多發(fā)骨折護(hù)理查房

1、,,多發(fā)骨折的護(hù)理,病史簡介,患者信息：3-34 郭永軍 男 44歲 初步診斷：1、高空墜落傷 2、多發(fā)骨折（右側(cè)額骨及右側(cè)傷額竇外側(cè)壁骨折，左側(cè)額葉腦挫裂傷，顱底骨折；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)肺挫裂傷，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)氣胸；右側(cè)肱骨頭及關(guān)節(jié)盂骨折；腰1椎體壓縮性骨折，對應(yīng)層面骨折椎管狹窄，腰椎多發(fā)橫突骨折；骨盆多發(fā)骨折；右側(cè)股骨骨折；左側(cè)脛骨平臺、腓骨骨折；雙足多發(fā)粉碎性骨折）3、休克（低血容量性休克）4、貧血（失血性貧血

2、）,病史簡介,5、低蛋白血癥 6、電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥 7、肝功能損害 8、遲發(fā)型肝挫裂傷病史介紹：患者于2017-8-21從4樓摔下，當(dāng)時感全身疼痛，活動受限，急撥120由一機醫(yī)院送我院急診，急查CT示：骨盆骨折、右側(cè)股骨粉碎性骨折，左脛骨平臺骨折，左側(cè)腓骨骨折，雙側(cè)跟骨骨折，腰椎骨折，急診以“全身多發(fā)骨折、失血性休克”收入骨科，入骨科后予抗休克等對癥處理后無明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)日轉(zhuǎn)入ICU，入ICU后予間斷輸血，抗休克，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，

3、營養(yǎng)支持，抗感染，化痰，抑酸，抗凝，液體管理，胸帶外固定，骨盆兜帶固定，右下肢脛骨,病史簡介,結(jié)節(jié)牽引，動態(tài)監(jiān)測輔助檢查，及時請相關(guān)科室會診，自26日患者出現(xiàn)肝功能損害，及時請相關(guān)科室會診并予保肝治療，但肝功能指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)，為了不讓病情進(jìn)一步惡化，于9月3日在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，給予患者血漿置換治療，效果佳。于9月6日待患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入骨科，給予積極對癥治療。于9月15日8:20在手術(shù)室全麻下行：“右股骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)+左

4、脛骨鋼板內(nèi)固定術(shù)+同種異體骨植骨術(shù)”，于14:17術(shù)畢返ICU，于16:45返回病房,給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及各管路的觀察與護(hù)理，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、活血、接骨、抗感染、,病史簡介,防血栓等補液治療，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，靜養(yǎng)。,一、創(chuàng)傷失血性休克,概念 是指大量失血引起的休克，常見于外傷引起的出血，消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等，失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速，大量（

5、超過總血量的30-35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。,臨床表現(xiàn),神志淡漠、面色蒼白、出血、脈 搏細(xì)速、血壓降低或正常脈壓差變小、皮膚濕冷。,臨床觀察,1、體溫 5、神志 2、脈搏 6、意識 3、呼吸 7、皮膚黏膜 4、血壓 8、尿量,救治原則,,治療,1、保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入4-6升/分2、擴(kuò)容，建立2-3條靜

6、脈通道，通暢在位，選擇血管易在上肢，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、密切觀察病情變化，如：生命體征、神志、意識、皮膚黏膜、尿量。4、遵醫(yī)囑用藥5、保持病人舒適體位，妥善固定患肢，避免二次損傷。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備,二、骨盆骨折,定義 以外傷致局部疼痛、腫脹，會陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑，下肢活動和翻身困難，患側(cè)下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn)，發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折 。作用

7、傳遞軀體重量，支持脊柱，保護(hù)盆腔內(nèi)臟器,,,病因,多為直接暴力、擠壓暴力及高處墜落沖撞所致,臨床表現(xiàn),一.絕大多數(shù)有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外二.常常是嚴(yán)重全身多發(fā)性損傷，易伴有低血壓和休克 三.發(fā)現(xiàn)下列專有體征：1.骨盆擠壓分離試驗陽性2.肢體長度不對稱會3.陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體 四.影像學(xué)檢查：X光片、CT,治療,1、對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨

8、折置于伸髖位。臥床休息3-4周即可。2、對骨盆單環(huán)骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定 3、對骨盆雙環(huán)骨折有縱向錯位時，可在麻醉下行手法復(fù)位,骨盆兜帶,功能鍛煉,必須醫(yī)生確定骨折開始愈合后，方可開始練習(xí)(1)開始輕柔的髖關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：但必須是在床上仰臥進(jìn)行，同時必須保證輕柔緩慢主動動作。不可勉強進(jìn)行，更不能由非專業(yè)人員幫助暴力推拿。整個練習(xí)過程控制在無痛或微痛范圍內(nèi)。先練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸，再練習(xí)內(nèi)外旋，最后練習(xí)外展內(nèi)收。(

