肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響

1、肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響,,ALI-3-20130328-310,主要內容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡,主要內容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡,NLST：研究目的

2、與方法,研究目的探討LDCT篩查的風險、益處及實施方法配合戒煙計劃的系統(tǒng)性篩查尋找更好的篩查方法用于合適的風險人群為篩查出肺部淋巴結者更好地預測肺癌研究方法,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,LDCT: 低劑量螺旋CT; CXR: 胸部X片,NSLT：入組人群特征 (vs. 符合條件的美國人群),Aberle DR, et al. J Clin Oncol 20

3、13; 31: in press,NSLT研究結果：LDCT組陽性率高達24.2%,,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究結果： LDCT較CXR檢出更多肺癌,在已知肺癌期別的肺癌中，LDCT組檢出的IA期肺癌是CXR組的2倍多，絕大部分是通過篩查檢出的LDCT組III和IV期肺癌少于CXR組兩組中，陰性篩查之后觀察到的肺癌中大部分是晚期，支持這些病灶的生物

4、學惡性程度更高,每組數據中，左側柱子代表LDCT組，右側柱子代表CXR組,,,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究結果： LDCT組肺癌患者的腫瘤特異性死亡率較CXR組降低20%,LDCT組的肺癌患者總體死亡率較CXR組降低6.7%,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：LDCT檢查的風險

5、,過度放射暴露致肺癌患病風險增加假陽性率高篩查陽性率24.2%，但肺癌的檢出率僅3.6%過度診斷：被診斷的患者未出現相應的癥狀或死亡生物學惰性腫瘤腫瘤得到有效治療或本身進展緩慢，患者因其它病因而死亡*,*如心血管或呼吸系統(tǒng)疾病,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：研究總結與結論,LDCT較CXR檢出更多肺癌LDCT組檢出的IA期肺癌是CXR組的2倍多，

6、 III和IV期肺癌少于CXR組LDCT組的相對死亡率較CXR組降低20%，即每篩查1000例患者絕對危險數減少4例LDCT組篩查的明顯并發(fā)癥更少，全因死亡率降低6.7%如采用NLST的方式，LDCT組將比CXR更具效益比,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,主要內容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準

7、確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡,背景,腫瘤的解剖范圍(通常用TNM分期來描述) 是影響肺癌預后的重要因子該指標被肺癌護理和研究的各個相關機構的專家廣泛應用TNM分期的每一次更新對胸部腫瘤領域十分重要的此次推出的第7版是這13年來的第1次更新，是TNM分期應用40多年來影響最深遠的一次更新難免會讓人擔心：對TNM分期定義描述的改變及由此產生的期別變化是否會影響之前治療方案的制定？,Goldstraw P

8、. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第6版和第7版TNM分期組合,注：第1、第2列是第6版和第7版關于T和M的描述，其余4列是每一個淋巴結分類對應的TNM分期組合N描述保持不變。粗體字是是第7版分期組合的變化，括號內是相應的第6版分期,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期關于T和M描述的變化(2010.1.1),以病灶最大直徑2cm為

9、截點將T1期腫瘤細分為T1a(≤2cm)和T1b(>2~3cm)以病灶最大直徑5cm為截點將T2期腫瘤細分為T2a((>3~5cm)和T2b(>5~7cm)病灶最大直徑7cm為新截點，>7cm為T3，首次作為T3指標同一肺葉內出現和原發(fā)腫瘤病灶相關的腫瘤結節(jié)(ANTs*)重新分類為T3而不是T4腫瘤相關的ANTs若出現在同側其他肺葉，則重新分類為T4而不是M1腫瘤相關的ANTs若出現在對側肺，，則仍然定

10、位M1，但重新分類為M1a若有腫瘤相關的惡性胸膜腔/心包積液或結節(jié)則重新分類為M1a而不是T4腫瘤相關的遠處轉移重新分類為M1b,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,*ANTs：Additional tumor nodules,通過病理學分期得到新截點在臨床分期中得到驗證,這些最初在淋巴結陰性病理學分期中發(fā)現的新截點得到臨床分期的驗證,,,,,,,,,,,,,Goldstraw

11、P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,淋巴結評估：沒有改變,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,ATNs,原發(fā)腫瘤肺葉出現ATNs原定為T4, IIIB期，這些淋巴結稱為衛(wèi)星病灶。第7版將上述情況定義為T3若淋巴結陰性，則為IIB期，這使更多患者可接受手術治療當ATNs為1-2個時手術是可能的，但病灶較多時不適合手術淋巴結分類為N1或N2，總分

12、期從IIIB降為IIIA，新輔助化療臨床意義不確定ATNs與原發(fā)肺癌位于不同肺葉由原來的M1降為T4淋巴結分類為N0或N1則定為IIIA期淋巴結分類為N2或N3則定為IIIB期重新分類后的IIIA患者可由MDT(多學科綜合治療團隊)討論是否可行手術,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,部分T4期患者的期別下降,可將原來T4描述中“侵犯縱膈及鄰近結構的腫瘤”中可手術切除的部分

