疾病編碼與出院診斷填寫

1、疾病編碼與出院診斷填寫,村夫 制作,一、ICD-10的基礎(chǔ)知識(shí),3/3/2024,（一）ICD-10的全稱是什么？ ICD-10是疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本的簡(jiǎn)稱。,3/3/2024,（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn),由三卷書組成(類目表、手冊(cè)、索引)字母數(shù)字編碼形式 (A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文

2、 ＋ 數(shù)字 ＋ 數(shù)字 ＋ 小數(shù)點(diǎn) ＋ 數(shù)字 A 0 0 . 0,3/3/2024,,第二卷 指導(dǎo)手冊(cè) （第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類的說明 2、如何使用ICD 3、疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)

3、 4、統(tǒng)計(jì)報(bào)告 5、ICD的發(fā)展史,3/3/2024,,第一卷 類目表 （第二版）主要內(nèi)容：1、三位數(shù)類目表 2、內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目 3、腫瘤的形態(tài)學(xué) 4、死亡和疾病的特殊類目表,3/3/2024,,第三卷 字母順序索引 （第二版）

4、主要內(nèi)容：1、疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引 2、損傷的外部原因索引 3、藥物和化學(xué)制劑表索引,3/3/2024,國(guó)際疾病分類結(jié)構(gòu),ICD-10,22章,261節(jié),2046類目3位數(shù),9479亞目4位數(shù),2萬余擴(kuò)展編碼6位數(shù),3/3/2024,,第一章 某些傳染病和寄生蟲病 *第二章 腫瘤 *第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及

5、免疫機(jī)制的疾患第四章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病第五章 精神和行為障礙 *第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章 眼和附器疾病第八章 耳和乳突疾病第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章 呼吸系統(tǒng)疾病,3/3/2024,,第十一章 消化系統(tǒng)疾病第十二章 皮膚和皮下組織疾病第十三章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的并發(fā)癥第十六章 起源于圍生期的某些情況第十七章 先天性畸形、變形和染色體異常

6、 *第十八章 癥狀、體征、和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者▼第十九章 損傷、中毒和外因的某些其他后果 *第二十章 疾病和死亡的外因 ●第二十一章 影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素 ▼第二十二章 用于特殊目的的編碼,3/3/2024,261節(jié)標(biāo)題,3/3/2024,2046類目標(biāo)題,3/3/2024,9479亞目標(biāo)題,3/3/2024,,特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。特殊組合

7、章有按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)，如第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期；也有按某種特定的疾病分類，如：第二章腫瘤；甚至還有按癥狀、體征來分類的，如第十八章癥狀、體征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可分類于他處者；但主要還是病因分類的章節(jié)。對(duì)于特殊組合章，有不同的分類順序，如下： 強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：如第十五章 一般優(yōu)先分類章：如第一、二、五、十六、十七、十九章 最后分類章：如第十八章、第二十一章 附加編碼章：如第二十章,3/3/2024,疾病分

8、類的使用范圍與機(jī)構(gòu) （1）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院 （2）CDC與防疫站 （3）公安局 （4）醫(yī)保部門,（三）我國(guó)開展國(guó)際疾病分類現(xiàn)狀,3/3/2024,22214擴(kuò)展編碼,3/3/2024,,隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依

9、據(jù)之一。,3/3/2024,（四）疾病分類應(yīng)用范籌,（1）住院病人病案首頁（2）臨床路徑表（3）醫(yī)院評(píng)審報(bào)表（4）醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表（5）手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表（6）腫瘤報(bào)告（7）傳染病報(bào)告（8）死因證明書（9）單病種結(jié)算,3/3/2024,（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類與代碼表,在我國(guó)衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國(guó)性深度采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際疾病分類ICD-10。,3/3/2024,,國(guó)際疾病分類是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的

