抗生素合理應(yīng)用精華

1、抗生素的合理應(yīng)用,不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,,中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析 2001;1(5):261,不合理用藥的后果:細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌……,甚至出現(xiàn)了：多耐藥細(xì)菌,PDR (MDR) -鮑曼不動(dòng)桿菌：阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R

2、哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco R,中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析 2001;1(5):261,合理用藥？,在有明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng) 的給藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,《抗生素合理使用的指導(dǎo)原則》,基本思路,菌,,藥,中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌

3、病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥（根據(jù)循證醫(yī)學(xué)或臨床指南）發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)盡量減少不良反應(yīng),抗菌藥物臨床應(yīng)用如此簡(jiǎn)單嗎？,鏈球菌咽喉炎－－－－青霉素G/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌肺炎－－－－青霉素G金葡菌敗血癥－－－－苯唑西林/頭孢唑啉傷寒－－－－氟喹諾酮/頭孢曲松大腸桿菌膀胱炎－－－－呋喃妥因/I代頭孢肺結(jié)核?。璉NH、RFP、SM、PZA阿米巴腸病 －－－－甲硝唑,臨床上抗感染藥物的選

4、擇是如此復(fù)雜！！,要不要進(jìn)行抗感染治療？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用那一類(lèi)抗感染藥物？何種病原菌？ 細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（根據(jù)藥敏或耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果用何劑量？給藥幾次？靜脈or口服？（藥物PK/PD）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）何時(shí)停藥or換藥？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）沒(méi)有更便宜

5、但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）……,合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素,（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,抗菌藥物,細(xì) 菌,人 體,,,,,,,RESISTANCE耐藥,BACTERICIDE殺菌,INFECTION感染,IMMUNITY免疫,Pharmacokinetic，PK 藥動(dòng)學(xué),Pharmacodynamics藥效學(xué)SIDE EFFECTS副作用,藥師,

6、臨床微生物,醫(yī)師,抗菌藥物、致病菌與機(jī)體的相互關(guān)系,（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解,細(xì)菌（包括放線(xiàn)菌與奴卡菌）真菌支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲(chóng)朊毒體病毒,醫(yī)學(xué)微生物種類(lèi)：,G＋球菌：鏈球菌科，微球菌科G－球菌：奈瑟菌科G＋桿菌：G－桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭 氧菌： 其 他：分支桿菌，放線(xiàn)菌，奴卡菌,臨床細(xì)菌分類(lèi)概況,微球菌科常見(jiàn)：葡萄球菌屬，微球菌屬少見(jiàn)：口腔球菌屬，動(dòng)性球菌屬鏈球菌科常

7、見(jiàn)：鏈球菌屬，腸球菌屬少見(jiàn)：乳球菌屬，氣球菌屬，無(wú)色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬,革蘭陽(yáng)性球菌,,Source: NNIS data.Clin Chest Med. 2001，20:303-315.,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽(yáng)性球菌,上海地區(qū)部分醫(yī)院革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性現(xiàn)狀分析 (2000.4-2001.3),6297株革蘭陽(yáng)性球菌,MRSA62.7%,MRCNS 76.9%,G＋球菌（1）：葡萄球菌屬,金黃色葡萄球菌……,凝

8、固酶陽(yáng)性葡萄球菌：,表皮葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌：,腐生葡萄球菌,檸檬色葡萄球菌,玉米粥葡萄球菌,人型葡萄球菌,溶血葡萄球菌,孔氏葡萄球菌,……,金黃色葡萄球菌,G＋球菌窄的B溶血環(huán)大菌落菌落奶油樣外觀(guān)金黃色色素成簇（葡萄樣）,金葡菌引起常見(jiàn)感染的構(gòu)成,菌血癥和心內(nèi)膜炎20%~60%IV插管相關(guān)感染 <50％肺炎 20％手術(shù)部位感染 19％燒傷感染 常見(jiàn)

9、胃腸道感染有爭(zhēng)議，高估泌尿道感染 少見(jiàn),耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）,70年代首先在歐洲出現(xiàn)我國(guó)上海：77~79年200株金葡菌中MRSA占5％； 85~86年125株中占24％； 近年來(lái)則有高達(dá)70~80％的報(bào)告對(duì)所有beta內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和對(duì)某些氨基糖甙類(lèi)抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥耐藥機(jī)制：產(chǎn)生一種與beta內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素親和力低的新青霉素結(jié)合蛋

10、白（PBP－2a）對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧則極少耐藥,,Voss and Doebbeling, J.A.A., 1995; Baquero, JAC, 1997,MRSA發(fā)生率 (全球研究),醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975 - 1997,Year,NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,金黃色葡萄球菌耐藥率變遷,1Smi

11、th TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.,,1

12、975,1995,1990,1985,1980,,100908070605040302010,1996,2000,MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant enterococciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resi

13、stant S aureus,,,,,,,,MRSA1,VRE2,GISA3,,,Year,2002,,VRSA4,耐藥率 (%),第一屆衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心網(wǎng)研究時(shí)間：2004 年10 月- 2006 年4 月,北京大學(xué)第一醫(yī)院北京醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院浙江大學(xué)第一醫(yī)院,中山大學(xué)第三醫(yī)院深圳人民醫(yī)院武漢大學(xué)人民醫(yī)院中南大