肝硬化業(yè)務學習

1、肝硬化業(yè)務學習,概述,肝硬化:是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用 所致的肝臟慢性、進行性、彌漫性肝病。特點（廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形 成、結締組織增生）,肝硬化發(fā)病原因,1. 病毒性肝炎2. 酒精中毒3. 工業(yè)毒物或藥物4. 膽汁淤積5. 循環(huán)障礙6. 遺傳和代謝性疾病7. 營養(yǎng)障礙8. 血吸蟲病,1.

2、 病毒性肝炎肝硬化：在我國，以病毒性肝炎引起肝硬化為主要病因。乙、丙、丁型病毒肝炎均可發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型肝炎不發(fā)展為肝硬化。2. 酒精性肝硬化：長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。,肝硬化的分類,3. 工業(yè)毒物或藥物：長期反復接觸磷、四氧化碳等化學毒物；或長期服用雙醋酚、甲基多巴等藥物，可引起中毒性肝炎，最終演變成肝硬化。4. 膽汁性肝硬化：肝內膽汁淤積或肝外膽管阻

3、塞持續(xù)存在時，可導致肝細胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。,5. 循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和下腔靜脈阻塞等，使肝臟長期淤血，肝細胞缺氧、壞死和結締增生，最后發(fā)展為肝硬化。6. 代謝性肝硬化：由遺傳性和代謝性疾病致某些物質因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形成肝硬化。,7. 營養(yǎng)不良性肝硬化：食物中長期缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝物質等，以及慢性炎癥性腸病，可引起營養(yǎng)不良和

4、吸收不良，降低肝細胞對致病因素的抵抗力，成為肝硬化的直接或間接病因。8. 血吸蟲：反復長期感染血吸蟲者，由于蟲卵沉積在匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產物的刺激引起大量結締組織增生、導致肝纖維化和和門靜脈高壓。,肝硬化的癥狀,一般癥狀：肝硬化典型患者一般狀況及營養(yǎng)均較差，消瘦，精神不振，食欲不佳，自感疲乏無力，腹脹且多以下午及晚間為甚，部分患者可有不規(guī)則發(fā)熱，進高脂食物易導致腹瀉等。更為嚴重的有吐血成休克癥狀。,,系統(tǒng)癥狀：　　(1)食欲減

5、退為最常見的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐，多由于胃腸充血，胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致，晚期腹水形成，消化道出血和肝功能衰竭將更加嚴重?！　?2)體重減輕為多見癥狀，主要因食欲減退，進食不夠，胃腸道消化及吸收障礙，體內清蛋白合成減少。 　(3)疲倦乏力也為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感覺至嚴重乏力，與肝病的活動程度一致。,肝硬化的臨床表現(xiàn),.代償期 —– 癥狀輕、缺乏特異 可有輕度乏力、腹脹、

6、肝脾輕度腫大、 輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。,–,.失代償期 –— 癥狀顯著 1,肝功能減退　 1)全身癥狀：疲倦、乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫等。　　2)消化道癥狀：食欲缺乏為最常見癥狀，納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝細胞有進行性或廣泛性壞死時可出現(xiàn)黃疸?！　?)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻出血、 鼻出血、紫癜、貧血?！　?)內分泌障礙：主要是雌激素增多，雄激素減少，是

7、由于肝功能減退時對雌激素的滅能作用減弱而致，由于雄城激素平衡失調，可能會導致，蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經失調、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。,2.門靜脈高壓（三個主要特征） 1）脾大、脾功能亢進：晚期可出現(xiàn)脾亢白細胞、紅細胞、血小板計數(shù)等全血細胞減少。 2）側支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痣靜脈擴張。 3）腹水：肝硬化最突出的表現(xiàn)(可能會導致臍疝、膈抬高會引起，呼吸困難、心悸）,引起腹水的

8、原因：1. 門靜脈高壓：由于肝實質的生理結構破壞，導致下腔靜脈和肝臟的血液回流受阻，導致肝門靜脈壓力增高，超過300mmH2O時，腹腔內臟血管靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，形成腹水。2.低白蛋白血癥：由于肝臟的病變，影響蛋白質的合成和攝取，最后導致營養(yǎng)不良，以及各種營養(yǎng)素的缺乏或者合成障礙。而當白蛋低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓升高，致血液成分外滲 。,其它因素：包括肝臟結構破壞淋巴液生成過多不能通過胸導

9、管引流，繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。以及有效循環(huán)血容量不足致交感神經活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。,肝硬化的并發(fā)癥,1.上消化道出血：由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂，引起突然大量的嘔血和血便，可導致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。2.感染：由于病人抵抗力低下、門腔靜脈側支循環(huán)開發(fā)等因素，增加細菌入侵繁殖機會常。3.肝性腦

10、病： 是晚期肝硬化的最嚴重并發(fā)癥，是常見的死亡原因。,4.原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內出現(xiàn)肝迅速增大，質硬，表面凹凸不平，持續(xù)性肝區(qū)疼痛；腹水增多且為血性，有不明原因的發(fā)熱、消瘦等。5.肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。6.電解質和酸堿平衡紊亂:常見的有低鈉血癥（與低鈉飲食、大量放腹水、利尿等有關）低鉀低氯血癥與（與嘔吐、腹瀉、利尿有關）。7.肝肺綜合癥：是指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為和呼吸困難和低氧

