局部血液障礙檢本余

1、,第四章 局部血液循環(huán)障礙,病理教研室余健華,分類,血液循環(huán)障礙,局部循環(huán)血量異常（血液量）,血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)（血液質(zhì)）,血管壁通透性和完整性該變（血管內(nèi)成分逸出）,充血概述,充血：是指器官或局部組織的血管內(nèi) 血液含量增多的現(xiàn)象。,一、動脈性充血（充血）,動脈性充血是指器官或局部組織的小動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液輸入量增多（是小動脈血管擴(kuò)張的結(jié)果，可屬于主動性）。,,,動脈性充血,,（一）病因,生理性充血（如

2、進(jìn)食后胃腸道充血）,炎癥性充血,減壓后充血,病理性充血,動脈性充血,,,,臨床聯(lián)系：如肝硬化腹水及后果等。,（二）病變及后果,（二）病變及后果,二、靜脈性充血（淤/瘀血）,靜脈性充血是指靜脈回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血，亦稱被動性充血（passive hyperemia）。,,,淤血的原因,,,靜脈性充血,,,,,1.靜脈受壓（外壓如腫瘤、繃帶止血帶等）2.靜脈腔阻塞（內(nèi)塞如血栓形成）3.心力衰竭 （左右心衰)

3、,,原因,（一）病因,病變,肉眼見淤血器官腫脹、呈暗紅色、包膜緊張、重量增加、切面潮濕多血，代謝變慢、功能減弱；全身淤血時(shí)皮膚粘膜發(fā)紺；淤血處局部體表溫度低。 鏡下見毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血，有時(shí)伴水腫，嚴(yán)重者可見出血。,（二）病理變化,,后果,,,,,（三） 后果,,重要器官的 淤血,（四）常見重要器官的淤血,1.肺淤血,,,,,肺淤血（肉眼觀）,胞漿內(nèi)含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，常見于左心衰，稱為心衰細(xì)胞。,,

4、心衰細(xì)胞。,,急性左心衰肺泡腔可有大量水腫液，患者可有呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀。,大量水腫液，肺水腫明顯。,2.肝淤血,,,,檳榔肝（肉眼觀）,,血栓形成,（thrombosis）,在活體心血管內(nèi)，由于血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（throbus）。,思考：血栓對機(jī)體有何影響？,動脈阻塞-缺血-缺氧-細(xì)胞損傷；靜脈阻塞-淤血-缺氧-細(xì)胞損傷。

5、,,,,,一、血栓形成的條件和機(jī)制,,,只要存在一個(gè)條件即可能形成血栓在具體血栓形成中可能是多個(gè)條件共同作用,內(nèi)皮細(xì)胞,正常,損傷,損傷原因,臨床工作中不要在同一部位反復(fù)靜脈穿刺，以免引起靜脈內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成。,血流狀態(tài)改變,指導(dǎo)長期臥床的患者適當(dāng)進(jìn)行主動和被動的活動，進(jìn)行按摩；術(shù)后鼓勵(lì)盡早離床活動等。,血液凝固性增高,此類人群做好預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。,,,（一）血栓形成的過程（血小板的粘附和聚集很重要）,,

6、二、血栓形成的過程及形態(tài),,類型和形態(tài),,,（二）血栓的類型和形態(tài),,,靜脈延續(xù)性血栓（“白頭、花身、紅尾巴”),結(jié)局,,三、血栓的結(jié)局P52,肉芽組織取代壞死組織、血栓等的過程。,,,,對機(jī)體的影響,,四、血栓形成對機(jī)體的影響,,思考,根據(jù)目前所學(xué)內(nèi)容，手術(shù)后長期臥床是否容易有血栓形成？依據(jù)是什么？,血液（主要是RBC）自心血管逸出的過程稱為出血（hemorrhage）。 血液進(jìn)入組織間隙或體腔內(nèi)──內(nèi)出血 血液流出體外──外出

