對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí)

1、對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí),內(nèi)容提要,重大疾病保險(xiǎn)的起源與核心重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化意義標(biāo)準(zhǔn)化前后的重疾定義,重大疾病保險(xiǎn)的起源,重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)起人是一個(gè)南非心臟科手術(shù)醫(yī)生Dr.Marius Barnard， 他在盡力通過(guò)手術(shù)挽救了很多人的同時(shí)，大部分的康復(fù)病人卻因?yàn)槌林氐尼t(yī)療費(fèi)用而生不如死。最后他發(fā)現(xiàn)單單在身體上是挽救不了很多人的。他說(shuō)：“人們需要保險(xiǎn)的原因不但是因?yàn)槿藗儗?huì)死亡，更是因?yàn)槿藗円钕氯ァ！?他相信

2、需要有一種新的保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)保護(hù)這些在罹患重大疾病后存活下來(lái)的人。在他的發(fā)起下，重大疾病保險(xiǎn)就出現(xiàn)了。它的出現(xiàn)提供了投保者在生存活著時(shí)能得益的保障。,相對(duì)成熟的重大疾病保險(xiǎn)誕生于1983年的南非，起初只涵蓋了四、五種疾病，隨后得到了迅速發(fā)展。 重大疾病保險(xiǎn)于上世紀(jì)80年代中期傳入英國(guó)，90年代時(shí)已是銷售最好、最受投保人歡迎的產(chǎn)品之一。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)10%的工薪階層都擁有重大疾病保險(xiǎn)保單，1998年，英國(guó)全國(guó)新單期繳保險(xiǎn)

3、費(fèi)中重大疾病保險(xiǎn)的保費(fèi)占了23.6%。    重大疾病保險(xiǎn)在東南亞地區(qū)已發(fā)展的相當(dāng)完備，尤其是在馬來(lái)西亞、新加坡、香港和臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)。重大疾病保險(xiǎn)于上世紀(jì)80年代初被引入該地區(qū)，到上世紀(jì)90年代中期，幾乎所有的保險(xiǎn)公司都于不同時(shí)期推出了自己的重大疾病保險(xiǎn)。自1996年，該地區(qū)每年都有超過(guò)100萬(wàn)份重大疾病保險(xiǎn)新單售出。,重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展,重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展年歷,1960年 美國(guó)的保險(xiǎn)公司開始將

4、癌癥列入保險(xiǎn)賠付責(zé)任.       二十世紀(jì)80年代初以色列的保險(xiǎn)公司加入冠狀動(dòng)脈疾病      1983年 南非CRUSADER保險(xiǎn)公司推出提前給付型的重大疾病附加險(xiǎn)      1987年 英國(guó)\澳大利亞      1988年 美

5、國(guó)      1989年 新加坡\香港\馬來(lái)西亞\泰國(guó)      1990年 瑞士      1991年 德國(guó)\荷蘭\法國(guó)\意大利\西班牙\中美洲\臺(tái)灣      1992年 日本      1993年 奧地利

6、      1994年 匈牙利      1995年 捷克\中國(guó),1995年進(jìn)入我國(guó)以來(lái)成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)重要的保障型產(chǎn)品, 在發(fā)展過(guò)程中,保障范圍逐漸擴(kuò)大, 功能日趨完善, 但設(shè)計(jì)理念延續(xù)至今。,重大疾病保險(xiǎn)的核心內(nèi)容,罹患約定的疾病并達(dá)到約定的疾病狀態(tài)；,或?qū)嵤┝思s定的手術(shù) ；,以上疾病狀態(tài)和約定的手術(shù)足以導(dǎo)致“存活” 患者財(cái)務(wù)的重大負(fù)擔(dān) 。

7、,重大疾病的保障功能,病情嚴(yán)重 會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家屬的正常工作與生活治療花費(fèi)巨大 此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)，需要支付 昂貴的醫(yī)療費(fèi)用,重大疾病的基本特征,重大疾病保險(xiǎn)金額用途,為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī) 療費(fèi)用為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境,內(nèi)容提要,重大疾病保險(xiǎn)的起源與核心重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化意義標(biāo)準(zhǔn)化前后