11、血癥。,肝硬化輔助檢查,1）血常規(guī)：會有“三系”細胞減少。2）尿也檢查：蛋白尿、血尿、和管型尿，有黃疸的尿液中可出現(xiàn)膽紅素。3）肝功檢查：代償期正?；虍惓?，失代償期多有異常。重癥病人血清膽紅素增高膽固醇酯低于正常等。4）免疫功能檢查：血清lgG顯著增高；T淋巴細胞數(shù)常低于正常。5）腹水檢查6）X線鋇劑檢查：查示食管靜脈曲張者蟲蝕樣或蚯蚓充盈缺損；胃底靜脈曲張時鋇餐呈菊花樣充盈缺損。7）內鏡檢查：可直視曲張靜脈分布和程度。,肝

12、硬化治療要點,腹水治療：①限制鈉、水的攝入②利尿劑③放腹水、輸注白蛋白④提高血漿膠體滲透壓⑤腹水濃縮回輸⑥減少腹水生成和增加其去路。手術治療：主要有各種分流、斷流術和脾切除術等，目的是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進。并發(fā)上消化道大出血的治療：絕對臥床休息取平臥位，暫禁食，密切觀察記錄生命體征及嘹亮的變化。,肝硬化護理,本病目前無特效藥，關鍵在于早期診斷，強病因和一般治療，緩解病情，延長代償期和保持勞動力。1休息護理.：.

13、臥床休息，避免勞累。以節(jié)省病人的精力和能量，降低肝的代謝率，減輕肝臟負荷，并增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復；以及增進肝循環(huán)，改善腹水和水腫。,2.飲食護理 1). 嚴格戒酒、飲食規(guī)律勿暴飲暴食、七八分飽且清淡飲食為宜，養(yǎng)成良好的飲食習慣，對肝臟的修復、對肝硬化的護理都是很有利的?！?). 注意增加食物中維生素、微量元素及礦物質的攝入，建議多吃新鮮的水果蔬菜，飲食多樣均衡化，但注意避免粗糙多纖維食物以免劃傷食道靜脈而引起出

14、血，因此對于門脈較寬的患者應注意進食軟而易消化、溫冷適宜的食物為宜。,3).注意合理的優(yōu)質蛋白應用，不僅補充機體營養(yǎng)所需而且具有保肝及修復受損肝細胞的功效，但注意由于肝硬化患者肝功能受損導致肝臟就不能很好地合成蛋白質，因此攝入蛋白質與量的把握對肝硬化的護理很重要?！?).肝硬化的護理應注意低脂飲食，因為受損的肝臟對脂質的代謝發(fā)生障礙，過多的脂肪不僅會增加肝臟的負擔而且易導致脂肪肝的發(fā)生，因此早期肝硬化患者應注意攝入脂肪的質與量。,3

15、.改善病人的營養(yǎng)狀況:貧血者輸新鮮全血或紅細胞懸液.4.藥物治療:使用保肝藥物，以維護和改善肝功能，促進肝細胞營養(yǎng)儲備。,5.腹水的護理,6.上消化道出血的護理,注：使用緩瀉劑及生理鹽水灌腸，以免胃腸道的血液被分解產出氨，導致肝性腦病,注意糾正水、電解質紊亂，及時補鉀,注：盡量避免使腹腔內壓突然升高的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。,注： 觀察胃腸減壓引流物的性狀、量與顏色，使病人頭偏向一側，防止嘔吐時窒息。若于1~2h內引出2

16、00ml以上血性液體或新鮮血，說明發(fā)生在出血。,7.心理護理 由于對疾病知識缺乏，常表現(xiàn)為焦慮；消極悲觀; 甚至絕望的心理反應，故不配合治療。鼓勵病人說出內心感受和憂慮，在精神上給于病人安慰和支持，減輕病人心理壓力。,8.術后護理,密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征的變化，觀察肝功能有無進一步損害，估計有無并發(fā)癥。飲食護理：除常規(guī)外余同術前。預防感染，維持肝功能。,脾切除術后血小板迅速升高，舒活早期慎用止血藥，并注意凝血

17、時間變化。并給予以預防性抗凝治療，以預防術后靜脈血栓形成。腹腔引流管的護理：腹腔引流管必要時應連接負壓吸引，保持其通暢，注意觀察并記錄引流液的兩和性質。每天更換導管時注意無菌操作。一般術后2~3d，引流量減少至10ml/天一下，色清淡，即可拔管。,分流術后病人的護理1）飲食：術后并發(fā)肝性腦病者予以低蛋白高熱量飲食。2）體位：取平臥位或上身太高15度呈半臥位，翻身時輕柔，至少臥床7d。術后不宜早期活動，防止吻合口血管受牽拉破裂出血

18、。術后短期內出現(xiàn)下肢水腫者，可適當太高。3）注意生活護理，保持大小便通暢。4）分流術后未經肝解毒的部分門靜脈血直接進入體循環(huán)，同時肝解毒功能下降，使血氨增高，易誘發(fā)肝性腦病。因此限制蛋白質攝入，減少血氨產生，適時導瀉減少氨的吸收。,護理注意事項,飲食護理：給予高熱量、高維生素、易消化飲食。禁酒及避免進食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟藥物。病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重。用藥護理：使用利尿劑速度