10、中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對(duì)疾病的稱呼不同，地區(qū)對(duì)疾病的稱呼也有差別，名稱存在標(biāo)準(zhǔn)化問題，編碼就存在對(duì)應(yīng)問題，數(shù)據(jù)就會(huì)存在質(zhì)量問題。,3/3/2024,,1、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理 結(jié)合本地區(qū)情況各自開發(fā)研制ICD-10編碼庫，各地編碼的不統(tǒng)一影響醫(yī)療行政管理。（如：臨床路徑、醫(yī)院管理年考核、合理用藥的檢測(cè)、醫(yī)療付費(fèi)制度的改革：?jiǎn)尾》N付費(fèi)、DRG等）。,3/3/2024,,2、疾病診斷不規(guī)范

11、 （1）一病多名 假膜性腸炎 ， 偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎 壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎,3/3/2024,,（2）分類過細(xì)A31.801 猿猴分枝桿菌感染 A31.802 瘰疬分枝桿菌感染 A31.803 偶然分枝桿菌感染 A31.804 龜分枝桿菌感染 A31.805 土地分枝桿菌感染,二、ICD-10字典庫,3/3/2024,,3、自命名現(xiàn)象X

12、-現(xiàn)象Y-現(xiàn)象結(jié)腸閘門綜合征胃手術(shù)后綜合征,3/3/2024,4、區(qū)域差別,血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎,3/3/2024,,因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-CM-3字典庫是醫(yī)療改革、按病種付費(fèi)、臨床路徑實(shí)施的需要，全國(guó)統(tǒng)一勢(shì)在必行。,3/3/2024,（3）分類過粗,Q43.1先天性巨結(jié)腸

13、Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸 Q43.102先天性常見型巨結(jié)腸 Q43.103 先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸 Q43.104 先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸 Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸 Q43.106 先天性巨結(jié)腸類源病,3/3/2024,（二）具體章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例,第一章“某些傳染病和寄生蟲病”中有五處細(xì)化，擴(kuò)充到第五位細(xì)，以其中一組細(xì)化為例：,3/3/2024

14、,,第一章有結(jié)合專科醫(yī)院的特色：如病毒性肝炎的診斷名稱較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師診斷時(shí)根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）確診肝炎病例命名原則，即以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后，例如：病毒性肝炎 乙型慢性 中度。同時(shí)還兼顧非?？漆t(yī)院的診斷習(xí)慣。例如：慢性乙型病毒性肝炎,3/3/2024,,3/3/2024,,傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，但在傳染病的診斷中常常包括臨床分型，有些疾病的臨床分型與疾病

15、的預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)有著密切的關(guān)系，但I(xiàn)CD-10WHO版中沒有給予分類，臨床版中給予增加。,3/3/2024,,3/3/2024,,,例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì) 臨床版第二章“腫瘤”與WHO ICD-10的差別包括： 1、臨床版中有五處在亞目上作出細(xì)化，擴(kuò)充到第五位數(shù)細(xì)目，具體如下： （1）顱骨和面骨惡性腫瘤（C41.0） 規(guī)定細(xì)目：1：顱面骨；2：頜面骨,3/3/2024,,（2）其他特

16、指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8） 規(guī)定細(xì)目：1：乳腺繼發(fā)；2：生殖器繼發(fā)； 8：其他特指部位的繼發(fā)（3）惡性免疫增生疾病、多發(fā)骨髓瘤及白血病等 （C88～C95） 規(guī)定細(xì)目：0：未提及緩解的；1：有緩解的（4）顱骨和面骨良性腫瘤（D16.4） 規(guī)定細(xì)目：1：頭面骨良性腫瘤； 2：

17、上頜骨良性腫瘤,3/3/2024,,（5）血管瘤，任何部位（D18.0）規(guī)定細(xì)目：0：未特指部位； 1：皮膚及皮下組織； 2：顱內(nèi)組織； 3：肝膽管和胰腺組織，肝； 4：消化系統(tǒng)組織，脾； 5：耳、鼻、口和咽喉組織； 6：

18、其他部位,3/3/2024,,2、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》（ICD-O）的第三版。有少部分形態(tài)學(xué)被重新分類，動(dòng)態(tài)發(fā)生變化，為與WHO ICD-10保持一致，臨床版第二章D45～D47類目繼續(xù)使用，但所引用的形態(tài)學(xué)編碼動(dòng)態(tài)由/1更改為/3。,3/3/2024,,例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì) 臨床版第四章“內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病”中對(duì)其他葡萄糖調(diào)節(jié)和胰腺內(nèi)分泌的疾患（E15～E16）中的