13、類別歸為T3，事實證明他們可被安全切除，且長期預后較好T4的描述沒有改變，但根據N0或N1的不同，總分期已從IIIB降為IIIA，這可使cT4的患者可接受手術治療T4分期在很大程度上受手術中情況和病理分期的影響很多pT4的患者因臨床T分期較低接受手術，雖屬T4但可開胸切除但有個體差異，部分患者雖為可切除的T4期，但手術難度很大，應將這部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精確區(qū)分證據，還有如腫瘤相關性肺不張或阻塞性肺炎等，在T分

14、期中的歸類及依據是今后TNM版本需要考慮的,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,臟層胸膜受侵程度對分期的影響,胸腔和心包積液或結節(jié)，由原來的T4，IIIb期重新分類為M1a，IV期薈萃分析顯示，對病灶完全切除的患者而言，PLC陽性也是影響預后的一個不利的獨立因素這類患者建議新輔助化療,PL0：腫瘤位于胸膜下肺實質內或從表面進入彈性層下的胸膜結締組織；PL1：腫瘤侵犯超過彈性層；

15、PL3：腫瘤侵犯壁層胸膜的任何組成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作為T分期的描述因子，根據別的特征行T分類PL1或PL2表面臟層胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁層胸膜受侵(如T3),受侵胸膜的PL亞類,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期適用性更廣,相比于腫瘤科醫(yī)生用疾病局限或擴散來區(qū)分已有臨床分期或接受手術治療的患者，新的TNM分期更有臨床意義在臨床

16、試驗中可作為早期疾病的一個分層因素,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,主要內容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡,研究背景與目的,研究背景NCCN推薦對懷疑NSCLC的患者使用FDG-PET診斷薈萃分析顯示FDG-PET準確性高：敏感度達94%；特異性達

17、83%FDG-PET對單中心病例和地方性肺部真菌感染診斷差研究目的：評估FDG-PET對全美臨床診斷I期接受手術切除的NSCLC患者的診斷準確率檢查不同入組城市間的敏感性與特異性差異,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,ACOSOG Z4031研究,研究人群使用血清樣本蛋白組學分析以檢測NSCLC已知或疑似臨床I期NSCLC所有人均接受了手術切除2004－2006年3

18、9個城市，51個中心969例患者符合條件入組80%為癌癥 、20%為良性腫瘤,入組標準臨床上疑似Ⅰ期肺癌CT掃描距肺手術日<60天既往5年內無惡性腫瘤史數據收集人口學特征影像學結果/手術記錄/病理學報告血清/組織生存期,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究方法,前瞻性研究的二次分析人群：Z4031入選患者接受FDG-PET掃描的682例患者結果分類：

19、癌癥病理學報告PDG-PET分組：查閱放射科醫(yī)師的報告，根據描述確定病灶性質以及最大SUV值3、4級定義為FDG濃聚,FDG-PET親和力分類,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,結果分析：敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值計算對不同直徑病灶PET/CT診斷的準確性,研究結果：FDG-PET,惡性腫瘤 566(83%)準確性(TP+TN)/N(73%)敏感性：

20、82% (95%CI=79%-85%)特異性：31% (95%CI=23%-40%)陽性預測值：85%陰性預測值：26%80例假陽性掃描中，69%為肉芽腫101例假陰性掃描中，11例?10mm,假陰性患者的病理結果分析,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究結果：腫瘤大小與FDG-PET結果,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 700

21、8.,研究結論,在全美范圍內的臨床I期NSCLC患者中，FDG-PET診斷的結果并不理想，敏感度82%，特異性31%應當謹慎使用應當探索原因絕大部分假陽性結果為肉芽腫不同城市之間的檢測敏感性不同隨病灶增大FDG-PET的準確度增加，<2 cm病灶的準確性<50%優(yōu)勢：全國數據庫，在臨床實踐中有普遍意義局限：前瞻性研究的二次分析；僅獲得67%患者的SUV值；PET用于診斷與分期；沒有原始影像，依賴報告,Grog

22、an EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,基于此，我對PET診斷早期NSCLC的準確性存有質疑。我們傾向于依靠PET確定早期NSCLC術前分期。今后，我會更謹慎排除單純根據PET報告來準備接受治愈性手術者，并且對有疑問病例會要求進行更多活檢以進一步確認,評 論,OncologySTAT website,來自美國及加拿大腫瘤學臨床試驗聯盟主席Jeffrey Kirshner的點評,主要內容,肺癌CT篩查

23、真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡,研究背景,CT掃描的肺癌篩查研究中，高達50%的參與者至少有一個肺結節(jié)迄今，常規(guī)支氣管鏡在疑似CT掃描篩查檢出肺結節(jié)的工作中所扮演的角色尚不明確我們的假設是在工作過程中，支氣管鏡的診斷價值可能很低，因為疑似結節(jié)通常很小，且分布在周圍如果可去除支氣管鏡評估，則一個篩查項目的成本效益能得到