7、血,出血概述,類型,破裂性出血漏出性出血,,一、病因及發(fā)病機(jī)制,破裂性出血1.外傷 如機(jī)械性損傷（割傷）等2.心、血管壁病變（心梗、動脈粥樣硬化等）3.血管壁受侵蝕（結(jié)核、潰瘍、腫瘤等）4.靜脈破裂（肝硬化食管靜脈曲張破裂出血）,一、病因,漏出性出血1.血管壁的損害（淤血、缺氧、感染、過敏等）2.維生素C缺乏（壞血病等）3.血液性質(zhì)的改變 血小板減少或功能障礙（再障、白血病等）,一、病因,二、病變1.內(nèi)出血

8、 血液流出后蓄積在組織間隙──血腫 血液流出后蓄積在體腔中──積血2.外出血 鼻出血——鼻衄 呼吸道出血——咯血 子宮大出血——血崩（血漏） 消化道──嘔血 泌尿道──尿血 糞便──便血 組織或皮下微小出血點(diǎn)──淤點(diǎn) 組織或皮下較大出血點(diǎn)──淤斑,,取決于出血的類型、出血量、速度和部位貧血（如長期慢性失血）

9、 出血性休克（失血占全血總量 20%-25%，大約800ml左右）重要器官的出血（如腦出血、心臟破裂）,三、后果,栓 塞,概念：在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)（固態(tài)、液態(tài)或氣態(tài)性），隨血液運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象，稱為栓塞（embolism）。阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。,,,請思考：下肢靜脈的血栓形成后如脫落，可能會導(dǎo)致哪里堵塞？,原則：栓子的運(yùn)行途徑與血流的方向一致。,順行性栓塞,左心和體循環(huán)

10、動脈內(nèi)的栓子，常栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭用}分支。,體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，常栓塞肺動脈主干或其分支。,腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，常栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。,思考：來自于靜脈系統(tǒng)的栓子是否可以造成體循環(huán)動脈如腦動脈的栓塞？,如栓子很小可經(jīng)過右心-肺動脈-毛細(xì)血管-肺靜脈-左心房-左心室-主動脈-體循環(huán)動脈（如腦動脈）。,栓子運(yùn)行途徑(圖),交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動脈血

11、流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞.,逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支.,交叉性及逆行性栓塞,栓塞類型,血栓栓塞（thromboembolism）,羊水栓塞(amniotic fluid embolism),脂肪栓塞(fat embolism),氣體栓塞（gas embolism）,其他（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞,,,,,,,血栓栓塞

12、,（一）血栓栓塞,最常見一種，占99%以上。,1.肺動脈栓塞,栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果；,栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭；,中等大小栓子栓塞葉及段肺A，合并慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死；,大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上。,肺動脈栓塞(Figure),肺動脈內(nèi)血栓栓子,,2.體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞,,,,術(shù)后長期臥床患者注意要點(diǎn),術(shù)后應(yīng)對患者肢體進(jìn)行相應(yīng)的按摩等被動活動，鼓

13、勵(lì)患者在傷口允許的情況下及早離床活動（預(yù)防下肢靜脈血栓的形成）；,對可能或確定為血栓形成的患者應(yīng)在指導(dǎo)下做適時(shí)適當(dāng)?shù)谋粍又w活動，禁止按摩；長期臥床初次起身應(yīng)緩慢，避免急??；上述是以防栓子脫落引起相應(yīng)器官的栓塞（如下肢靜脈血栓脫落引起肺動脈栓塞）。,,,,,其他類型的栓塞學(xué)習(xí)要點(diǎn),導(dǎo)致栓塞的可能原因有什么？栓塞引發(fā)的后果可能有哪些？如何預(yù)防相應(yīng)類型栓塞的發(fā)生？,脂肪栓塞,（二）脂肪栓塞,骨折后要盡量制動、固定、減少搬運(yùn)等。,概念

