改墜落傷疑難病例

1、高處墜落傷疑難病例討論,兒二科童阿英,病歷特點,患者夏賢曄，男，3歲，以“高處墜落后意識不清、呼吸困難2小時余”為主訴入院主訴:高處墜落后意識不清、呼吸困難2小時余于2014年9月22號入院。,于入院前2小時余玩耍時從五樓墜落，由120轉(zhuǎn)運入我院急診，即予氣管插管，持續(xù)吸氧（氧濃度40%），20%甘露醇50ml降顱壓，巴曲亭止血，生理鹽水250ml補液對癥處理，行急診顱腦、腹部、胸部CT發(fā)現(xiàn)：顱腦挫傷并顱骨骨折、雙肺挫裂傷、腎上腺血腫

2、？乳突骨折并乳突積液（積血？,現(xiàn)病史,查體,體溫: 36℃  脈搏: 150次/分  呼吸: 42次/分。BP:127/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，深昏迷，Glasgow昏迷評分4分。全身皮膚略蒼白，腹壁及四肢皮膚可及多處挫裂傷，皮膚濕潤，彈性尚可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右額顳可及一大血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射稍遲鈍。右耳溢血。口唇略蒼白

3、，咽無充血。頸軟、無抵抗，吸氣三凹征陽性。呼吸急促，雙肺呼吸音粗,可聞及濕羅音。心率150次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音4次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門、外生殖器無異常。脊柱無側(cè)彎、畸形。四肢末端稍涼，CRT 2秒。皮膚無青紫、花斑。肌張力正常，病理征陰性。,輔助檢查,9.22急診顱腦CT示1.右額顳挫裂傷并額顳頂葉腦水腫可能，建議密切隨訪或進一步檢查。2

4、.右額顳頂骨粉碎性骨折，累及眶上緣 3.右乳突骨折并乳突積液（血）？全腹部CT：右腎上腺區(qū)高密度影，血腫可能，建議B超 2.直腸左側(cè)囊性灶，請結(jié)合臨床，胸部CT示：雙肺挫裂傷。血常規(guī)：WBC 20.32×109/L，N 11％，L 84%, HGB 106g/L，PLT 254×109/L。出凝血四項：PT 15.8s，PT-I

5、NR 1.29，APTT 54.8s，TT 17.4s，F(xiàn)IB 1.94g/L。血型B型，Rh(D)陽性,初步診斷,1.高處墜落傷 2.肺挫裂傷并呼吸衰竭 3.顱腦挫傷并顱骨骨折 4.腎上腺血腫？ 5.右乳突骨折并乳突積液（積血？）6.皮膚挫傷,治療經(jīng)過,9.22號入科后予氣管導管續(xù)接呼吸機輔助通氣（SIMV+PS模式：PIP 36cmH

6、2O，PEEP 6cmH2O，Ti 0.75s,F 30次/分，F(xiàn)IO2 35%），維生素K1及止血敏止血，予輸注懸浮紅細胞1單位改善貧血，予輸注新鮮冰凍血漿200ml改善凝血，小劑量甘露醇脫水降顱壓，力月西鎮(zhèn)靜、芬太尼鎮(zhèn)痛，能量合劑及谷胱甘肽、磷酸肌酸保肝營養(yǎng)心肌、頭孢哌酮舒巴坦鈉防治感染及補液等治療并行深靜脈置管及動脈血壓監(jiān)測。,治療經(jīng)過,23號急診肝腎功: ALT 187↑

7、60;U/L,AST 329↑ U/L,LDH 2884↑ U/L，提示肝功損傷 急診血常 WBC 16.58↑ 10^9/L，NE% 72.20↑ %，LY% 19.40↓ %，HGB 78.00↓ g/L，PLT 202.00 10^9/L(2014-09-23 )急診

8、凝血四項: PT 18.8↑ s,INR值 1.62↑ ,APTT 41.2 s,TT 17.1 s,FIB 1.39↓ g/L,D-D >20↑ ug/mL,FDP >125↑ ug/mL,治療經(jīng)過,24號PCT高，繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療；肺挫裂傷，呼吸衰竭，繼續(xù)呼

9、吸機支持，予小劑量甘露醇2.5ml/q8h及甘油果糖2.5ml Q8h間隔使用脫水降顱壓治療；限制液量，繼續(xù)予磷酸肌酸保護心肌治療；創(chuàng)傷后胃腸出血、肝損傷，繼續(xù)予禁食，洛賽克保護胃腸粘膜、能量合劑及谷胱甘肽保肝治療；患兒創(chuàng)傷后失血性貧血，再次輸血支持治療。,治療經(jīng)過,25號Glasgow昏迷評分4分。監(jiān)測血常規(guī)、胸片、胸水、凝血功能、腹彩超、淀粉酶及脂肪酶。予3%濃鈉脫水降顱壓治療，甘露醇減量后漸停用；甘油果糖繼續(xù)維持?；純阂?/p>

10、間心率較低，60-70次/分，予阿托品0.15mg靜推后心率升至100次/分，維持1小時左右再次降至65次/分，0.15mg靜推，并予多巴酚丁胺10ug/kg.min維持，心率升至99次。,治療經(jīng)過,26號，白天口服糖水，晚上血脂肪酶1578↑ U/L。進行性升高，提示胰腺損傷，予生長抑素減少胰腺分泌，減輕損傷治療。心率60-70次/分，較低，予654-2 1ug/kg.min提升心率治療。其余治療不變。,治療經(jīng)過,

11、9.27號頭顱CT：與20140922CT比較 1、右額顳挫裂傷并額顳頂葉腦水腫，較前略好轉(zhuǎn)，建議密切隨訪 2、右額顳頂骨粉碎性骨折，累及眶上緣，同前相仿 3、右乳突骨折同前，乳突積液（血）較前增多，（9-27）胸部CT：與20140922CT比較：雙肺挫裂傷伴雙下肺墜積炎癥較前進展，雙側(cè)胸腔新見少量積液，。（9-27）腹部CT：與20140922CT比較 1、脾臟破裂可能大，請結(jié)合超聲 

12、;2、右腎上腺區(qū)血腫較前增大；腹盆腔積液較前增多 3、雙腎形態(tài)略增大、密度減低。,治療經(jīng)過,9.27甘油果糖增加為Q4h，3%氯化鈉同前；患兒脂肪酶較高，提示胰腺損傷，生長抑素繼續(xù)應用；心率低，654-2繼續(xù)應用；予靜脈營養(yǎng)支持治療，力月西減量。余治療不變。,治療經(jīng)過,9.28呼吸機模式改為CPAP，余治療同前。,護理診斷,1、氣體交換受損：與肺損傷、呼吸形態(tài)改變有關。2、疼痛：與創(chuàng)傷有關。3、軀體移動障礙：與頭顱損傷等有

13、關4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—攝入營養(yǎng)障礙有關。5、深靜脈血栓的危險：與長期臥床、缺乏功能鍛煉有關。,護理措施,1、體位護理：保持舒適的體位，床頭抬高30度。2、保持呼吸道通暢：定時濕化吸痰3、各導管的護理：做好尿道口及口腔護理。固定好氣管導管。,護理措施,4、觀察要點：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志、胃內(nèi)容物、尿量及藥物的不良反應。5、患兒入科時壓瘡評分為18分，中度危險。6、保持床單的清潔，平整、干燥7、持續(xù)使用氣墊床