宮頸機能不全和宮頸縫扎術

1、宮頸機能不全和宮頸縫扎術cervical incompe?tence, cervical insufficiency,單縣中心醫(yī)院婦產科謝朋木2014年9月,宮頸機能不全的病因,宮頸機能不全的發(fā)生率為0.1-2%，在妊娠 16-18周習慣性流產中占 15%左右宮頸機能不全的發(fā)病機制仍不明確；可能的病因包括先天性及獲得性；先天性主要包括先天性宮頸解剖結構及組織結構的異常，如苗勒氏管畸形、宮頸膠原蛋白和彈性蛋白缺乏以及胎兒期暴

2、露于己烯雌酚；獲得性包括機械性損傷、創(chuàng)傷( 如分娩、刮宮術、宮頸錐切) 及生化因素( 如炎癥、血栓) 的影響,宮頸的結構,宮頸管外觀近似中空的圓錐體，上端經組織學內口與解剖學狹窄的子宮峽部相連而通宮腔，下端通過宮頸外口開口于陰道。育齡婦女宮頸長 2.5-3cm，直徑約2.5cm，未孕婦女宮頸外口為圓形，陰式分娩后形成橫裂。圓錐體中央的宮頸管形如紡錘，前后扁平，中央的1/3稍擴大，最寬橫徑約7mm，前后徑約4mm。,宮頸的功能,宮頸

3、是一個紡錘形結構，有著雙重結構功能，孕期其主要功能是保持關閉，維持胎兒位于宮腔內，分娩時在宮縮的影響下，宮頸擴張起到傳遞胎兒的過程，分娩后其迅速恢復。隨著超聲診斷的應用，人們發(fā)現妊娠過程中宮頸的機能狀態(tài)在一個范圍內呈現連續(xù)不斷的改變，在以后的妊娠過程中也表現不一致。,宮頸機能不全的病因,宮頸解剖結構異常 先天性子宮畸形( 如單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮) 常合并有先天性宮頸結構異常如宮頸過短或形態(tài)異常，宮頸長度 <2.5

4、cm，宮頸 U 型漏斗部或漏斗部長度超過宮頸長度的 25%-50%；當然，由于宮頸畸形常合并子宮畸形，其發(fā)生早產或流產的原因可能并非單純由宮頸機能不全引起。,,宮頸膠原纖維缺乏及比例失調 宮頸組織主要由膠原纖維組成，同時膠原纖維也是維持宮頸功能的一項重要因素。 先天性宮頸發(fā)育不良常表現為初次分娩即發(fā)生宮頸機能不全，主要由于構成宮頸的膠原纖維減少( 在正常婦女的宮頸活檢標本中檢測出膠原蛋白的含量顯著高于先天性宮頸發(fā)育不良的婦女)

5、 。 在妊娠中期子宮峽部伸長擴張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產及早產，如先天性苗勒氏管畸形。,,藥物對宮頸機能的影響 使用孕酮的早產患者，宮頸縮短的程度顯著小于未使用者；局部使用雌激素可以促進宮頸的成熟，胎兒期暴露于己烯雌酚的女嬰今后發(fā)生宮頸機能不全的風險大大增加。己烯雌酚是人工合成的非甾體雌激素物質，能產生與天然雌二醇相同的所有藥理與治療作用；己烯雌酚可通過胎盤達到胎

6、兒體內，影響宮頸膠原纖維的構成。服用己烯雌酚的孕婦生育的女嬰將來發(fā)生宮頸機能不全的概率明顯高。,分娩對宮頸功能的影響,急產史、第二產程延長、既往有刮宮術的患者，發(fā)生宮頸機能不全的概率顯著增加；既往有第二產程延長的孕婦發(fā)生宮頸機能不全的概率是正常孕婦的25倍，第二產程的延長導致了宮頸結構的損害既往有急產史的孕婦發(fā)生宮頸機能不全的概率是正常孕婦的 7倍。宮口開大5cm以上剖宮產時由于子宮下段切口低，有可能造成以后宮頸機能不全，

7、建議胎頭下降宮口開大剖宮產時下段切口的位置稍高為宜,婦產科手術對宮頸功能的影響,1.宮頸錐切術 目前越來越多的研究認為宮頸錐切術與術后發(fā)生宮頸機能不全有關。宮頸錐切術切除或破壞了部分宮頸組織會影響宮頸的功能，導致妊娠后宮頸的機械支撐作用減弱，切除了部分結締組織可能使宮頸彈性不足，影響宮頸的伸展功能而引起晚期流產、早產。實際上所切除宮頸管占整個宮頸組織的比例比切除的深度更為重要。其他病理生理方面的改變包括再生宮頸組織中膠原的不同組成