8、的重疾定義,重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景一 2006年事件回放,2006年9月26日，深圳25名投保人訴美國(guó)友邦保險(xiǎn)深圳分公司友邦重疾險(xiǎn)條款對(duì)“某些疾病的釋義違背了基本的醫(yī)學(xué)原則。而且這些條款存在明顯的、故意的欺詐行為。25名投保人在訴狀里面要求依法撤銷“守護(hù)神兩全保險(xiǎn)及附加重大疾病保險(xiǎn)合同”，并要求全額退保。 于是，輿論界“一片嘩然”，相繼出現(xiàn)了各種對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)的評(píng)論，諸如； 重大疾病保險(xiǎn)“保死不保生”；

9、掀開重大疾病保險(xiǎn)七宗罪； 不死別想拿賠償； 等等，等等 .................,重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景二 保監(jiān)會(huì)介入,為回應(yīng)重疾“風(fēng)波”，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督會(huì)提出五項(xiàng)治理措施;,完善產(chǎn)品尤其是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的審批備案制度； 盡快出臺(tái)重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn) ； 對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品銷售水平提出更高的要求 ； 建立全行業(yè)核保核賠制度 ； 加大多方面、多部門合作力度。,2006年3月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)（CIRC）聯(lián)合中

10、國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（IAC）、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)成立重疾定義討論小組（保險(xiǎn)公司代表）及重疾標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室（3人）第一次討論會(huì)：2006年3月24日最后一次討論會(huì)：2007年1月19日草稿至少6版終稿2007年3月16日送各公司2007年4月3日重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化定義正式公布,重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景三 行業(yè)的介入,內(nèi)容提要,重大疾病保險(xiǎn)的起源與核心重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化意義標(biāo)準(zhǔn)化前后的重疾定義,,重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化,,第

11、一次以保險(xiǎn)行業(yè)的整體行為對(duì)于定義進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，減少各保險(xiǎn)公司獨(dú)自更新疾病定義帶來(lái)的差異，便于消費(fèi)者更準(zhǔn)確深入了解產(chǎn)品。,,節(jié)約法律訴訟成本。對(duì)于保險(xiǎn)人或投保人發(fā)生糾紛，之前該條款已經(jīng)法庭多次判決和解釋，很少有爭(zhēng)議，無(wú)必要再通過(guò)昂貴冗長(zhǎng)的法律訴訟尋求新的司法解釋。,重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)意義,新定義不僅定義更加清晰簡(jiǎn)練，而且定義符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)重大疾病的核心設(shè)計(jì)理念。,內(nèi)容提要,重大疾病保險(xiǎn)的起源與核心重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化背景

12、重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化意義標(biāo)準(zhǔn)化前后的重疾定義,標(biāo)準(zhǔn)化前后的重疾定義,此次標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，其中發(fā)生率較高的六種疾病為保險(xiǎn)公司重大疾病產(chǎn)品的必保疾病。我們的比較基于我司個(gè)險(xiǎn)福祿雙至與新定義的六種必保重大疾病定義，主要對(duì)于六種必保疾病進(jìn)行比較；惡性腫瘤 —— 不包括部分早期惡性腫瘤急性心肌梗塞腦中風(fēng)后遺癥 —— 永久性功能障礙重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) —— 須異體移植術(shù)冠

13、狀動(dòng)脈搭橋術(shù) —— 須開胸終末期腎病 —— 須透析治療或腎臟移植手術(shù),六種必保疾病一：惡性腫瘤 (定義）,惡性腫瘤：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,下列疾病不在保障范圍內(nèi)：,（1）原

14、位癌；（2）相當(dāng)于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（3）相當(dāng)于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM 分期為T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,解析：什么是癌？,什么是癌？醫(yī)學(xué)上把來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤稱為癌。癌癥是一切惡

15、性腫瘤的俗稱。什么是腫瘤？腫瘤是人體正常發(fā)育的或成熟的正常細(xì)胞，在某些不良因素的長(zhǎng)期作用下，某部的細(xì)胞群出現(xiàn)的過(guò)度增生或異常分化而生成的新生物，在局部形成腫塊。它與正常的組織和細(xì)胞不同，不按正常細(xì)胞的新陳代謝規(guī)律生長(zhǎng)，而變得不受約束和控制，不會(huì)正常死亡、導(dǎo)致了細(xì)胞呈現(xiàn)異常的形態(tài)、功能和代謝，以致可以破壞正常組織器官結(jié)構(gòu)并影響其功能。惡性腫瘤細(xì)胞還能向周圍浸潤(rùn)蔓延，甚至擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到其它器官組織，繼續(xù)成倍增生，造成對(duì)人體或生命極大的威脅。