24、增強，并且能避免支氣管鏡的潛在危害本研究旨在前瞻性評估NELSON研究中支氣管鏡的診斷價值以及支氣管鏡檢查期間不同診斷技術的診斷率NELSON研究是基于通過CT掃描檢測到的結節(jié)大小和負荷倍增時間(VDT)來制訂結節(jié)管理策略，不使用細針穿刺，PET掃描或抗生素使用后的評估如果得到陽性結果，則進行疑似淋巴結討論，包括體檢、標準CT掃描對比和支氣管鏡,van't Westeinde SC, et al. Chest 2012;

25、142(2):377-384.,研究方法與患者特征,NELSON研究：15822例高危肺癌患者，隨機分為：低劑量CT掃描組(n=7915)：基線篩查(第1輪)、一年后(第2輪)、三年后(第3輪)無篩查組 (n=7907)本研究納入所有基線、第2次、第3次篩查得到陽性結果者(N=415),van't Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究結果,疑似結節(jié)平均最大直

26、徑14.6mm(5-68mm)>30mm的結節(jié)占2.8%與不通過支氣管鏡檢查發(fā)現的腫瘤相比支氣管鏡發(fā)現疑似結節(jié)為腫瘤的機會更大OR=1.07; 95%CI=1.02-1.13; P<0.0001支氣管鏡檢查期間發(fā)現的腫瘤更可能為肉眼可見OR=87.6; 95%CI=4.9-564.9; P<0.0001318例患者中，178例為腫瘤，包括167例肺癌，金標準：手術切除標本：77% (137/178)手

27、術活檢標本：18.5% (33/178)CT掃描結合新的和正在生長的PET陽性病灶,van't Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究結果與結論,支氣管鏡檢查的敏感度：13.5% (24/178)陰性預測價值：47.6% (140/294)特異性：100%陽性預測價值：100%假陰性率：48.4% (154/318)所有檢測到的腫瘤中，僅通過支氣管鏡檢出

28、的只占1%，回顧性低劑量CT掃描和CT對比掃描時看不見支氣管鏡檢查期間使用的不同診斷技術的敏感度為7.9%(刷)-45.8%(支氣管內活檢)支氣管鏡檢查期間，輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.6%，沒有出現重大并發(fā)癥,研究結論：傳統(tǒng)的白光支氣管鏡不應常規(guī)推薦用于肺癌篩查項目得到陽性結果的患者,van't Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,主要內容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？

29、新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡,研究背景,肺結節(jié)的檢測很可能增加，尤其在NLST研究公布后當需要組織確診時，推薦胸壁針吸活檢(TTNA)目前已經有許多全新的引導支氣管鏡技術可用于提高肺結節(jié)診斷時的胸壁活檢率：電磁導航支氣管鏡檢查(ENB)虛擬支氣管鏡檢查(VB) 徑向支氣管內超聲(R-EBUS)超薄支氣管鏡(U)導套(GS)

30、本薈萃分析的目的是評估使用一個或多個方法進行的引導支氣管鏡檢查的總體診斷率 (納入39項研究，3052個病灶),Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究結果,逆變量權重診斷率70.0%(67.1%-72.9%)不同研究的診斷率為46.0%-86.2%，提示診斷率變異較大 (P20mm：2項)加權診斷率629個?20mm病灶：60.9% (54.0%-67

31、.7%)767個>20mm病灶：82.5% (78.6%-86.4%)兩組診斷率的加權差異為19.6% (P<0.001),VB=虛擬支氣管鏡檢查ENB=電磁導航支氣管鏡檢查GS=導套U=超薄支氣管鏡R-EBUS=徑向支氣管內超聲,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究結果,28項研究，2156例患者報告了不良事件總體不良事件發(fā)生率1.5%(3

32、3/2156)，主要為氣胸1.5%(32/2156)14例需要放置胸腔引流管1例需要不放置胸腔引流管的吸出1例患者發(fā)生呼吸衰竭，需要插管沒有發(fā)生明顯的出血或死亡事件,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究結論,引導支氣管鏡技術好于傳統(tǒng)支氣管活檢，盡管檢測率低于TTNA，但危險度較低引導支氣管鏡可替代TTNA或作為TTNA的補充用于肺結節(jié)的組織取樣，但需要進一步

33、的研究以評估其對于周圍肺病灶的作用,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,點評：支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié),教授支氣管鏡最重要的目的是讓正在學習肺部疾病的學生了解到這種方法在什么時候會帶來最大獲益，最小風險van‘t Westeinde的研究發(fā)現驗證了美國胸部醫(yī)師學院(ACCP)基于循證醫(yī)學的指南，不推薦對于小的肺結節(jié)進行常規(guī)支氣管鏡檢查，除非CT上顯示有支氣管充氣征由于

34、常規(guī)支氣管鏡在孤立性肺結節(jié)處理中的作用令人失望，因此如果需要使用支氣管鏡，應當尋找改進的技術Wang Memoli的薈萃分析雖然有其缺陷，但優(yōu)勢在于匯總了大量的觀察數據，以更好地評估這些改進技術的真實作用，該薈萃分析納入了>3000個結節(jié)，雖然診斷率低于TTNA，但安全性更好當患者處于氣胸高風險時，改進技術(引導支氣管鏡)是檢測的優(yōu)選,Irwin RS. Chest 2012; 142(2):276-277.,總 結,低劑量螺