抗生素應(yīng)用原則(講課)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用 基本原則,伊犁州康復(fù)醫(yī)院,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐

2、藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門(mén)急診的病人

3、順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì),不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,細(xì)菌學(xué)治愈: 97%

4、 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,,細(xì)菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床

5、并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的

6、結(jié)果,對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護(hù)病人利益、醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛，必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。 例如:核糖霉素，在我院，個(gè)別醫(yī)師在應(yīng)用中存在核糖霉素口

7、服的給藥方式，說(shuō)明書(shū)當(dāng)中唯一給藥途徑為肌注！！ 還有醫(yī)師認(rèn)為硫酸慶大霉素是中成藥！！,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū),抗生素濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素 飼料中加用抗生素很常見(jiàn) 醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn) 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,

8、臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況,預(yù)防用藥偏多　 抗生素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)高　 頻繁更換抗生素，不斷升級(jí),細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用后果,細(xì)菌耐藥--全球性難題,1920～1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌1960～1970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末～今 G+

9、 G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）,抗生素應(yīng)用應(yīng)了解細(xì)菌耐藥率,（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥

10、。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4. 避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5. 選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,第

11、一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理 。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。品種選擇。給藥劑量給藥途徑給藥次

12、數(shù)療程聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則,（一）品種選擇： 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物（二）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,抗菌藥

13、物治療性應(yīng)用的基本原則,（三）給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物宜盡量避免局部應(yīng)用。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅

14、霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（六）抗菌

15、藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)

16、合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

17、 （二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,第二部分　抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理二、病原微生物檢測(cè)三、管理與督查,抗菌藥物分級(jí)管理,1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨

18、意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,抗生素分級(jí)管理辦法,臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感

19、染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。,抗生素分級(jí)管理辦法,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

20、,抗生素分級(jí)管理辦法,緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,病原微生物檢測(cè),各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。,病原微生物檢測(cè),三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏

21、試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查?！　?二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展臨床病原檢測(cè)工作。,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素碳青霉烯類抗生素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

22、氨基糖苷類抗生素四環(huán)素類抗生素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素林可霉素和克林霉素喹諾酮類抗菌藥,利福霉素類抗生素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺類藥呋喃類抗菌藥抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥抗麻風(fēng)分枝桿菌藥抗真菌藥,,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、

23、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),部分抗生素應(yīng)

24、用舉例,患者分層與治療門(mén)急診的理想抗菌藥物門(mén)急診常見(jiàn)感染的診治誤區(qū),經(jīng)驗(yàn)治療,在患者分層基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選 用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；糾正經(jīng)驗(yàn)治療是臨床水平高的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；門(mén)、急診常常選擇經(jīng)驗(yàn)治療：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥敏可推測(cè)時(shí)的選擇；經(jīng)濟(jì)考慮；,41,目標(biāo)（病原）治療,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選：更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)

25、；更少或更窄譜藥物；更合理劑量和療程；更安全、有效和經(jīng)濟(jì)；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染（心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）應(yīng)力爭(zhēng)病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；,42,疾病分層,根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對(duì)患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度，用藥史等）；分層推斷可能的病原體與耐藥性；通過(guò)分層控制風(fēng)險(xiǎn)，決定醫(yī)療資源的動(dòng)員程度：檢查項(xiàng)目多寡；抗感染方案抗菌譜；治療場(chǎng)所（門(mén)診、住院與ICU）；門(mén)、急診可供決策時(shí)間短，可

26、動(dòng)用資源少，醫(yī)生常為單兵作戰(zhàn)，合理分層在尤其重要；,不同類別尿路感染,病原體不同；藥物選擇不同；給藥途徑不同；療程不同；急性單純性膀胱炎：3-5天，如為孕婦或病程長(zhǎng)等情況7天；急性單純性腎盂腎炎，7-14天；反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染，10-14天，繼以預(yù)防性應(yīng)用？,社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌,兩者的病原構(gòu)成迥異：社區(qū)獲得性肺炎病原體： 肺炎鏈球菌（30%～50%）；