8、成分比例也與宮頸的功能有一定關系。另外，因錐切切除了部分可分泌黏液的組織，造成黏液分泌減少，宮頸的防御能力受到損害，宮頸陰道部菌群的改變，使病原微生物侵入而導致炎癥的可能性增大。,婦產科手術對宮頸功能的影響,2.人流或鉗刮術：原因可能與人流手術過程中對宮頸機械性損傷，宮頸組織損傷后修復，微環(huán)境應激與改變，流產增加感染機會容易造成宮頸組織炎癥免疫反應等有關，宮頸受到一定程度損害，有研究表明既往有早孕刮宮史的孕婦宮頸機能不全發(fā)生率是正常孕

9、婦的 5 倍。鉗刮術對宮頸的機械創(chuàng)傷更大，宮頸發(fā)生異物損傷、炎癥反應、修復再生等過程，纖維的斷裂、細胞的增生可能影響宮頸的張力與擴張度，盡管影響程度與施行鉗刮術的術者操作和患者個體素質可能相關，相對藥物流產者行鉗刮術的患者宮頸機能不全造成早產的概率明顯提高。,宮頸機能不全的診斷,宮頸機能不全的診斷主要依靠妊娠中期反復自然流產或早產的病史，經陰B超測量宮頸內口寬度、宮頸長度有一定的參考價值。,1．病史：具有3次以上妊娠中期反復自然流

10、產史即可診斷。流產多發(fā)生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產程進展很快。發(fā)病前病人常僅有盆腔壓迫感，陰道黏液分泌物增多。宮頸陰道段短，宮口已擴張，有時羊膜囊已突出宮頸口外，這些體征不是診斷宮頸機能不全所必須。,宮頸機能不全的診斷,宮頸機能不全的診斷,2．超聲檢查：經陰道超聲目前是較為可靠的輔助診斷方法。幾乎所有孕婦的早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于18～22周。因此，無論是否有過典型病史，宮頸

11、長度開始測量的時間應該是14~16周，而宮頸長度的臨界值為25mm。若宮頸內口徑≥1.5 cm，即應視為異常擴張。,宮頸機能不全的診斷,3．其它輔助檢查：非孕時在黃體期用7號宮頸擴張器試探宮頸內口無阻力；子宮輸卵管碘油造影檢查，宮頸內口水平的頸管寬度>0.6 cm均可疑宮頸機能不全。但這些方法經過嚴格隨機對照試驗后證實無效，至少不是單一的高危因素。,,,,注意：子宮頸的長度因人而異，有宮頸短者，也有宮頸展平者，宮頸機能不

12、全不應僅根據超聲測量值來診斷，要結合臨床表現和病史。經陰道掃查觀察宮頸形態(tài)清晰準確，探頭不必進入陰道很深，在陰道外1/3處就可得到清晰圖像，又可避免接觸宮頸。,,,,,一般認為宮頸環(huán)扎術是預防宮頸機能不全致晚期流產或者早產的有效且重要手段，手術的最佳手術時間是14～24周, 12周前手術易導致流產, 如過晚則宮頸已擴張, 手術效果差。經陰道超聲監(jiān)測宮頸情況，有指征時行繼發(fā)的環(huán)扎術，如指征正確，繼發(fā)的環(huán)扎術同時臥床休息可以防

13、止34周以前的早產。,宮頸機能不全的診斷標準,可歸納為：（1）有明確的多次中期妊娠自然流產史；（2）流產時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；（3）非孕期時，可將8號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔；（4）非孕期時子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大；（5）非孕期時B超測量宮頸管寬徑＞0.6 cm。具備上述診斷標準第1條，并符合其它4條中任何1條即可確診。,宮頸機能不全的手術治療,目前宮頸環(huán)扎術是

14、治療宮頸機能不全的惟一術式和有效方法。治療目的是盡可能加強宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸宮頸峽部環(huán)扎術和宮頸口擴張, 協助宮頸內口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力；同時術后保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負荷，維持妊娠，防止復發(fā)性流產。宮頸環(huán)扎術為弱化的宮頸結構提供了一定程度的支持，保持宮頸長度和保留宮頸粘液栓，后者對防止上行感染十分重要。,宮頸環(huán)扎術,宮頸環(huán)扎術的指征,（1）以病史為指征的宮 頸 環(huán) 扎 術（histo