16、,胃息肉胃鏡所見,胃癌胃鏡所見,為什么除外原位癌,常見的原位癌有皮膚原位癌、子宮頸原位癌、胃原位癌、直腸原位癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌和乳房小葉間原位癌。正因?yàn)樵话](méi)有形成浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，不符合癌癥的特點(diǎn)，所以它并不是真正的“癌”．如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早切除或給予其他適當(dāng)治療，完全可以達(dá)到治愈的目的。所謂癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，最理想的也就是發(fā)現(xiàn)原位癌，這時(shí)治療效果極佳。例如，最早期的子宮頸癌是原位癌，病人沒(méi)有自覺(jué)癥狀，肉眼也看不出癌變，通過(guò)子宮頸癌普查

17、，采用宮頸細(xì)胞涂片的方法可以發(fā)現(xiàn)它，如果及時(shí)予以治療．治愈率可達(dá)100％。注：原位癌由于病情輕，治愈率很高，醫(yī)療費(fèi)用也不高，所以不列入重大疾病的　　　保障范圍。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,為什么除外慢性淋巴細(xì)胞白血病Binet分期A期 ？,什么是何杰金氏病 ？I期何杰金氏并怎樣表現(xiàn)，預(yù)后如何？,慢性淋巴細(xì)胞性白血病根據(jù)選擇的治療方案和估計(jì)預(yù)后分為A、B、C三期。A期患者中數(shù)存活期大于7年，無(wú)需治療，定期復(fù)查

18、即可。因此，慢性淋巴細(xì)胞白血病A期是惡性程度很低的一種腫瘤。,何杰金氏病是一種淋巴瘤，主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及搔癢等全身癥狀。Ann Arbor 臨床分期I期，僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，多數(shù)僅有頸部一個(gè)淋巴結(jié)腫大，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)I期何杰金氏病都能長(zhǎng)期無(wú)病存活。因此，I期何杰金氏病也是惡性程度很低的腫瘤。,皮膚癌在我國(guó)的發(fā)病率很低，但在白色人種中卻是常見的惡性腫瘤之一，它包括基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色

19、素瘤、惡性淋巴瘤、特發(fā)性出血性肉瘤（Kaposi肉瘤）、汗腺癌、隆突性皮膚纖維肉瘤、血管肉瘤等，其中以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌最為常見，約占皮膚癌的90％．（未發(fā)生轉(zhuǎn)移的為條款免除責(zé)任，如發(fā)生轉(zhuǎn)移則理賠．）惡性黑色素瘤：通俗講，有些人的身上有為數(shù)不多的幾個(gè)黑痣，但很少有人對(duì)這些黑痣多加注意，可一旦發(fā)現(xiàn)這些黑痣發(fā)生了變化，就可能會(huì)惡變?yōu)橐环N極為可怕的惡性腫瘤，醫(yī)學(xué)上稱為惡性黑色素瘤。惡性黑色素瘤幾乎60%是由黑痣惡變形成 ．惡性黑色素瘤發(fā)

20、病率雖較低，但惡性度大，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高． （理賠）,皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）,TNM 分期為T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌,TNM系統(tǒng)的分類原則 ：TNM系統(tǒng)是常用的臨床分期系統(tǒng)，其通過(guò): 擴(kuò)散程度 、淋巴結(jié)累及的程度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)確定原發(fā)部位。 T：Tumor（Topography）, 代表原發(fā)腫瘤的范圍； N：Lymph Node, 代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否及范圍； M：

21、Metastasis 代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在與否。 三個(gè)大寫字母后可分別通過(guò)接數(shù)字或小寫字母來(lái)對(duì)原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況作表達(dá)。 2. TNM通用定義 （一） 原發(fā)腫瘤（T） ① Tx —原發(fā)腫瘤不能確定； X 代表未知。 ② T0 —無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)； 0 代表沒(méi)有。③ Tis—原位癌； 　　　　　is代表 in situ原位 ④ T1、T2、T3、T4 —原發(fā)腫瘤的體積及/或范圍遞增，數(shù)字越大