27、 流感嗜血桿菌； 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌； 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見(jiàn)；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體： 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌； 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽等糖不發(fā)酵G-菌； 金葡菌（MRSA為主）； 兩者相同病原菌（如

28、肺克、金葡）的耐藥程度迥異；,45,社區(qū)獲得性肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體,,IDSA/ATS社區(qū)獲得性肺炎指南分層,門(mén)診患者：既往健康，且3個(gè)月內(nèi)無(wú)使用抗菌藥物史；存在基礎(chǔ)疾病，或3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物使用史；大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)；住院患者；ICU患者：一般情況；懷疑銅綠假單胞菌感染；懷疑CA-MRSA感染；,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.,我國(guó)CAP診斷和治療指南

29、推薦建議,提要,經(jīng)驗(yàn)治療 、病原治療與患者分層門(mén)急診的理想抗菌藥物門(mén)急診常見(jiàn)感染的診治誤區(qū),門(mén)急診的理想抗菌藥物,有效：覆蓋社區(qū)感染常見(jiàn)病原體；感染部位組織濃度高；安全（患者、醫(yī)生均流動(dòng)性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察）：不良反應(yīng)少；適用人群廣；抗菌藥物選擇壓力??；經(jīng)濟(jì)：日治療費(fèi)用低；方便：給藥途徑方便；給藥次數(shù)少；口服生物利用度高，可序貫治療；,CID 2004; 38:1651,50,青霉素類,類別：天然（青霉素

30、G），耐酶（苯唑西林），廣譜（阿莫西林、氨芐西林），抗假單胞菌（哌拉西林）；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度；安全，但過(guò)敏反應(yīng)易見(jiàn)；給藥不便：青霉素皮試：無(wú)論靜脈、口服；半衰期短，需多次給藥；,頭孢菌素類,多個(gè)類別：第一、二、三、四代；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度。口服頭孢菌素尤其三代給藥劑量常不足；不良反應(yīng)少；多數(shù)

31、半衰期短，需多次給藥；頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，在門(mén)急診具有獨(dú)特價(jià)值！,第三代頭孢不同品種的差異,常用口服頭孢菌素的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),法羅培南口服吸收也很少，用于呼吸道耐藥菌感染等同安慰劑,頭霉素類,抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌；對(duì)ESBLs穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實(shí)；部分產(chǎn)品影響凝血功能，戒酒硫樣反應(yīng)；半衰期短，需多次給藥；適用于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染；近年濫用多（社區(qū)肺炎、尿感等無(wú)需覆蓋厭氧菌的感

32、染）；,酶抑制劑復(fù)方,抗菌譜覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性菌和厭氧菌，對(duì)不典型病原體無(wú)效；社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌（包括銅綠假單胞菌）感染；半衰期短，需多次給藥；除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試；我國(guó)有大量基礎(chǔ)、臨床研究不足的“新酶抑制劑復(fù)方”；,氟喹諾酮類,抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體（炭疽、鼠疫等）；生物利用度、組織濃度高

33、；左氧、莫西沙星可一天一次給藥、序貫給藥；不良反應(yīng)：CNS，心臟，肌腱，胃腸道；兒童、孕婦避免使用；非主流品種：培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,氟喹諾酮類不同品種的差異,,*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染,新大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素；對(duì)不典型病原體、流感嗜血桿菌有效，肺炎鏈球菌耐藥率高；阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)合是治療CAP經(jīng)典方

34、案；生物利用度高；組織濃度高；阿奇霉素可一天一次給藥、靜脈-口服序貫給藥；不良反應(yīng)少；,提要,經(jīng)驗(yàn)治療 、病原治療與患者分層門(mén)急診的理想抗菌藥物門(mén)急診常見(jiàn)感染的診治誤區(qū),錯(cuò)誤觀念和做法,不加區(qū)分的“重錘療法”；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療都應(yīng)該從窄譜、廉價(jià)藥物開(kāi)始； 經(jīng)驗(yàn)治療精髓是評(píng)估病情后恰當(dāng)火力；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療不能使用特殊級(jí)藥物；抗菌藥物分級(jí)旨在通過(guò)權(quán)限限制（誰(shuí)有權(quán)處方）減少濫用；有別于臨床“首選、備選”或“一、二、三線”概念（

