如何看待不同部位檢出的念珠菌2016

1、如何看待不同部位檢出念珠菌,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 羅紅,定植部位真菌感染的診斷：困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染,腹腔感染胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染,泌尿系統(tǒng)前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標本要求較高,呼吸系統(tǒng)口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診,痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測,尿液檢測,腹水檢測,,侵襲性念珠菌感染的診斷既

2、不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實驗室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？從定植到感染的轉(zhuǎn)化,“痰液檢出念珠菌”一定是念珠菌定植么？,不一定,痰標本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能,,,,臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免,鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索,多次送檢的意義,怎么樣才算是一份合格

3、的痰標本？,咳痰標本的采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時間要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時間在抗生素應(yīng)用前采集痰標本標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理如果無痰可用3％～5％NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一

4、份合格的痰標本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野25個多核白細胞,念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床癥狀需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染,,鏡檢假菌絲或菌絲有重要意義,酵母相,菌絲相,假菌絲無隔、無分支,念珠菌多為假菌絲,,多

5、次送檢陽性：可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù),2010中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標準之一,“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢出念珠菌” 一定是念珠菌感染么？,很有可能,,合格

6、的BALF含非病原性菌很少,,BALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染,,采用遠端帶氣囊的保護性導(dǎo)管可避免標本采集環(huán)節(jié)的污染,,標本不合格(即污染),,臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上避免這種污染,,,,感染,BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位,,,常見的兩種情況,肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結(jié)核混

7、合感染,支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者,怎么樣才算是一份合格的BALF標本？,支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolar lavage,BAL)按照標準嚴格操作，回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進行分析第一份回收的標本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標本與其它標本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理首先用單

8、層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測定，沉淀物供細胞檢查微生物學(xué)檢查的標本須嚴格遵守無菌操作；合適的BALF應(yīng)要求：達到規(guī)定的回收比例，回收率＞40%，活細胞95%以上不混有血液，紅細胞數(shù)小于10%不應(yīng)混有多量的上皮細胞(一般小于3%),BALF檢測念珠菌陽性可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號,由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長期應(yīng)

9、用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時;原有肺部細菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進行治療,,,,BAL臨床應(yīng)用的局限,BAL的禁忌癥如下：①嚴重的心、肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；

10、④活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等,操作復(fù)雜：要嚴格遵循無菌操作原則,在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？從定植到感染的轉(zhuǎn)化,“尿液檢出念珠菌”一定是念珠菌定植么？,不一定,,,尿液檢出念珠菌的臨床思考,,,,尿液檢出念珠菌,標本污染,可能的幾種情況,尿路的定植菌,泌尿系局部感染產(chǎn)生菌尿,1.污染,2.定植,3.尿路感染,4.念珠菌

11、血癥早期癥候,是否真菌感染高危患者,有無泌尿系粘膜功能破壞？,其它部位培養(yǎng)是否陽性？,怎么樣才算是一份合格的尿液標本？,清潔中段尿盡量取晨起第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因為很難避免沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養(yǎng)標本送檢多次收集或24

12、小時尿不能用作培養(yǎng)室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時送檢，不宜超過8h,一部分患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.0%,10.0%,12.5%,7.8%,4.7%,10.4%,6.3%,8.7%,0%,10%,20%,所有ICUs,跨科室<400床位,跨科室≥400床位,內(nèi)科,外科,神經(jīng)外科,神經(jīng)科,心血管外科,Chris

13、tine Geffers, et al.Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87–93.,流行病學(xué)數(shù)據(jù)來自于 KISS (德國院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)),586個ICUs中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染白念珠菌繼大腸桿菌，腸球菌和綠膿桿菌排第四位白念珠菌ICUs導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率為8.7%內(nèi)科ICU最高12.5%,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染%,“尿液檢出念珠菌”對于哪些患者有意義？,有基礎(chǔ)疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿癥,199

14、1-1993年，美國一項多中心，前瞻性研究：861例念珠菌菌尿癥患者中89.1%有潛在基礎(chǔ)疾病，白念珠菌是最常見的分離菌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,39.0%,37.7%,22.2%,17.0%,6.9%,4.3%,3.5%,10.9%,52.3%,0%,20%,40%,60%,手術(shù)操作,糖尿病,泌尿道疾病,惡性腫瘤,營養(yǎng)不良,外傷,粒缺,移植,無,,神經(jīng)源性膀胱12.2%前列腺病，結(jié)石或其它部位阻塞11.6%

15、腎衰竭7.5%復(fù)發(fā)感染3.7%內(nèi)在的腎臟疾病2.7%,,Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.,患者比例%,有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥,,無癥狀念珠菌尿：多為良性無危險因素的病人有危險因素的門診病人有危險因素的住院病人,,有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及腎),Fis