22、，腫瘤累及的范圍或程度越大。 T1 - 體積較小，局限于原發(fā)器官　　　N0 - 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　　　　M0 - 無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,六種必保疾病一：惡性腫瘤(定義）,新定義中特別強(qiáng)調(diào)“可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位”這一特征，這是因?yàn)椤翱砂l(fā)生轉(zhuǎn)移” 是惡性腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的重要特征之一。 新定義刪除了原定義中關(guān)于“重大介入性治療或手術(shù)治療被認(rèn)為是必要和必須采取的治療方法

23、”的要求，這是考慮到未來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和變革，各種新型治療方法出現(xiàn)的可能性。 新定義刪除了“癌前病變”。 新定義除外疾病增加了“相當(dāng)于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病”。 新定義對(duì)皮膚癌的除外責(zé)任放寬。新定義除外責(zé)任刪除了我司舊定義中“甲狀腺或膀胱的微乳頭狀癌”，除外限制放寬。,六種必保疾病一：惡性腫瘤 (比較）,,,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,六種必保疾病二：急性心肌梗塞 (常識(shí)）,

24、小貼士：,因急性心肌梗塞是冠心病中的一個(gè)非常嚴(yán)重的類型，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)也是了為治療嚴(yán)重的冠心病而實(shí)施的手術(shù)，因此我們?cè)诹私饧毙孕募」Ｈ痛顦蚴中g(shù)之前，先了解什么是冠心病。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,什么是冠心病？,冠心病通常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。本病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起。高脂血癥、糖尿病、高血壓病常與本病的發(fā)生有關(guān)。臨床上本病可有心絞痛、心律失常、心力

25、衰竭、心肌梗塞等表現(xiàn)，甚至可發(fā)生猝死。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,冠狀動(dòng)脈圖：,,冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。,什么是冠心?。?是指由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而

26、持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛，?？梢娞卣餍缘难逍募∶笇W(xué)及心電圖動(dòng)態(tài)改變。典型的心電圖改變?yōu)槌霈F(xiàn)病理性Q波，ST段抬高呈單向曲線，T波倒置等及其動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，歷時(shí)數(shù)日至數(shù)周。一般將發(fā)病4～8周以內(nèi)的急性心肌缺血性壞死稱為急性心肌梗塞。,什么是急性心肌梗塞？,心肌酶譜是血液中檢測(cè)到的心肌細(xì)胞中的酶。心肌細(xì)胞內(nèi)含有大量的酶，心肌梗塞心肌細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)酶進(jìn)入血液，引起血清心肌酶升高。包括肌酸磷酸激酶（CPK－MB）、C

27、PK－MB同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）等。,什么是心肌酶？,對(duì)心肌損傷的診斷 在諸多診斷急性心肌梗死的臨床生化指標(biāo)中，心肌酶 —— 肌酸磷酸激酶（CK-MB）曾一度被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛應(yīng)用多年。隨著對(duì)心肌肌鈣蛋白深入研究，被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，正逐步取代肌酸磷酸激酶成為急性心肌梗死的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。,什么是肌鈣蛋白？,什么是心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符

28、合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化？,什么是左室射血分?jǐn)?shù)？,急性心肌梗塞發(fā)病以后，心肌酶會(huì)逐步升高，在24、48、72.....小時(shí)呈現(xiàn)不同高低的血液濃度，不同的酶升高、降低的幅度在不同的時(shí)間點(diǎn)不同，因此呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。這種動(dòng)態(tài)變化是急性心肌特有的，因此，可以作為診斷的依據(jù)。,左室射血分?jǐn)?shù)通俗地講是指左心室搏出血液的能力，射血分?jǐn)?shù)減低表示心室搏出血的能力降低。急性心肌梗塞發(fā)病90天或三個(gè)月以后，如果左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%表示患者心臟功能受到嚴(yán)重

29、的影響。,六種必保疾病二：急性心肌梗塞 (定義）,新定義更嚴(yán)謹(jǐn)，明確是由“冠狀動(dòng)脈阻塞”導(dǎo)致的供血不足，較原來(lái)的描述更加確切，供血不足通常不能達(dá)到心肌梗塞。 新定義對(duì)“典型臨床表現(xiàn)”與“心電圖”要求都相比原定義作了更具體的明確。 新定義“呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化”更加符合現(xiàn)代臨床診斷的手段和標(biāo)準(zhǔn)。 新定義對(duì)“左心室功能降低”的判定標(biāo)準(zhǔn)放寬，“左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%”不再作為絕對(duì)的判定標(biāo)準(zhǔn)。,六種必保疾病二：急性心肌梗塞 （