19、糖耐量受損E16.8×進(jìn)行了細(xì)化，具體見下表：,3/3/2024,,3/3/2024,,例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì) 臨床版第二十一章“影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”中根據(jù)需要進(jìn)行了某些特殊設(shè)計(jì)，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情況的觀察下，擴(kuò)充細(xì)目Z03.8×7觀察并評(píng)估新生兒是否存在未確定的可疑疾病，具體見下表：,3/3/2024,,3/3/2024,,又如：在Z98.8亞目下，手術(shù)后

20、狀態(tài)按系統(tǒng)制定細(xì)目結(jié)構(gòu)化進(jìn)行擴(kuò)充，主要結(jié)構(gòu)細(xì)目如下：Z98.80 呼吸系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.81 消化系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.82 泌尿生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.83 女性生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.84 心血管循環(huán)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.85 內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.86 耳和眼特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.89 其他特指的手術(shù)后狀態(tài),三、編碼存在問題,3/3/202

21、4,（一）疾病編碼錯(cuò)誤,主要診斷選擇問題 _ 操作技術(shù)問題 _ 遺漏診斷編碼 _ 疾病知識(shí)問題 30％的編碼錯(cuò)誤率,3/3/2024,（二）編碼人員編碼水平參差不齊,原因：（1）缺少規(guī)范的ICD-10的培訓(xùn)（2）人員更換過頻（3）不完全了解國(guó)際疾病分類構(gòu)架、編碼規(guī)則的 情況下過度依賴計(jì)算機(jī)字典庫。 造成的結(jié)果

22、工作中屢屢發(fā)生編碼的混亂、錯(cuò)誤，在一定程度上羈絆著醫(yī)療改革的順利執(zhí)行。,3/3/2024,,例1臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好） 上消化道出血 K92.8 乙肝后肝硬化 K74.6 門靜脈高壓癥 K76.6 食道靜脈曲張破裂 I85實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為： K74.6+ I98.3* （肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血）,3/3/

23、2024,,例2臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好） 高血壓病 III期 I10 高血壓性心臟病 I11.9 心功能不全，III級(jí) I50.9 高血壓性腎病 I12.9 腎功能衰竭 N18.9 實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為： I13.2 （高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭）,四、疾病分類與代碼表

24、與臨床診斷的區(qū)別,3/3/2024,（一）醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：,（1） 部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核 左肺上葉小細(xì)胞癌（2） 固有的傳統(tǒng)寫法： 急性闌尾炎 闌尾穿孔

25、 彌漫性腹膜炎

26、（3）合并情況一般分別列出： 膽結(jié)石 膽囊炎,3/3/2024,（二）分類名稱的特點(diǎn),（1）聚類 腰椎結(jié)核（2） 合并一些緊密相關(guān)情況 急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎 膽囊炎伴膽結(jié)石

27、 流感伴肺炎（3） 腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué) 肺上葉惡性腫瘤 小細(xì)胞癌,3/3/2024,（三）如何實(shí)施疾病分類與代碼,3/3/2024,,1、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在這個(gè)基礎(chǔ)上修改診斷名稱；2、把醫(yī)師的診斷接收過來，分類人員做編碼對(duì)照；3、分類與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代,五、出院診斷 與手術(shù)及操作的填寫,3/3/2024,（一） I

28、CD-10編碼原則 主要診斷只選一個(gè)并且準(zhǔn)確編碼，診斷書寫和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則，其它診斷完整填寫并完整編碼。 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。,3/3/2024,（二）主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求 疾病診斷的構(gòu)成 ：病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成份。

29、 多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分， 醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，否則會(huì)直接影響編碼的結(jié)果。,3/3/2024,1、 出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時(shí)要分主要診斷和其它診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。,3/3/2024,2、主要診斷選擇原則（1）主要診斷定義：

