胃腸道間質(zhì)瘤

1、1,胃腸道間質(zhì)瘤,gastrointestinal stromal tumor,2,,胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor GIST)，一詞由Mazur等于1983年根據(jù)腫瘤的分化特征而提出,3,傳統(tǒng)上，胃腸道原發(fā)性間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤幾乎都?xì)w為平滑肌腫瘤，包括平滑肌瘤與平滑肌肉瘤及它們的各種亞型，但新近研究表明，大多數(shù)胃腸道間葉源性腫瘤既不同于典型的平滑肌瘤，也不同于神經(jīng)鞘瘤，而是一組具有

2、不同特征的腫瘤，稱為胃腸道間質(zhì)瘤,4,一.概述,年齡：GIST多見于中年及老年， 40歲以前少見， 發(fā)病的中位年齡為50～60歲 部位: 約60%～70%發(fā)生在胃， 20%～30%發(fā)生在小腸， 不足10%發(fā)生于食管、結(jié)腸及直腸,5,臨床表現(xiàn),與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫物與腸壁的關(guān)系以及腫瘤的良惡性有關(guān)。腫瘤較小者(直徑

3、小于2 cm)常無癥狀，往往在癌癥普查和其它手術(shù)時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)，最常見的臨床癥狀是中上腹部不適和腹部腫塊(50%～70%)以及便血(20%～50%)，小腸GIST可表現(xiàn)為疼痛、便血或腸梗阻。這些癥狀均無特異性．,6,二.大體,GIST通常是胃腸壁肌層內(nèi)的腫塊，可向腔內(nèi)生長，使粘膜隆起，引起繼發(fā)性潰瘍。有報(bào)道胃內(nèi)的腫瘤可突向腔內(nèi)呈息肉狀，與基底有蒂相連，游離在胃腔有些腫瘤自胃腸壁固有層同時(shí)向內(nèi)向外生長，胃腸道內(nèi)外均有腫瘤，呈啞鈴狀結(jié)

4、構(gòu)一些腫瘤向外、向漿膜下生長，表現(xiàn)為漿膜下腫塊。部分病例則完全表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊,7,為境界清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，偶爾呈分葉狀、多發(fā)性。腫瘤切面平坦，灰白灰紅色，由于血管、膠原化、自溶、出血等變化而呈顆粒狀或小凹陷。與平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩渦狀GIST可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變,8,9,10,,11,,12,三.組織學(xué),GIST組織細(xì)胞學(xué)形態(tài)變化較大，從梭形細(xì)胞到明顯的上皮樣細(xì)胞，不同的細(xì)胞形態(tài)

5、可出現(xiàn)在同一腫瘤內(nèi)。因此，可分為梭形細(xì)胞型、 上皮樣細(xì)胞型、 梭形和上皮樣細(xì)胞混合,13,梭形瘤細(xì)胞細(xì)胞核：呈短梭、胖梭或長桿狀，核端尖 或平鈍，可出現(xiàn)核端空泡，胞漿： 略呈嗜酸性或嗜堿性上皮樣細(xì)胞圓形、多角形或星狀，胞漿：淡，甚至胞漿內(nèi)顯著空泡化，核： 圓形，核周形成空亮的區(qū)域，或?qū)⒓?xì)胞核推向一側(cè)呈鐮刀形，形成印

6、戒樣細(xì)胞。,14,GIST瘤細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)多樣，可呈束狀交叉、漩渦狀、器官樣、柵欄狀、巢索狀以及假菊形團(tuán)樣。梭形細(xì)胞： 往往呈交叉束狀、漩渦狀或柵欄狀排列，上皮樣細(xì)胞：則多以彌漫片狀、巢索狀排列為主。,15,以上皮樣細(xì)胞為主時(shí)，過去稱為平滑肌母細(xì)胞瘤或上皮樣平滑肌肉瘤，核呈柵欄狀排列時(shí)似神經(jīng)鞘瘤，當(dāng)細(xì)胞一簇簇呈器官樣或腺泡樣排列時(shí)，似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。組織學(xué)上，GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)鞘瘤，但僅憑HE形態(tài)，尤

7、其是梭形細(xì)胞型GIST，有時(shí)與平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤很難區(qū)分。,16,17,Epithelioid cell type,Spindle cell type,,18,鑒別,平滑肌瘤：瘤細(xì)胞梭形，核長桿狀，兩端平鈍，胞漿豐富、嗜酸性，瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀、魚骨狀排列。神經(jīng)鞘瘤： 瘤細(xì)胞狹長，呈波浪狀，胞漿略嗜酸性，細(xì)胞界限不清，核梭形，兩端尖細(xì)，隨細(xì)胞呈波浪狀。,19,四.免疫組化,GIST最具有特征的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物是c-kit(CD1

8、17)，大部分GIST還可表達(dá)CD34正常胃腸道肌層內(nèi)Cajal細(xì)胞和肥大細(xì)胞CD117陽性，而平滑肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)CD117NSE，S-100，SMA可局灶陽性，有多向分化,20,Gastrointestinal Stromal TumorImmunophenotype,C-Kit95%CD3470%SMA20-30%S10010%Desminrare,21,CD117,22,C

9、D117,23,GIST起源,胃腸壁肌層中的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal,ICC)胃腸壁肌間叢中的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞被看作胃腸道神經(jīng)叢節(jié)律起博細(xì)胞電鏡：瘤細(xì)胞表面有樹狀突起，胞漿內(nèi)有少量細(xì)絲和神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，與Cajal 細(xì)胞相似,24,五.良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn),肯定惡性標(biāo)準(zhǔn)：1.轉(zhuǎn)移2.浸潤到臨近器官3.腸道間質(zhì)瘤侵犯肌層,25,潛在惡性標(biāo)準(zhǔn),1. 腫瘤長徑：在胃部＞5.5cm，

10、 在腸道＞4cm 2. 核分裂像：在胃部＞5/50HPE， 在腸道＞ 1/50HPE 3. 腫瘤壞死4. 核異型性明顯5. 瘤細(xì)胞豐富，生長活躍6. 上皮樣細(xì)胞呈細(xì)胞巢或腺泡樣排列,26,27,間質(zhì)瘤良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：,良性間質(zhì)瘤：無任何惡性及潛在惡性 指標(biāo) 潛在惡性或低度惡性：僅具有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo) 惡性間質(zhì)瘤：具有一

11、項(xiàng)肯定的惡性指標(biāo)或具備二項(xiàng)潛在惡性指標(biāo),Gleevec (Glivec; STI571) therapy,28,Clinical History,A 59-year-old woman with abdominal painUpper GI endoscopy revealed a mass in the gastric fundusPartial gastrectomy,29,A 4 cm mass mainly seen i

12、n the submucosa and muscularis propria; focal mucosal ulceration,30,The mucosa is largely spared,31,Spindle cell proliferation with moderate cellularity,32,Diffusely and strongly positive for c-kit,Diffusely and strongl

13、y positive for c-kit,33,DIAGNOSIS,Gastrointestinal Stromal Tumor,34,35,36,37,38,診斷,梭形細(xì)胞為主的間葉源性腫瘤，傾向GIST，建議作免疫組化，除外神經(jīng)鞘瘤,39,VIM（+++），,40,S-100（+++）,41,CD117（—）,42,免疫組化標(biāo)記,VIM（+++）S-100（+++）CD117（—）CD34（—）SMA（—）DES（—）