16、her JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.,直接鏡檢尿中念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點的提示,尿念珠菌定量：一種觀點認為，當念珠菌菌尿菌落計數(shù)≥1 X 104 CFU/mL時(要求連續(xù)2次標本陽性)，在嚴重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病(IC)，抗真菌治療不能夠影響念珠菌菌尿的清除醫(yī)師常常并不依照尿培養(yǎng)念珠菌陽性結(jié)果來診斷泌尿系真菌感染 通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染

17、：有學(xué)者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是 光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受pH值、營養(yǎng)因素的影響 而抗體包裹不具有特異性,決不能忽視直接鏡檢的意義,需警惕尿路念珠菌播散至血的可能研究顯示， 約10%的念珠菌血癥是尿路來源逆行感染引起的因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地 需警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此一項流行病學(xué)研究顯示，念

18、珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān) OR 9.79在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床癥狀進行血液念珠菌檢測是必要的,念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性,Binelli CA, et al. Clin Microbiol Infect. 2006 Jun;12(6):538-43.Hollenbach E. Mycoses. 2008 Sep;51 Suppl 2:12-24.,抗菌藥物要有效控制感染，必須在感染部

19、位達到有效的抗菌濃度決定藥物組織濃度的影響因素包括血漿蛋白結(jié)合率以及透過體內(nèi)各種屏障的能力,,1.Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39.2.Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66,氟康唑在尿液中的濃度是血漿濃度的10倍,對有癥狀及高危因素患者，氟康唑療效確切

20、,,2016年IDSA念珠菌指南1,1.Peter G. Pappas, et al，Clinical Infectious Disease，Dec 16, 2015,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？從定植到感染的轉(zhuǎn)化,如何看待“重癥患者腹水檢出念珠菌”,腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能,,采集標本可能會受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染,,標本不合格(即污染

21、),,標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染,,,,,鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索,評估臨床癥狀、重視危險因素、及時抗真菌治療,重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時送血和腹水檢測,腹水標本采集和送檢的注意事項,采集要求嚴格無菌操作在應(yīng)用抗生素之前采集診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行采集，立即注入試管內(nèi),一般需三管，且順序不宜顛倒：一管做鏡檢一管做生化檢查

22、一管做培養(yǎng) 送檢要求采集后應(yīng)立即送檢，同時需注意抗凝,重癥患者腹腔感染是否在抗生素治療無效后才考慮抗真菌治療？,重癥患者混合感染較常見,,第三型腹膜炎(Polymicrobial),繼發(fā)型腹膜炎(Polymicrobial),原發(fā)型腹膜炎 (Monomicrobial),,,,最常見致病菌：革蘭陰性桿菌,常常為多種菌種混合感染,常交替培養(yǎng)出多種微生物,外科真菌感染,真菌存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，真菌種類繁多

23、，但引起人類疾病的僅十余種：根據(jù)真菌的致病性，可分為病原性真菌和條件致病菌外科真菌感染以念珠菌發(fā)生率最高，其它如隱球菌、霉菌等也可引起機會感染外科所見以深部真菌感染為主，深部真菌感染多繼發(fā)于細菌感染之后，或是與細菌感染混合存在,應(yīng)用抗茵藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 【 草案】 Ⅲ外科學(xué)(七年制) 第一版,真菌細菌混合感染的死亡率更高,真菌細菌混合感染相互作用可能的機制1物理方面的作用：包括細菌附著于真菌的表面或與真菌聚集在一起(a

24、)化學(xué)改變：不同的細菌菌體可能會產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)(b)代謝產(chǎn)物互相影響(c)改變微環(huán)境(d)對宿主免疫應(yīng)答的影響(e)細菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響2一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高,Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol. 2010 May;8(5):340-9. 2.Carneiro HA

25、 et al. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2650-9.,腹腔念珠菌感染的危險因素,Calandra T et al. Clin Infect Dis. 2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.,自1983.7.1-1985.6.30的2年期間進行的研究，針對外科剖腹手術(shù)及腹腔引流術(shù)中腹腔標本分離出念珠菌的患者，評估念珠菌性腹腔感染的誘發(fā)因素共49

26、例有效病例,確診腹腔感染的納入Ａ組，腹水中念珠菌定植但無感染征象的納入Ｂ組結(jié)果提示：患者腹腔檢出念珠菌并且合并胃腸穿孔復(fù)發(fā)、急性胰腺炎等情況時，發(fā)展為感染的風險大大提高,循證學(xué)證據(jù)：早期治療改善預(yù)后,,氟康唑組(n=23),,安慰劑組(n=20),P=0.04,P=0.06,一項對49例接受腹部外科手術(shù)患者進行的研究結(jié)果,P=0.23,Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。,