30、比較）,中風(fēng)病主要是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦血管病。換言之，就是腦的血管出了毛病。人體的血管就像一幢現(xiàn)代化建筑物里星羅棋布的上下水管無(wú)處不到。正常情況下血管里的血液按照一定的規(guī)律和軌道永不停止的循環(huán)著，如果某根血管發(fā)生堵塞, 血液就不能通過(guò)正常的軌道為它原本應(yīng)該營(yíng)養(yǎng)的組織器官提供營(yíng)養(yǎng),這些組織器官得不到血液供應(yīng)則出現(xiàn)缺血癥狀,這種情況出現(xiàn)在腦，我們就成為腦缺血性中風(fēng)病。如果這些血液從腦血管內(nèi)流到了血管外，血液形成的血腫及刺激產(chǎn)生水腫, 血液就不

31、能通過(guò)正常的軌道為它原本應(yīng)該營(yíng)養(yǎng)的組織提供營(yíng)養(yǎng)，這些的癥狀，我們稱為出血性中風(fēng)。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中風(fēng)病人有腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)，就是正常柔軟有彈性的動(dòng)脈由于彈性減弱或消失而變硬了，這時(shí)硬化的血管就像生銹的上下水道，就有可能發(fā)生阻塞或管道破裂。,什么是腦中風(fēng)？,六種必保疾病三：腦中風(fēng)后遺癥 （常識(shí)）,六種必保疾病三：腦中風(fēng)后遺癥 （定義）,我們知道腦中風(fēng)是由于血管的阻塞或破裂而導(dǎo)致阻塞、破裂血管所營(yíng)養(yǎng)的腦組織壞死，腦組織控制肢體活動(dòng)、語(yǔ)言

32、、吞咽等功能產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。但部分腦中風(fēng)在發(fā)病以后，癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移有所加重或減輕。比如，阻塞的血管再通，失去活動(dòng)能力的肢體又能活動(dòng)了。只有到了發(fā)病后的180天后，我們認(rèn)為這種功能障礙的狀態(tài)達(dá)到穩(wěn)定，足以判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。,為什么神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙要180 天后才能判斷？,,,什么是六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)？,本次重大疾病定義中的永久性功能喪失統(tǒng)一使用“六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)”作為標(biāo)準(zhǔn)。,新定義描述清晰，明

33、確保障范圍是腦中風(fēng)所引起的后遺癥，而非腦中風(fēng)這一疾病本身。從疾病名稱即將部分輕度腦中風(fēng)排除在外。新定義對(duì)“神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙”要求提高，從90天增加至180天。新定義對(duì)后遺癥狀做了統(tǒng)一和簡(jiǎn)化，更易于理解。 新定義刪除了除外疾病。原定義所列除外疾病，本身就不在本疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，因此屬于贅述，在新定義中刪除。,六種必保疾病三：腦中風(fēng)后遺癥 （比較）,六種必保疾病四：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) （常識(shí)）,造血干細(xì)胞

34、是血細(xì)胞的"種子",體內(nèi)所有血細(xì)胞，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等，都由它分化發(fā)育而來(lái)。造血干細(xì)胞又具有自我復(fù)制能力,即產(chǎn)生新的造血干細(xì)胞以自我補(bǔ)充,從而生生不息?！　≡煅杉?xì)胞它主要存在于骨髓、外周血、臍帶血中?！　≡煅杉?xì)胞的移植是治療血液系統(tǒng)疾病、先天性遺傳疾病以及多發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤疾病的最有效方法。 　　 在臨床治療中，造血干細(xì)胞應(yīng)用較早，在20世紀(jì)五十年代，臨床上就開始應(yīng)用骨髓移植（BMT）

35、方法來(lái)治療血液系統(tǒng)疾病。到八十年代末，外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）技術(shù)逐漸推廣開來(lái)，絕大多數(shù)為自體外周血干細(xì)胞移植（APBSCT），在提高治療有效率和縮短療程方面優(yōu)于常規(guī)治療，且效果令人滿意。與兩者相比，臍血干細(xì)胞移植的長(zhǎng)處在于無(wú)來(lái)源的限制，對(duì)HLA配型要求不高，不易受病毒或腫瘤的污染。 隨著臍血干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷完善，它可能會(huì)代替目前APBSCT的地位，為全世界更多的血液病及惡性腫瘤的患者帶來(lái)福音 。,什么是造血干細(xì)胞？什么是造血