35、優(yōu)先選擇何種藥物）；,61,社區(qū)呼吸道感染診治常見(jiàn)問(wèn)題,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低；肺炎鏈球菌等重要病原菌是久仰卻難得一見(jiàn)；檢出率低，報(bào)告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標(biāo)本不合格；微生物室問(wèn)題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；,62,社區(qū)呼吸道感染診治常見(jiàn)問(wèn)題,以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；根據(jù)臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)判斷病原體；治療社區(qū)RTI使用氨基糖苷類或克林霉素；治療CAP

36、忽視非典型病原體；氨芐西林、頭孢曲松與青霉素配伍治療CAP：基于對(duì)藥物抗菌譜的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；前兩者已基本覆蓋后者抗菌譜，并無(wú)必要加用青霉素；,63,社區(qū)呼吸道感染診治常見(jiàn)問(wèn)題,各類β-內(nèi)酰胺藥物均一天一次給藥；二、三代口服頭孢菌素劑量偏?。蛔笱醴承且惶於啻谓o藥；混淆重癥感染與耐藥菌感染（毒力≠耐藥）：過(guò)多使用碳青霉烯類；無(wú)依據(jù)使用抗MRSA藥物（社區(qū)呼吸道感染MRSA少見(jiàn)）；治療扁桃體炎療程不足（應(yīng)>10d，保證清

37、除溶血鏈球菌）；,64,社區(qū)呼吸道感染診治常見(jiàn)問(wèn)題,呼吸道感染濫用利巴韋林；利巴韋林證實(shí)有效或可能有效：丙肝（口服）、出血熱（靜脈）、小兒呼吸合胞感染（霧化）；利巴韋林治療SARS（冠狀病毒）被認(rèn)為無(wú)效；普通感冒（鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、腸道病毒）：對(duì)癥處理；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韋、奧司他韋；,65,尿路感染診療的常見(jiàn)問(wèn)題,患者甚至醫(yī)生有“抗菌藥不宜多用”的片面理解，造成劑量不

38、足、療程不夠；醫(yī)生對(duì)尿路感染分類概念模糊，造成治療不正規(guī)；對(duì)下尿路感染動(dòng)輒選擇靜脈給藥，增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源；治療藥物局限于氟喹諾酮類（可選口服藥物就頭孢菌素、阿莫西林-克拉維酸、SMZco、呋喃妥因、多西環(huán)素、法羅培南等眾多藥物）；阿奇霉素治療尿感？把二重感染（如霉菌性陰道炎）誤為細(xì)菌感染未愈，抱薪救火（注意尿標(biāo)本合格）；,青霉素皮試,青霉素皮試應(yīng)該以擬用品種做皮試液？？？我國(guó)規(guī)定應(yīng)用青霉素類藥物均需皮試；青霉素皮

39、試主要預(yù)告過(guò)敏性休克：青霉素皮試液應(yīng)為青霉噻唑-多賴氨酸 和青霉素G，分別預(yù)測(cè)大、小抗原決定簇引起的變態(tài)反應(yīng)；以青霉素類其他品種進(jìn)行皮試意義待明確，更不能替代青霉噻唑-多賴氨酸 和青霉素G；,66,67,頭孢菌素皮試,頭孢菌素皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測(cè)作用；我國(guó)藥典未規(guī)定應(yīng)用頭孢菌素需皮試；青霉素與頭孢菌素交叉過(guò)敏發(fā)生率約3%，且與第二代及以上頭孢菌素交叉過(guò)敏更少（側(cè)鏈）；青霉素皮試陽(yáng)性或