30、經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。,3/3/2024,（2）主要診斷一般應(yīng)該是： 1）對(duì)患者健康危害最大 2）消耗醫(yī)療資源最多 3）影響住院時(shí)間最長(zhǎng),3/3/2024,（3）該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 （4）一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 （5）

31、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。,3/3/2024,（6）擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。 （7）根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。 （8）當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。,3/3/2024,（9）

32、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與有一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。 （10）極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。,3/3/2024,（11）當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，

33、優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷；對(duì)比的診斷作為其它診斷編碼。 （12）當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編 在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定并發(fā)癥。,3/3/2024,T81.203腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作 T81.204操作中輸尿管損傷 T81.205操作中腸損傷 T81.206操作中腹壁血管破裂T81.207操作

34、中膽管損傷T81.208操作中膀胱撕裂T81.209操作中肌腱斷裂T81.210操作中血管損傷T81.211操作中神經(jīng)損傷T81.212操作中器官損傷,3/3/2024,（13）如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。,3/3/2024,（14）從留觀室入院： 1）留觀后入院：

35、 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。 2）從術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。,3/3/2024,（15）當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院作為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。

36、 2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。 3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。,3/3/2024,（16）多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 （17）多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 （18）中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。 （19）

37、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,3/3/2024,判斷是否歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)： 1）凡孕產(chǎn)婦到產(chǎn)科醫(yī)療的疾病 2）主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)師參與對(duì)于微 小的伴隨疾病，如皮炎、手指切傷等，可歸類于相應(yīng)的身體系統(tǒng)或損傷章節(jié)。,3/3/2024,（20）腫瘤： 1）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或

38、化療即為主要診斷。 3）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。,3/3/2024,4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 5) 當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的診斷腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。

39、 6) 當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其它診斷首選。,3/3/2024,（三）其它診斷及病案首頁填寫要求,1、其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾

40、病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。,3/3/2024,2、其它診斷填寫原則 （1）填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 （2）在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。 （3）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目?jī)?nèi)。,3/3/2024,（4）如果既往史或家族史對(duì)本次

41、治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其它診斷。 （5）除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其它診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對(duì)該臨床所見異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。 （6）如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。,

42、3/3/2024,（四）主要手術(shù)及操作選擇原則 廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷名稱的分類。,,,3/3/2024,手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系：,手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成成份都有可能影響到編碼。因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。 構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下： 部位

43、+ 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì),3/3/2024,解剖部位對(duì)編碼的影響 ：作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會(huì)被籠統(tǒng)地分類。不指出部位的情況鮮有發(fā)生。 手術(shù)術(shù)式對(duì)編碼的影響：手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)名 稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根 本無法分類。,3/3/2024,1、主要手術(shù)及操作：一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。

44、 在ICD-10臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,3/3/2024,3、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求（1）填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)。（2）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則:在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)?首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及

45、操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,3/3/2024,2、主要手術(shù)和操作的選擇原則：（1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。（2）一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,3/3/2024,病案數(shù)據(jù)質(zhì)量存在以下問題： 1、病案首頁的書寫存在較大問題，部分臨床醫(yī)師對(duì)于主要診斷的選擇仍然沿用以往的書寫習(xí)慣，造成主要診斷選擇不準(zhǔn)確，同時(shí)存在

46、漏填其他診斷或手術(shù)操作項(xiàng)目的現(xiàn)象，不同程度的影響到DRGS分組。,,3/3/2024,（3）對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），然后依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。之后，依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫，之后，依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。,3/

47、3/2024,,2、在病案首頁的錄入（或編碼）過程中，錄入（或編碼）人員將疾病和手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤或沒有使用衛(wèi)生部統(tǒng)一下發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)字典庫。 3、統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)上報(bào)接口新舊病案首頁內(nèi)容不對(duì)稱，新住院病案首頁，老首頁接口標(biāo)準(zhǔn)。,3/3/2024,,病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是客觀、有效評(píng)價(jià)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效的關(guān)鍵點(diǎn)。如果在不真實(shí)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)價(jià)，不僅沒有任何意義，還會(huì)給決策者帶來誤導(dǎo)，產(chǎn)生不良影響。在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，信息上報(bào)工作不是一個(gè)部門