36、干細(xì)胞移植？,六種必保疾病四：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) （定義）,新定義疾病名稱跟隨疾病定義修改，增加了“造血干細(xì)胞移植術(shù)”。新定義對(duì)“重大器官移植術(shù)”的器官移植范圍作了明確限制，僅包括腎臟、肝臟、心臟或肺臟四個(gè)器官的移植。,六種必保疾病四：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) （比較）,冠心病的冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液

37、繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。 從而使主動(dòng)脈的血液通過(guò)移植的血管供應(yīng)到冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端  恢復(fù)相應(yīng)心肌的血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛等癥狀。,什么是冠狀動(dòng)脈搭橋？,為什么新定義規(guī)定一定要開胸？,六種必保疾病五：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（常識(shí)）,冠狀動(dòng)脈有三支重要的主干，供應(yīng)著心臟大部分重要的區(qū)

38、域。冠狀動(dòng)脈兩支以上發(fā)生病變，包括狹窄和/或阻塞，只有通過(guò)開胸手術(shù)搭橋方能有效。 對(duì)于患有冠狀動(dòng)脈心臟的病人來(lái)說(shuō)，搭橋手術(shù)是當(dāng)前最典型的一種治療方式。但是，這是較大的手術(shù)。病人的胸腔必須被切開不說(shuō)，甚至心臟也需要在手術(shù)過(guò)程中短暫停止跳動(dòng)，而病人的生命則完全依靠一臺(tái)機(jī)器不停輸入血液來(lái)維持。病人在手術(shù)之后至少需要一個(gè)月才能康復(fù)。,六種必保疾病五：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（定義）,新定義對(duì)“開胸手術(shù)”作出了明確規(guī)定。 新定義對(duì)

39、除外手術(shù)作出了更具體的說(shuō)明。 刪除了理賠須提交的術(shù)前檢查報(bào)告證據(jù)。,六種必保疾病五：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（比較）,六種必保疾病疾病六：終末期腎?。ǔＷR(shí)）腎臟的三大基本功能,1、生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物 機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過(guò)腎小球血濾過(guò)、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。2、維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。 腎臟通過(guò)腎小球的濾過(guò)，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)

40、環(huán)境的穩(wěn)定。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,3、內(nèi)分泌功能。 ①分泌腎素、前列腺素、激肽。 通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。     ②促紅細(xì)胞生成素。刺激骨髓造血。     ③活性VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。    ④許多內(nèi)分泌激素降解場(chǎng)所——如胰島素

41、、胃腸激素等，當(dāng)腎功能不全時(shí)這些激素T/2明顯延長(zhǎng)，從而引起代謝紊亂。    ⑤腎外激素的靶器官，如甲狀旁腺素、降鈣素等，可影響及調(diào)節(jié)腎臟功能。 學(xué)習(xí)資料來(lái)源《亞健康與人身保險(xiǎn)》一書105頁(yè),萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,腎臟是人

42、體的重要排泄器官，具有排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物、毒物和解毒產(chǎn)物，以及調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的功能。此外，腎臟還能分泌腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-二羥維生素D3(1，25-（OH）2－D3）等，借以調(diào)節(jié)機(jī)體的重要生理功能。因此腎臟又是一個(gè)多功能器官，它在維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性中起著重要的作用。當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，人體內(nèi)環(huán)境就會(huì)發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)

43、的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化，這就是腎功能衰竭。,,什么是腎功能衰竭？,尿毒癥患者腎功能衰退至不足10%，在此階段中，除了水與電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)外，由于代謝產(chǎn)物在體內(nèi)大量潴留而呈現(xiàn)消化道、心、肺、神經(jīng)、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身中毒癥狀。 因此，尿毒癥這一名詞也是對(duì)此時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀的一個(gè)總括。臨床上，很多尿毒癥患者是出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐、貧血，出血，全身乏力等癥狀才到醫(yī)院就醫(yī)。