9、2)開始直抬腿練習(xí)：盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持至力竭為1次(3)開始后抬腿練習(xí)：盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足尖離床5cm處，保持至力竭為1次，,三、股骨骨折,A、股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牽拉向前、外及外旋移動，遠(yuǎn)端因股四頭肌、闊筋膜張肌和內(nèi)收肌牽拉向內(nèi)、后及近端移位B、股骨干中1/3骨折 因內(nèi)收肌牽拉向外成角C、股骨干下1/3骨折 遠(yuǎn)端因腓腸肌牽拉和肢體重力

10、作用向后移位損傷血管神經(jīng),,,,病因與類型,股骨干骨折多由強大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴(yán)重。因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見于兒童，可發(fā)生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折發(fā)生的部位以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢

11、本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量可達(dá)1000—1500毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對于此類情況，應(yīng)首先測量血壓并嚴(yán)密動態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn) 可具有骨折的共性癥狀，包括疼

12、痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒?、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應(yīng)根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠(yuǎn)端外旋位時，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時可能是兩種損傷同時存在。如合并有神經(jīng)、血管損傷，足背動脈可無搏動或搏動輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異常或遠(yuǎn)端被支配肌肉肌力異常。,治療,非手術(shù)治療　  股骨干骨折的非手術(shù)治療-骨牽引療法，由于需長期臥床，住院時間長，并發(fā)癥多，

13、目前已逐漸少用，骨牽引現(xiàn)在更多的是作為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或其他治療前使用。,治療,骨牽引法　  脛骨結(jié)節(jié)下2-3橫指處的骨皮質(zhì)上，穿牽引針。注意保持雙下肢股骨等長，外觀無成角畸形即可，患肢位置與皮膚牽引時相同。,治療,手術(shù)治療：,,適應(yīng)癥：　　a.牽引失敗?！　.軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音?！　.合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定?！　.骨折畸形愈合或不愈合者

14、。,,術(shù)前護(hù)理,1.胃腸道準(zhǔn)備：一般術(shù)前6-8h禁食水，上午手術(shù)者自前1d午夜禁食，下午手術(shù)者中午禁食 2.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：去除手術(shù)區(qū)域皮膚的毛發(fā)和污垢，減少細(xì)菌的感染，預(yù)防切口感染。,治療,手術(shù)方法髓內(nèi)針固定：此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合,,,,,術(shù)后護(hù)理,1、監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、體溫、神志、呼吸、血飽）2、觀察全身皮膚顏色、溫度、出汗、

15、粘膜（眼結(jié)膜、胸部、腋下有無瘀點）3、觀察患者的切口敷料、滲出液（尤其是取骨處）4、觀察患者引流管是否通暢、色、質(zhì)、量5、觀察患者有無腹脹，大便情況以及24小時尿量6、觀察患者疼痛的性質(zhì)，程度，部位，時間，誘發(fā)因素，伴隨癥狀，表達(dá)方式7、觀察患肢的顏色、溫度、活動、末梢循環(huán)、足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈度、有無麻木,功能鍛煉,1-7天：指導(dǎo)患者臥床不負(fù)重做足趾運動、踝泵運動，股四頭肌等長舒縮，避免足下垂7-28天：做膝關(guān)節(jié)伸展

16、練習(xí)，膝下墊軟枕逐漸加高。遵醫(yī)囑進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的運動，范圍由小到大，幅度和力量逐漸增大（或者遵醫(yī)囑使用CPM機）4周：下床逐漸過渡到負(fù)重行走，每周增加4~5Kg逐漸增加到完全負(fù)重（行走時靠兩上肢支撐體重，雙拐同時移向兩腿前方，然后健肢移到兩拐前方，再將雙拐同時移到健肢前方，如此反復(fù)，無疼痛和異?？擅刻煸黾硬叫袝r間）2-3個月：如復(fù)查骨折提示有愈合才可負(fù)重行走，先雙拐逐漸過渡到單拐術(shù)后1、3、6個月、一年，到醫(yī)院復(fù)查X線，骨折愈

17、合良好才可棄拐行走,護(hù)理問題,1、組織灌注量的改變2、生命體征的改變3、疼痛4、焦慮5、體溫過高6、皮膚受損的危險7、自理能力缺陷、軀體移動障礙8、營養(yǎng)低于機體需要量9、知識缺乏,護(hù)理問題,10、睡眠形態(tài)的紊亂11、潛在并發(fā)癥：感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)）、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2017年8月21日 10:001、P：組織灌注量的改變:與創(chuàng)傷失血過多有關(guān)