14、：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原已溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompression sickness）。,（三）氣體栓塞,1.空氣栓塞,,,有個(gè)別時(shí)候少量氣泡會導(dǎo)致全身血管的急性痙攣，需注意！因此輸液時(shí)應(yīng)盡可能排出氣泡。,2.減壓病,羊水栓塞,分娩過程中發(fā)生,子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出

15、口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi),肺循環(huán)栓塞,患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。,機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC。,,,,,,（四）羊水栓塞,是產(chǎn)科少而嚴(yán)重的并發(fā)癥。,羊水栓塞（圖）,（五）其他栓塞,梗 死,概念：器官或局部組織由于動脈血流供應(yīng)中斷（由血管阻塞）所引起的缺血性壞死稱為梗死－infarction）。,什么叫心肌梗死？,,原因,血管阻塞,血環(huán)形成,

16、動脈痙攣（如心梗）,血管受壓閉塞,,,,,,,,動脈栓塞,條件：有效的側(cè)支循環(huán)未能建立及組織細(xì)胞對缺氧的耐受性。,一般形態(tài)特征,梗死灶部位、大小和形狀,與受阻動脈供血范圍一致,梗死灶質(zhì)地,取決于組織壞死類型,梗死灶顏色,與組織含血量多少有關(guān),,,,,,,,（一）梗死的一般形態(tài)特征,（二）梗死的類型,類型（根據(jù)含血量多少）,貧血性梗死,心肌梗死：梗死灶呈不規(guī)則形、顏色灰白、質(zhì)地干燥。,腎梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、顏色灰白、質(zhì)地干燥。,

17、,脾、腎梗死,,,,脾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、顏色灰白、質(zhì)地干燥，周圍有充血出血帶，邊界清楚。,心肌梗死,,心肌梗死：梗死灶呈不規(guī)則形、顏色灰白、質(zhì)地干燥。,2.出血性梗死,,腸出血性梗死,腸出血性梗死,肺梗死,,結(jié) 局,瘢 痕 修 復(fù),,影 響,決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位（如心肌梗死）。,,,,,,梗死的病變及類型,貧血性 出血性 器官 條件 特點(diǎn),,心 腎 脾

18、肺 腸,組織致密 組織疏松 側(cè)枝不豐 嚴(yán)重淤血,灰白 灰黃 邊緣出血帶 形狀,,暗紅 出血形狀,,思考,1.脾組織的壞死屬于什么類型？病變有何特點(diǎn)？2.脾組織的梗死屬于什么類型？病變有何特點(diǎn)？,“脾的貧血性壞死”說法是否正確？,,思考,3. 血栓形成、栓塞及梗死相互之間的關(guān)系如何？,,思考,4. 腦血栓與腦栓塞有何區(qū)別？,病例分析題,患者，女性，33歲。

19、患者于9月28日上午10時(shí)行剖腹產(chǎn)取出一男嬰，手術(shù)過程順利，術(shù)后無特殊。10月2日下午6時(shí)45分自行起身上廁所時(shí)摔倒，昏迷，即行搶救：下午6時(shí)55分呼吸，心跳停止死亡。,尸解發(fā)現(xiàn)：雙肺切面有暗紅色泡沫液體溢出，氣管內(nèi)有紅色泡沫樣痰。雙肺動脈近肺門處見多個(gè)凝血塊樣的團(tuán)塊阻塞（切片取于此組織），該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。左股靜脈有一段完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米與血管壁連接不緊密，大

20、部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，有處呈灰白色與血管連接緊密（切片取于此組織）。,顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)（纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞），少數(shù)處為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見少量血小板梁)。肺動脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。,請問答：１．患者的死亡原因是什么？依據(jù)是什么？２．結(jié)合臨床資料及尸解所見，分析疾病的發(fā)生發(fā)展過程。,病例分析題簡要答案,１．死亡原因及及依據(jù)： ①原因：急性肺動脈栓塞導(dǎo)致心肺功能衰竭而引起猝死。