44、 尿毒癥的治療主要是給予規(guī)律的血液透析，每周三次的血液透析不僅可以清除患者體內(nèi)多余的液體，還可以清除體內(nèi)的毒素，使患者感到身心安態(tài)。 長(zhǎng)期規(guī)律的血液透析可以使患者的壽命延長(zhǎng)，生活質(zhì)量提高，但這需要經(jīng)費(fèi)的支持。普通家庭無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上還是心理上的壓力都是很重的。,什么是尿毒癥？尿毒癥如何治療？,二、尿毒癥五大誘因,一、 高血壓病人中的15%會(huì)直接轉(zhuǎn)為尿毒癥。我國(guó)1998年的統(tǒng)計(jì)，高血壓病人占總?cè)丝诘?0%，也就是說(shuō)，每10個(gè)人中就有1個(gè)高

45、血壓患者，其中有1.5個(gè)人會(huì)成為尿毒癥患者?！?　二、30%的 糖尿病患者，直接轉(zhuǎn)歸就是尿毒癥糖尿病。近期的統(tǒng)計(jì)資料表明，在我國(guó)人群中，現(xiàn)有糖尿病患者4320萬(wàn)人，糖耐量降低者5064萬(wàn)人，二者之和為9384萬(wàn)。也就是說(shuō)，僅因?yàn)樘悄虿∥覈?guó)就有約1300萬(wàn)尿毒癥患者和1500多萬(wàn)尿毒癥高危人群。,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,三、 腎病是尿毒癥的主要原因，所有慢性腎臟 疾病的最終結(jié)局都將是尿毒癥。這其中 慢性腎炎

46、是首要原因，在導(dǎo)致尿毒癥的疾病中，慢性腎小球腎炎占55.7%。 四、泌尿系感染或 尿路感染引起。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)尿感的發(fā)病率男性為0.23%，女性為2.37%。男女老少皆可發(fā)病，尤以育齡已婚婦女為常見，在我國(guó)，慢性 腎盂腎炎是尿毒癥的第二位因素，占21.2%?！?五、藥物不同程度的毒副作用引起。 研究表明，約25%的腎功能衰竭患者與藥物的腎毒性相關(guān)。,,尿毒癥病例圖,六種必保疾病疾病六：終末期腎?。ǘx）,新定義明

47、確雙腎不可逆性衰竭達(dá)到尿毒癥期 新定義對(duì)長(zhǎng)期進(jìn)行腎臟透析治療明確了時(shí)限至少達(dá)到90天,六種必保疾病疾病六：終末期腎?。ū容^）,總結(jié),此次重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化之后，重大疾病與原重疾定義相比較，新重疾定義整體變化不大，但表述更加清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確，在某些疾病的保障范圍方面有可能出現(xiàn)細(xì)微的擴(kuò)大或縮小。以六種必保疾病為例：責(zé)任擴(kuò)大的包括：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) 責(zé)任縮小的包括：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病

48、責(zé)任無(wú)明顯變化：腦中風(fēng)后遺癥,公司與同業(yè)的“相關(guān)服務(wù)工作”主要政策,太平2007.5《關(guān)于維護(hù)我司重大疾病保險(xiǎn)合同客戶權(quán)益的公告》鄭重承諾：將“客戶利益最大化”作為處理重大疾病保險(xiǎn)理賠的首要原則。自本公告發(fā)布之日起，凡持有我公司原重大疾病保險(xiǎn)合同的客戶，在申請(qǐng)?jiān)ｋU(xiǎn)合同約定的疾病病種范圍內(nèi)的理賠時(shí)，若原保險(xiǎn)合同中的重大疾病定義更有利于客戶，則按原合同中的重大疾病定義予以理賠；若新發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中的重

49、大疾病定義更有利于客戶，則按新發(fā)布的重大疾病定義予以理賠。,同業(yè)很多公司已經(jīng)公開表態(tài)，將按照從寬原則處理原有重疾保單的索賠申請(qǐng)：人保健康：遵照有利于客戶的原則執(zhí)行。人保壽險(xiǎn)：理賠時(shí)采取“從寬”原則。信誠(chéng)人壽：信誠(chéng)重疾險(xiǎn)的老保單將全部免費(fèi)自動(dòng)升級(jí)為新標(biāo)準(zhǔn)保單。而在理賠時(shí)，如果某疾病新定義寬泛，就按照新定義進(jìn)行賠付；如果某疾病原來(lái)的定義更寬泛，就仍然沿用原有保單規(guī)定。合眾人壽：理賠時(shí)采取“從寬”原則。中英人壽：仍沿用舊保單上