs. 屈曲間隙松弛,大號(hào)股骨

14、假體； 后髁加墊片；股骨假體后屈放置,屈曲正常 vs. 伸直緊,行股骨遠(yuǎn)端截骨； 松解后關(guān)節(jié)囊,屈曲松 vs. 伸直緊,股骨遠(yuǎn)端截骨，內(nèi)襯加厚,屈曲緊 vs. 伸直緊,脛骨再截骨；減小襯墊厚度,屈曲松 vs. 伸直松,襯墊加厚,屈曲緊 vs. 伸直松,小號(hào)股骨假體，股骨遠(yuǎn)端加墊片 股骨假體前屈放置，股骨遠(yuǎn)端加墊片,過(guò)伸畸形的平衡,總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理 1.減少股骨遠(yuǎn)端截骨2.選擇小號(hào)股骨假體

15、 3. 加大脛骨后傾角,,松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊,,外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè)),松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺(tái)外側(cè)骨贅,,清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨,,松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊,,測(cè)試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡,,,,后關(guān)節(jié)囊骨贅,,清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊,后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）,,,屈膝間隙平行,,,伸膝間隙平行,軟組織松解中要點(diǎn),TKA中只有三種基本截骨：股骨遠(yuǎn)端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無(wú)法矯正的

16、畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號(hào)會(huì)增加屈曲間隙選擇正確的假體型號(hào)和爭(zhēng)取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過(guò)選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應(yīng)在屈曲時(shí)外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時(shí)獲得爭(zhēng)取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對(duì)屈曲間隙的影響要比對(duì)伸直間隙的影響要大通過(guò)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴(yán)重外翻畸形時(shí)要考慮使用髕旁外側(cè)入路過(guò)

17、伸畸形處理特別困難，要特別小心,保留 PCL在技術(shù)存在上困難,保留PCL前提是其張力必須正常生理性 * 但是O.A膝中 PCL幾乎都是不正常的如果PCL太緊：關(guān)節(jié)僵硬過(guò)度的后滾(rollback) 嚴(yán)重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂如果PCL太松： 不會(huì)產(chǎn)生rollback，主動(dòng)的活動(dòng)將達(dá)不 到正常,保留 P.C.L的優(yōu)點(diǎn),增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切

18、力改善本體感覺(jué)增加股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢(shì),如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺(tái)墊，則應(yīng)該保留PCL,存在結(jié)構(gòu)和組織學(xué)上的異常造成股骨髁過(guò)度后滾以及脛骨假體的偏心負(fù)重，從而導(dǎo)致松動(dòng)和屈曲度的丟失應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時(shí)伴有PCL張力過(guò)高時(shí)，脛骨平臺(tái)前部會(huì)發(fā)生上翹PCL過(guò)緊會(huì)加速脛骨表面的磨損,,保留 P.C.L的缺點(diǎn),下列情況不能保留PCL,嚴(yán)重成角畸形曾行脛骨高位截骨髕骨切除RA患者Laskin et al JBJS 77A :

19、1709, 1995Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Lasin RS CORR 345:24, 1997,置換髕骨時(shí)的要求,維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm避免過(guò)度截骨髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側(cè)一致盡可能采用大號(hào)髕骨假體髕骨假體靠?jī)?nèi)側(cè)安放避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外取出未覆蓋的骨質(zhì)采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髕骨假體，其中有2柱要與髕骨終軸平行，不要采用單

20、柱髕骨假體髕骨過(guò)薄、過(guò)小、有骨壞死或骨萎縮者不能置換髕骨,寧小勿大寧內(nèi)勿外寧薄勿厚保持Q角注意股骨假體的旋轉(zhuǎn),髕骨假體的安裝原則,髕骨的平衡要點(diǎn),完全顯露髕骨周緣外側(cè)松解股骨假體適度外旋安裝伸肌群切開(kāi),結(jié)論軟組織平衡應(yīng)從以下幾方面考慮,從皮膚切口與關(guān)節(jié)入路開(kāi)始考慮切骨與軟組織松解并重: 切骨時(shí)松解, 切骨后松解特別注意脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)及后關(guān)節(jié)囊贅骨的清理松解過(guò)程循序漸進(jìn), 隨時(shí)測(cè)試注意假體旋轉(zhuǎn)及下肢對(duì)線注意髕骨