21、②依據(jù)：臨床上表現(xiàn)為急性呼吸、心跳停止的死亡過程。尸解結(jié)果顯示雙肺動脈近肺門處見多個(gè)凝血塊樣的團(tuán)塊阻塞（切片取于此組織），該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。顯微鏡檢查表明肺動脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。,2．發(fā)展過程：左股靜脈血栓形成（血栓形成的三個(gè)條件：產(chǎn)婦、手術(shù)、術(shù)后臥床）→左股靜脈血栓脫落（自行起身上廁所，摔倒）→肺動脈主干及主要分支血栓栓塞→急性心力衰竭呼吸衰竭導(dǎo)致猝死。,病例分析題簡要答案

22、,,,,,梗死的病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死類型 梗死性質(zhì) 腎脾肺心腸腦,,,,,,梗死的病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死類型 梗死性質(zhì) 腎脾肺心腸腦,,錐形/扇形 錐形/扇形錐形/扇形 不規(guī)則/地圖形 節(jié)段性 不規(guī)則/地圖形,,,,,梗死的病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死性質(zhì) 梗死類型 腎脾肺心腸腦,,凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 液化性,,,,,梗死的

23、病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死性質(zhì) 梗死類型 腎脾肺心腸腦,,貧血性 貧血性 出血性 貧血性 出血性 貧/出血性,左心室,左心房,右心室,右心房,,,,,,內(nèi)容,掌握 1.靜脈性充血（淤血）的原因、病變、后果。 2.重要器官的淤血。 3.血栓形成的概念、條件及類型。 4.出血的后果。,,,,,內(nèi)容,掌握 1.栓塞的概念、栓子的運(yùn)行途經(jīng)。 2.梗死的概念及類型。 3.栓塞的類

24、型及血栓栓塞。,,思考,1. 根據(jù)目前所學(xué)知識，試想腦血栓與腦栓塞有何區(qū)別（從病因、發(fā)病年齡、形成時(shí)間及臨床表現(xiàn)等方面）？,病理學(xué)總論要點(diǎn),變性的概念、三種常見類型及好發(fā)部位及病變舉例（理解氣球樣變、脂肪肝、虎斑心）；壞死的概念、形態(tài)學(xué)標(biāo)志、四種類型的特點(diǎn)（好發(fā)部位、病變情況等可列表對比，壞疽的概念，理解腦軟化）、壞死的結(jié)局（理解潰瘍、空洞、竇道、瘺管的含義）；按再生能力分細(xì)胞的分類及舉例、肉芽組織及機(jī)化概念。淤血的概念、原因及后果、

25、肺淤血（原因、心衰細(xì)胞的概念、急慢性肺淤血的病變特點(diǎn)尤其是鏡下）、肝淤血（原因、檳榔肝的含義、結(jié)局）；血栓形成的概念及條件；栓塞的概念、栓子的順行性運(yùn)行途徑、最常見的栓塞類型及血栓栓塞的特點(diǎn)（栓子來源，肺動脈栓塞對機(jī)體的影響）；梗死的概念、比較貧血性梗死和出血性梗死的特點(diǎn)（理解鑒別兩種梗死類型的好發(fā)部位、梗死灶的形狀、質(zhì)地及顏色）。炎癥的概念；基本病變；滲出的過程機(jī)制及滲出液與漏出液的區(qū)別、滲出的意義、不同情況滲出白細(xì)胞的種類、急性滲

26、出性炎的四種類型名稱及舉例、絨毛心、假膜性炎的概念、化膿性炎的概念、蜂窩織炎與膿腫的列表比較)；炎癥局部及全身臨床表現(xiàn)；理解炎癥血道擴(kuò)散幾個(gè)血癥的含義；肉芽腫的概念。,病例分析,病例摘要：一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，切面紅褐色，鏡檢發(fā)現(xiàn)肺組織多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。分析題：1、根據(jù)以上描述