放療科cm癌癥疼痛的評(píng)估及控制

1、癌癥疼痛評(píng)估及控制,放療科 陳敏,（一）癌癥疼痛的概述（二）癌癥疼痛原因（三）癌癥疼痛的分級(jí)、評(píng)估（四）癌癥疼痛的治療（五）三階梯推廣工作中的誤區(qū),癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量，癌痛治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分在全世界，癌癥疼痛也是一個(gè)普遍性問題，有效的止痛治療是WHO癌癥綜合治療規(guī)劃中的四個(gè)重點(diǎn)（預(yù)防，早期診斷，根治治療，姑息治療）之一癌痛治療的成功，將在很大程度上提高癌癥患者的

2、生活質(zhì)量,疼痛定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號(hào),疼痛分類 按神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制： 軀體性、內(nèi)臟性、神經(jīng)病理性按發(fā)作時(shí)間：急性和慢性按強(qiáng)度：輕、中、重藥理學(xué)角度：阿片不反應(yīng)性疼痛 阿片部分反應(yīng)性疼痛 阿片反應(yīng)性疼痛,癌痛的原因,由癌癥直接引起與癌癥相關(guān)的疼痛由癌癥治療引起的疼痛

3、與癌癥無關(guān)的疼痛二種以上原因引起的疼痛,（1）由癌癥直接引起,約占78.6%，包括原發(fā)腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤所致1. 腫瘤直接或間接壓迫或侵及神經(jīng)組織、淋巴管或血管 有關(guān)組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周圍有關(guān)組織器官產(chǎn)生疼痛。2. 腫瘤占位壓迫 回流障礙造成瘀血、肢體腫脹、肝臟膽汁瘀積，顱內(nèi)高壓以及腔道性器官梗阻，積水積液等也產(chǎn)生疼痛。3. 腫瘤本身壞死、破潰、繼發(fā)感染或腫瘤增大刺 激包膜，骨轉(zhuǎn)移造成的

4、骨皮質(zhì)破壞，病理性骨折等都可產(chǎn)生疼痛。,,,（2）與癌癥相關(guān)的疼痛,占6.0%癌癥引起的帶狀皰疹后的疼痛癌癥非特異表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛癌癥心理傷害引起的疼痛閾值降低和大腦對(duì)疼痛刺激的敏感性增強(qiáng)從而對(duì)疼痛易感或使輕度疼痛加重等,(3) 由癌癥治療引起,約占8.2%手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥引起疼痛化療藥物注射引起的靜脈炎，藥物外滲引起的皮膚，皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死，胸、腹腔化療產(chǎn)生的包裹粘連，增厚或牽拉引起的疼痛放療導(dǎo)致的粘膜損

5、傷和軟組織增厚、纖維化及疤痕形成等也可引起疼痛。應(yīng)注意治療引起的疼痛常是治療帶來的副作用，并不是都能避免的。,（4）與癌癥無關(guān)的疼痛,占7.2%主要與癌癥患者伴發(fā)病有關(guān)，如患有痛風(fēng)，椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕痛、骨質(zhì)疏松癥等所引起。,（5）二種以上原因引起的疼痛,占6.7%。要注意癌痛患者多種原因致痛和多部位的疼痛。對(duì)于(1)(2)兩種原因致痛，治療原則應(yīng)是抗腫瘤治療加止痛；對(duì)于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相關(guān)的治療，

6、如及時(shí)處理并發(fā)癥，治療伴發(fā)疾病等。,癌性疼痛是一個(gè)連續(xù)的疼痛綜合征，它 隨著疾病的進(jìn)展而發(fā)生變化，并逐漸趨向 于慢性化。 癌性疼痛的穩(wěn)定性很差，因此在疼痛的臨床處理上需要經(jīng)?？紤]調(diào)整治療，并對(duì)疼痛及其控制進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估。,癌痛的評(píng)估,一、評(píng) 估 原 則 相 信 病 人 的 主 訴 全 面 評(píng) 估 疼 痛 動(dòng) 態(tài) 評(píng) 估 疼 痛（以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)）,二

7、、評(píng) 估 內(nèi) 容 及 方 法,（一）疼痛評(píng)估 1、 疼痛部位及范 圍 2、 疼痛性質(zhì) 3 、疼痛程 度：0-10 數(shù)字分級(jí)法（NRS） 疼痛程度分級(jí)法（VRS）

8、 視覺模擬法 （VAS） 4、疼痛發(fā)作相關(guān)因素 5、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響 6、疼痛治療史,（二）腫瘤病史 （三）既往史及個(gè)人史（四）體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,疼痛程度的評(píng)估 (癌痛的分級(jí))口頭敘述法數(shù)字評(píng)估法,,口述法（VR

9、S）：根據(jù)主訴分四級(jí)0級(jí)：無痛1級(jí) (輕度)：疼痛可以忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2級(jí) (中度)：疼痛不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干憂；3級(jí) (重度)：疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。,數(shù)字分級(jí)法(NRS):國際上推行的分級(jí)法,即將疼痛分為0～10，用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為極度痛，讓病人圈出一個(gè)最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。并將記分大致分為三級(jí)：1—