18、I：遵醫(yī)囑積極給予快速補液治療，密切監(jiān)測生命 體征及尿量的變化2017年8月21日 14:00 O：患者生命體征及尿量均在正常范圍內(nèi)2017年8月21日 10:002、P:生命體征的改變:與多發(fā)骨折及創(chuàng)傷失血有關(guān) I:遵醫(yī)囑合理用藥，密切監(jiān)測生命體征的變化，,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),如有異常，及時通知醫(yī)生，必要時請相關(guān)科室會診2017年9月22日 10:00 O:患者病情平穩(wěn)2017年

19、8月21日 12:003、P:疼痛:與多發(fā)骨折及手術(shù)有關(guān) I:1.絕對臥床，減少活動，防止斷端摩擦引起疼痛 2.給予患者舒適體位，抬高 患肢高于心臟水平， 知道正確的功能鍛煉,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),3.必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥2017年9月19日 15:00 O:患者疼痛緩解2017年8月21日 16:004、P：焦慮：與多發(fā)骨折創(chuàng)傷性失血及手術(shù)預(yù)后有關(guān) I：給予患者進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)

20、成功病例，使患者消除顧慮，積極配合治療2017年9月13日 17:00 O:患者消除顧慮，積極配合治療，爭取早日康復(fù),護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2017年9月8日 15:005、P：體溫過高：與多發(fā)骨折抵抗力低下受涼有關(guān) I：指導(dǎo)患者多飲溫水，給予溫水擦浴，密切監(jiān)測生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予正確用藥降溫治療2017年9月24日 19:00 O:患者體溫正常2017年8月23日 9:006、P:皮膚受損

21、的危險:與長期臥床局部血液循環(huán)差有關(guān),護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),I：1.每2h給予皮膚護(hù)理，平托肢體，避免拖、拉 2.保持床單位和皮膚清潔干燥 3.加強營養(yǎng)，定時通風(fēng)2017年9月5日 15:00 0:患者發(fā)生難免壓瘡2017年8月22日 16:007、P:自理能力缺陷、軀體移動障礙:與骨折制動有關(guān) I：1、協(xié)助病人洗漱、排便等,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2、保持會陰部皮膚清潔干燥，大小便

22、后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣物 3、保持呼吸道通暢，隨時清除口鼻腔分泌物 4、保持肢體功能位2017年9月10日 10:00 O:病人臥床期間的生活需求得到滿足2017年8月26日 9:008、P:營養(yǎng)低于機體需要量 I: 1、制定合理的飲食，病人出現(xiàn)食欲減退，盡可調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2、指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高纖維素飲食，提供良好的進(jìn)餐環(huán)境 3、必要

23、時輸入營養(yǎng)藥液2017年9月8日 8:00 O：患者食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)2017年9月6日 14:009、P：知識缺乏：與病情的不專業(yè)性有關(guān) I:耐性解答患者所提出有關(guān)病情的疑問，講解病情的治療及護(hù)理方法，鼓勵患者及家屬主動及積極參與治療，爭取早日康復(fù),護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2017年9月7日 15:00 O:患者對自己的病情及預(yù)后基本了解，積極主動配合治療2017年8月22日

24、19:0010、P:睡眠形態(tài)的紊亂：與環(huán)境改變，病程長，疼痛有關(guān) I：1、保持病房安靜，光線柔和，提供良好的睡眠環(huán)境 2、必要時給予止痛藥,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2017年9月7日 16:00 O:患者能夠得到充足的休息2017年9月1811、P:潛在并發(fā)癥：感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)）、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬:與骨折制動手術(shù)有關(guān),護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),2017年

25、9月7日 16:00 O:患者能夠得到充足的休息2017年9月1811、P:潛在并發(fā)癥：感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)）、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬:與骨折制動手術(shù)有關(guān) I：1、指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳痰方法 2、嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況、嚴(yán)密觀察引流管通暢情況，避免引流不暢,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),3、保持床單位清潔干燥，傷口滲液時，不待滲透及時更換，同時防止大小便污染傷扣口敷

26、料 4、術(shù)后合理使用抗生素，是預(yù)防手術(shù)切口感染的重要措施，術(shù)后體溫高低與傷口關(guān)系密切 5、嚴(yán)密觀察患肢血液循情況，觀察足背動脈搏動是否正常，患肢有無腫脹及壓痛 6、皮下注射低分子肝素鈣5000單位，預(yù)防血栓形成 7、保持患肢功能位，正確指導(dǎo)功能鍛煉 8、指導(dǎo)并協(xié)助使用床上便器,護(hù)理問題護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo),9、鼓勵進(jìn)食含維生素、纖維素等易消化的食物， 每日飲水量2000ml以上以保持大便通暢