15、ry- indicated cerclage）： 對象為無癥狀、有三次孕中期自然流產或早產史的患者，一般在12-14孕周時施術。大量隨機研究表明，只有兩次以下早產或中期流產史，無痛性宮頸口擴張或宮縮前胎膜早破，以及有額外的風險因素,如宮頸手術史的患者，行宮頸環(huán)扎與否，其產科預后無顯著性差異，故不列為常規(guī)手術。,宮頸環(huán)扎術的指征,（2）以 超 聲 為 指 征 的 宮 頸 環(huán) 扎 術（ultrasound-indicated ercl

16、age）：對象：無癥狀，經陰超聲提示宮頸縮短，有妊娠中期流產或早產史的患者，B 超評估宮頸一般在 14-24 周進行。對單胎偶見宮頸<25 mm，而無自然早產或中期流產史者不推薦行宮頸環(huán)扎術。單胎宮頸漏斗狀合并宮頸縮短者應施術。,宮頸環(huán)扎術的指征,（3）營救性宮頸環(huán)扎術（rescue cerclage）：作為宮頸已經擴張、胎膜膨出、早產在即的搶救措施。癥狀可由超聲發(fā)現，或因有陰道分泌物、出血、有壓迫感時窺陰器檢查發(fā)現。

17、救援縫合應該個性化。試驗提示,即使有救援，環(huán)扎術的風險，早產和新生兒死亡率發(fā)病率仍然很高。只有有限的數據支持新生兒死亡率或發(fā)病率得到改善。,進行宮頸環(huán)扎術治療有益的指征,包括: 2次及以上連續(xù)中期妊娠流產( 無痛性宮頸擴張) 史，或3次及以上早期早產史有CIC高危因素，其它早產的原因被排除者，應以病史指征行宮頸環(huán)扎術( 1B) 對懷疑CIC，并有早產病史但未達到病史指征環(huán)扎的患者，超聲檢測應從妊娠14-16周開始，當本次妊娠

18、24 周前發(fā)現宮頸<25mm者應行宮頸環(huán)扎術( 2B) 推薦單胎妊娠及自然早產史的患者孕期應用孕酮( 陰道栓劑)（1B）,關于宮頸機能不全的循證醫(yī)學依據,以下推薦是基于充分可靠的科學依據（A級證據）1. 單胎妊娠婦女，合并37周前自然早產史，此次妊娠不足孕24周即出現宮頸長度小于25mm，雖然不能達到宮頸機能不全的診斷，但是相關證據表明宮頸環(huán)扎術是有效的，可顯著降低早產發(fā)生，改善新生兒患病率和死亡率。對于同時合并早產史和宮

19、頸長度縮短的婦女，可以考慮行宮頸環(huán)扎術。2. 對于不合并早產史的婦女，即使本次妊娠16周和24周之間測定宮頸長度小于25mm，宮頸環(huán)扎術不能改變早產的結局。,關于宮頸機能不全的循證醫(yī)學依據,以下推薦是基于有限尚不充分的科學依據（B級證據）1. 一些非手術治療方法，包括限制活動、臥床休息等宮頸機能不全的治療是無效的，不提倡采取這些治療方法。2. 目前標準的經陰道宮頸環(huán)扎術包括改良的McDonald和Shirodkar手術方式，

20、尚未證實這兩種方式中一種縫合方法和手術技能優(yōu)于另一種。3. 宮頸環(huán)扎術可能增加雙胎妊娠早產的發(fā)生，所以雙胎妊娠超聲測量宮頸長度小于25mm者不建議行宮頸環(huán)扎術。4. 不論宮頸環(huán)扎術實施的時間和指征，預防性應用抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術的療效。5. 預防性宮頸環(huán)扎術應用于合并不可解釋的無產兆和胎盤早剝的中孕期自然流產史。,關于宮頸機能不全的循證醫(yī)學依據,以下推薦是主要基于一些專家的共識和觀點（C級證據）1. 宮頸環(huán)

21、扎術僅限于孕中期胎兒發(fā)育之前。2. 經腹部宮頸峽部環(huán)扎術適用于因解剖因素導致的宮頸機能不全患者（如保留子宮的宮頸癌根治術后）或因經陰道宮頸環(huán)扎術失敗而致中孕期流產者。3. 臨床查體排除子宮高反應性、羊膜腔感染而行急診宮頸內口環(huán)扎術，（如果技術允許下）對單胎妊娠、宮頸內口發(fā)生改變的婦女是有益的。4. 對于沒有合并癥的患者，建議孕36周至37周是拆掉經陰道Mcdonald環(huán)扎線。5. 對于計劃于孕39周或之后剖宮產終止妊娠者