10、3 輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。 無痛 極度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,疼痛緩解的評(píng)定：分為四級(jí),完全緩解(CR)：治療后完全無痛部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕

11、，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無減輕。,疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn),10分制視覺類似量表的得分低于3分24小時(shí)內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次24小時(shí)之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次,疼痛評(píng)估和恰當(dāng)控制的障礙,（一）病人相關(guān)的因素 不愿意訴說疼痛 不愿意接受所推薦的治療 懼怕耐受性和成癮性 擔(dān)心不良反應(yīng) 認(rèn)為疼痛是疾病不可避免的結(jié)果，應(yīng)該接 受和忍耐 擔(dān)憂疾病進(jìn)展 恐懼注射War

12、d等的研究，37 - 85% 病人有各種擔(dān)心,（二）醫(yī)生相關(guān)的因素醫(yī)生不能很好地評(píng)價(jià)和分析疼痛的嚴(yán)重性病人和醫(yī)生對(duì)疼痛評(píng)價(jià)的差異不當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)評(píng)估導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)奶弁粗委熢u(píng)估和治療的知識(shí)缺乏臨床技能的評(píng)估與正確的決策相關(guān)性很低,癌 痛 治 療,方 法：藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法共 識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目 標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)

13、 提高生活質(zhì)量,一、癌 痛 治 療 方 法 （一) 病因治療 （二）鎮(zhèn)痛藥物治療 （三）非藥物治療 （四）神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療,（一）病因治療 1、抗癌治療 手術(shù)治療 放射治療 化療 生物治療 2、針對(duì)其他病因治療 合并癥和

14、并發(fā)癥治療,（二）鎮(zhèn)痛治療藥物 癌痛治療主要方法（詳見下述）（三）非藥物治療 1、心理治療 2、物理治療（四）神經(jīng)阻滯療法,二、藥物鎮(zhèn)痛治療 （一）藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則 1、首選無創(chuàng)途徑給藥 2、按階梯用藥 3、按時(shí)用藥 4、個(gè)體化給藥

15、 5、注意具體細(xì)節(jié),1、首選無創(chuàng)途徑給藥 ----- 口服、經(jīng)皮、 經(jīng)直腸 口服：無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì) 其他無創(chuàng)性途給藥：直腸栓劑、透皮貼劑,2、按階梯用藥 指止痛藥物選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)的順序逐級(jí)提高 輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表） ± 輔助

16、藥物 中度疼痛：弱阿片類藥物（以可待因?yàn)榇恚?±NSAID ±輔助藥物 重度疼痛 ：強(qiáng)阿片類藥（以嗎啡為代表） ±NSAID ±輔助

17、藥物,疼 痛 緩 解 3 強(qiáng) 阿 片+非 阿 片 藥 +輔 助 藥

18、 疼 痛 持 續(xù) 或 加 重 2 弱 阿 片藥 + 非 阿 片 藥 + 輔 助 藥 疼 痛 持 續(xù) 或 加

19、重 1 非 阿 片 藥 + 輔 助 藥 疼 痛 發(fā) 生,,,,三階梯方案,注意：輔助用藥是針對(duì)有特殊適應(yīng)證的患者，如

20、特殊性神經(jīng)痛或有心理情緒障礙，精神癥狀者均可加用。 反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配，特別要注意一.二階梯藥物的封頂效應(yīng)。強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限，藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一種同類藥物。,3.按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，而不是按需給藥(病人疼痛時(shí)才給藥)，以保證疼痛緩解連續(xù)性。,4.個(gè)體化給藥根據(jù)患者疼痛原因、強(qiáng)度、性質(zhì)、對(duì)藥物的耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物，確定劑量。止痛劑量應(yīng)根據(jù)病人需要由小到大逐步增加直至病人

21、疼痛感覺被解除為止，而不應(yīng)對(duì)藥量限制過嚴(yán)，導(dǎo)致用量不足。 應(yīng)注重具體病人實(shí)際療效。,5.注意具體細(xì)節(jié) 監(jiān)測用藥劑量及不良反應(yīng) 觀察評(píng)定藥物療效 減少藥物的不良反應(yīng) 提高鎮(zhèn)痛治療效果,（二）藥物選擇及用藥方法 第一步：選鎮(zhèn)痛藥物　　?。∟SAID、阿片類或復(fù)方制劑） 第二步: 選輔助藥物,1、非甾體類抗炎藥 NSAID癌痛治療基礎(chǔ)藥物

22、解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用， 無耐藥性及依賴性。 有劑量極限性 如近限制量療效不佳時(shí)，　　　　　　　　 改用或合用阿片類藥。,2、阿片類鎮(zhèn)痛藥 癌痛治療基礎(chǔ)藥物 供選擇種類多、劑型多 無劑量極限性（無天花板效應(yīng)） 劑量滴定個(gè)體差異明顯 首選無創(chuàng)途徑給藥,1）初始劑量滴定 即釋嗎啡滴定方案