27、一項由瑞士兩所醫(yī)院參加的，對49例接受腹部手術(shù)的患者進行的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，并對43例患者進行了評估目的在于評價氟康唑是否有效防止外科手術(shù)患者發(fā)生念珠菌感染(氟康唑400mg/日，靜脈滴注；用藥至腹部疾病緩解)結(jié)論：對腹部手術(shù)后高?；颊哳A(yù)防性抗真菌治療可有效防止外科手術(shù)患者發(fā)生念珠菌感染,百分比(%),壞死性胰腺炎、腹腔膿腫、消化道瘺患者的引流液或膿液中常可檢出念珠菌若患者有急性胰腺炎、胃腸穿孔復(fù)發(fā)、反復(fù)發(fā)作的腹腔內(nèi)感

28、染、膿毒癥、或腹膜腔與外界有廣泛的交通，均屬念珠菌腹腔內(nèi)感染的高?；颊撸瑒?chuàng)面或引流液反復(fù)培養(yǎng)出同一念珠菌，應(yīng)予抗真菌感染治療,結(jié)論：具有真菌感染高危因素的患者應(yīng)早期抗真菌治療,外科學(xué)(七年制) 第一版,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？從定植到感染的轉(zhuǎn)化,決定微生物在宿主中定植的條件,一是真菌必須先識別宿主細胞相應(yīng)的受體，與細胞發(fā)生作用而黏附于細胞上；二是黏附后

29、的真菌進一步改變宿主環(huán)境而實現(xiàn)穩(wěn)定黏附(即定植),真菌定植( fungal colonization),,指在人體與外界相通的部位 如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位呈孢子狀態(tài)生長的真菌而并未損傷局部組織或出現(xiàn)癥狀,上皮細胞(皮膚)念珠菌定植,呼吸道上皮細胞念珠菌定植,,決定微生物能否在宿主中定植的條件,定植到入侵的轉(zhuǎn)化:主要取決于定植菌數(shù)量/毒力,與其它菌群的拮抗,低負載菌量,真菌,對PAMPs的免疫應(yīng)答,病原體

30、相關(guān)分子模式(Pathogen-associated molecular patterns,PAMPs)是存在于低等微生物或其細胞壁上的一些保守成分,高負載菌量,巨噬細胞,樹突狀細胞,,菌絲,防御素類,定植,入侵,Gow NA et al. Nat Rev Microbiol. 2011 Dec 12;10(2):112-22.,白念珠菌感染時，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結(jié)構(gòu)粘附于宿主細胞表面，之后芽管逐漸向芽

31、生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，并穿入細胞內(nèi)生長,入侵到感染的轉(zhuǎn)化:主要取決于宿主免疫狀態(tài),念珠菌入侵組織后如果局部的免疫狀態(tài)低下或缺失，就可能會發(fā)生侵襲性感染若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液此時，若全身免疫力低下或缺失就會累及其它臟器,Gow NA et al. Nat Rev Microbiol. 2011 Dec 12;10(2):112-22.,區(qū)分定植與感染的手段-定植指數(shù),對念珠菌感染高危人群同時送氣道

32、分泌物、咽拭子、胃液、尿液、大便(或肛門拭子)5個部位的標本進行培養(yǎng)，計算念珠菌定植指數(shù)(CI)和校正值(CCI)CI=檢出菌落部位數(shù)/采集血液以外標本部位總數(shù)CCI=菌落重度生長部位數(shù)/檢出菌落生長部位數(shù)重度生長指菌落數(shù)量≥105CFU/mlCI≥0.5或CCI≥0.4鑒別定植與感染的陽性預(yù)計值/陰性預(yù)計值分別為66%/100%和100%/100%,Charles PE，et al. Candida spp1colonizat

33、ion significance in critically illmedical patients: a prospective study. Intensive Care Med，2005，31: 393-400.,臨床：念珠菌定植指數(shù)的應(yīng)用,目前有研究探討“念珠菌定植指數(shù)(CI)” 及 “念珠菌校正定植指數(shù)(CCI)”的臨床應(yīng)用價值每周兩次篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個部位，標本進行定量培養(yǎng)，計算陽性標本所

34、占的比例CI的診斷閾值為口咽/直腸拭子標本培養(yǎng)≥1 CFU、胃液/尿≥102 CFU/mL、痰≥ 104CFU/mL對于CCI則需口咽/直腸拭子標本培養(yǎng)≥102 CFU；胃液/尿/痰≥105 CFU/mL當定植指數(shù)(CI)≥0.5或校正定植指數(shù)(CCI)≥0.4時有意義,《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南2007》,小 結(jié),定植部位檢測出念珠菌的意義需要結(jié)合患者的臨床體征、真菌感染的高危因素綜合評估侵襲性真菌感染的診斷與治