22、，分娩時拆掉宮頸環(huán)扎線。但是必須考慮到37周到39周之間的分娩發(fā)動的可能。6. 多數情況下，可在門診行Mcdonald宮頸環(huán)扎線拆除。,手術指征及注意事項,孕前診斷明確的宮頸機能不全無出血、宮縮、破膜情況胎兒存活無畸形操作前一周無性生活選擇手術時機，孕14~24周，最佳18周；20周后易發(fā)生胎膜早破、絨毛膜羊膜炎,術前準備,術前應查白帶及做陰道分泌物培養(yǎng)，若陽性應治療轉陰后再行手術,手術方法,Shirodkar宮頸環(huán)扎法,改

23、良Shirodkar宮頸環(huán)扎法,,,腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術的發(fā)展,首例經腹子宮頸峽部環(huán)扎術方法報告于1965年，但這種傳統術式往往導致一些并發(fā)癥，近十余年來，腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術的引入提供了一種微創(chuàng)的替代手術方式。在妊娠12周時進行腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術，可使無法進行常規(guī)陰道環(huán)扎術或手術失敗的患者成功分娩，并且不必擴大中線切口、不必長期住院、避免常規(guī)經腹術式對母體及胎兒的巨大風險。,腹腔鏡宮頸環(huán)扎術之思考,腹腔鏡環(huán)扎術是一種高度改良的

24、手術，大大改善了患者預后，為此類患者的生育成功帶來了新的希望。但是捫心自問，我們能為患者做到的僅此而已嗎？對某些有解剖學異常、宮頸缺陷和/或曾因宮頸機能不全行常規(guī)陰道環(huán)扎術失敗的高危婦女，是否可以提前干預，即在孕前行子宮頸環(huán)扎術？“孕前環(huán)扎術”是相對于孕期或“補救性”環(huán)扎術的概念，當前的治療已進入這一時代。大量婦女將從在非妊娠狀態(tài)接受子宮頸峽部環(huán)扎術中獲得巨大益處，因為在非妊娠狀況下，手術操作不必受到妊娠子宮內容物、大小或脆

25、性的限制，也不再會因為明顯的盆腔充血和其他妊娠期生理變化而使手術難度加大。但是統計數據顯示腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術的妊娠婦女已經歷過常規(guī)陰道環(huán)扎術的失敗，并且其中有很多人發(fā)生反復孕中期流產。,腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的地位,這些急切盼望一次成功妊娠的高風險病例使我們深切地感受到：一次失敗已經足夠，并且在那些具有明確的風險因素如宮頸解剖異常的患者中，一次失敗都不應該發(fā)生。當我們進入到一個輔助生殖技術和延長生育期的時代，因為輔助周期的次數有限

26、，妊娠的代價也越來越高。女性沒有時間、也不希望承擔妊娠失敗的風險。年齡偏大女性的妊娠不僅更多需要體外受精和其他輔助生殖治療的幫助，同時也更多發(fā)生在已經接受了宮頸電環(huán)切除術（LEEP）、宮頸錐形切除術或其他與宮頸機能不全相關的手術操作之后。很多這樣的婦女可能適用孕前環(huán)扎術。這種環(huán)扎術需要一種新的思維過程，即一種新的意識狀態(tài)，同時也需要技術精湛的腹腔鏡手術醫(yī)生與圍產醫(yī)學專家的創(chuàng)造性合作，后者要負責對患者的隨訪和咨詢。在對有因宮頸機能

27、不全導致的不良產科病史或有與不良妊娠預后相關的嚴重風險因素的患者的治療討論中，圍產醫(yī)學專家與經驗豐富的腹腔鏡手術醫(yī)生團隊協作，共同將孕前環(huán)扎術作為一種選擇，當認為適用這種手術時，將對其進行全面的分析討論。在我們的經驗中，一旦圍產醫(yī)學專家與手術醫(yī)生會面，并相互了解各自的興趣和專長，就會自然地聯手合作為這些患者進行孕前腹腔鏡環(huán)扎術。,宮頸的變化,一些很正常宮頸的解剖可以用字母“Y”形象地表示;然后請想象“Y”向字母“V”，然后向“U”

28、的演變，這就是宮頸機能不全經歷的變化。如果可以預防，盡可能保持“V”的形態(tài)，以后的變化就不太可能發(fā)生了。,Y,V,U,具體手術方法,置入環(huán)扎帶有兩種方法：1.造穴法：超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，向兩側延長腹膜切口，暴露子宮峽部，分離右側子宮峽部疏松組織，暴露子宮血管，分離子宮血管側方宮頸內口水平的宮頸旁間隙，彎鉗貼近宮頸并穿過宮頸側方，于骶韌帶內上方打開闊韌帶后葉，彎鉗穿出，鉗夾環(huán)扎帶一端，自間隙穿出；同法處理左側宮頸內口水平宮頸