23、控釋嗎啡滴定方案,即釋嗎啡滴定方案： 第一天：固定量=嗎啡5－10mg q4h 解救量=嗎啡2.5－5mg q2－4h 第二天：總固定量=前日固定量+前日總 解救量（總固定量分6次口服，即q4h） 解救量=當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至≤2，改用等效量控釋嗎啡,控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量=嗎啡控釋片10－30mg q12h 解救量=

24、嗎啡即釋片2.5－5mg q2－4h第二天：總固定量=前日固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h） 解救量=當(dāng)日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整劑量至≤2。,2)阿片類藥物換算表藥　物 非 胃 腸 給 藥 　 口 服 　 等 效 劑 量嗎啡 10 mg 30 mg 非胃腸道：口服=1：3 可待因

25、 130 mg 200 mg 非胃腸道：口服=1：1.2羥考酮 10 mg 嗎啡（口服）：羥考酮=1：0.5芬太尼 芬太尼透皮貼劑ug/h ,q72h透皮貼劑 25ug/h 劑量=1/2×口服嗎啡 mg/d劑量

26、 嗎啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5,,,,3）阿片類藥物個(gè)體劑量滴定 疼痛程度 考慮劑量增加 7—10 50—100% 4—6 25

27、—50% 2—3 25% <4及不良反應(yīng)重 25%或再評(píng)估 爭取5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到理想鎮(zhèn)痛劑量,4）阿片類藥維持量用藥原則： 達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥 例： 控釋嗎啡片 q 8—12 h 控釋羥考酮 q 8—12 h

28、 備用阿片即釋片，必要時(shí)給藥 突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量 為24小時(shí)量的10—20%,強(qiáng)阿片類藥-嗎啡,嗎啡：作用中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳止瀉，起始劑量：10mg q4h (短效）或 30mg q12h(緩釋片），疼痛爆發(fā)時(shí)10mg im prn(短效）。初次用藥后24小時(shí)評(píng)估計(jì)算總量，為次日按時(shí)給藥量, 無劑量上限，如果疼痛控制不好，以30％～50％增加劑量，副作用可能出現(xiàn)，這時(shí)主要

29、向患者家屬說明治療意圖,口服嗎啡使用舉例,患者胃癌，上腹疼痛，院外服用曲馬多600mg/天，疼痛控制不好換算嗎啡劑量： 曲馬多與嗎啡效價(jià)比1：5，該患者外院相當(dāng)于口服嗎啡600×1/5＝120mg/天換算頓服劑量 頓服劑量×24小時(shí)服藥次數(shù)＝24小時(shí)總劑量即入院起始劑量 嗎啡 20mg q4h（短效） 或60mg q12h（緩釋）疼痛爆發(fā) 10mg im prn(短效）,口服嗎啡使用舉例,疼痛控制不滿

30、意 嗎啡劑量按前日24小時(shí)劑量增加30％～50％ 即首日起始劑量：20mg q4h (短效）或 60mg q12h(緩釋片），次日30mg q4h (短效）或 80mg～90mg q12h(緩釋片）有時(shí)比需要的多一點(diǎn)沒問題 主要是和患者家屬交流好,5）阿片類藥物不良反應(yīng) 預(yù)防惡心嘔吐于阿片用藥第1天同時(shí)開始 阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘 個(gè)體化滴定劑量避免過度鎮(zhèn)靜

31、備用呼吸抑制解救用藥：納絡(luò)酮 重要器官功能不全慎用 不推薦用派替啶或阿片受體拮抗/激動(dòng)劑,6）阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng) 中重度疼痛及時(shí)用阿片類藥物，足量個(gè)體化滴定，重視阿片類藥不良反應(yīng)防治。 滴定增加單次量，勿隨意縮短緩釋劑給藥 時(shí)間。 控釋片不可碾碎服用。 動(dòng)態(tài)評(píng)估及記錄癌痛病情及用藥情況。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。 正確

32、理解： 無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完 全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選 擇理想的藥物并正確地使用， 80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以， 疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。,誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。 正確的理解： 疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病 人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從 一階梯開始用藥，讓患者忍受疼

33、痛的折磨。所以， 對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。 正確的理解： 目前評(píng)估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是 視覺模擬評(píng)估法（ VAS）和數(shù)字評(píng)估（NRS）。無論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因 為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生 一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受， 并且給予相應(yīng)的處理。

34、,誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。 正確理解： 隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高， WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、 粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選 “無創(chuàng)” 的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。,誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。 正確理解： 規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼

35、痛，還包括將藥 物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量， 讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、 無痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng) 估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理 藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全 “人” 關(guān)愛。,誤區(qū)六：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。 正確理解： 阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出 現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛 到達(dá)一定強(qiáng)

36、度，越早使用，阿片類藥物的劑量就 越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長；相反，如果將阿 片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐 藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大，使藥物 療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。,,誤區(qū)七：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽，不符合醫(yī)德。 正確理解： 為民除痛乃高尚事業(yè)，適時(shí)解除病人的疼痛會(huì)使 因疼痛帶來的全身痛苦解除，全局皆活。通過規(guī) 范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)?shù)闹委煟?并延長壽命，