多發(fā)傷護(hù)理查房

1、多發(fā)傷護(hù)理查房,,目錄,01,相關(guān)知識(shí),02,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,患者徐某， 女 ，81歲， 因“外傷致全身多處疼痛，出血四小時(shí)余”于2017年3月13日15時(shí)入科  既往史：無(wú)  家族史：無(wú) 過敏史：無(wú) 診 斷：多發(fā)傷、失血性休克、乳酸酸中毒（右鎖骨骨折、左側(cè)氣胸、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折 、肺挫傷、骨盆骨折、右上肢骨折、軟組織挫傷）,病情簡(jiǎn)介,現(xiàn)病史：患者四小時(shí)前受不明原因的外傷，神志不清

2、 攝片示: 多發(fā)骨折，氣胸，肺挫傷 CT示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右鎖骨骨折，左側(cè)氣胸，肺挫傷，骨盆骨折、胸椎骨折,病情簡(jiǎn)介,入科查體： 神志昏迷，瞳孔左=右=3mm， 光感敏，面罩吸氧5L/min，心電監(jiān)護(hù)示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36℃，SPO293%。護(hù)理查體：頭面部散在破損，額頭一處4*5cm2血腫，左耳上方一處5*5cm2血腫，全身散在青紫斑，右上肢骨折夾板外固定

3、，右側(cè)髂骨骨折，禁翻身,03,治療經(jīng)過,治療經(jīng)過,3月13日 輸紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿 留置動(dòng)脈置管、右鎖骨下CVC，前胸部少量皮下氣腫 CPOT評(píng)分1分，予布托啡諾2mg/h泵入 硝普鈉控制血壓 患者氣喘，予氫化可的松平喘治療后好轉(zhuǎn) CVP最低1.4cmH2O，予鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜滴 急診化驗(yàn)室報(bào)危急值：血小板16*10^9/L,治療經(jīng)過,3月14日 輸血漿、血小板、紅細(xì)胞 留置胃管，

4、予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后反流、潴留，予胃腸減壓 BP172/63mmHg，調(diào)節(jié)硝普鈉劑量 患者氣喘，SPO292%，予氫化可的松靜推、霧化吸入、面罩吸氧 10L/min+鼻導(dǎo)管吸氧5L/min后緩解，SPO297%,治療經(jīng)過,3月15日 拔除動(dòng)脈置管 予灌腸，解淡血性大便30g 留置右側(cè)胸腔引流管，引出血性液體 SPO299%，停鼻導(dǎo)管吸氧后SPO2在97%左右 硝普鈉控制血壓 患者氣喘，頭面部及前

5、胸大面積皮下氣腫，予針頭排氣減壓，行左側(cè) 胸腔閉式引流管，引出大量氣體 血?dú)馐锯?.1mmol/L，靜脈補(bǔ)鉀2g,治療經(jīng)過,3月16日 患者解黑便，胃腸減壓液體增多，請(qǐng)胃腸外會(huì)診 3月17日 停胃腸減壓，予5%葡萄糖250ml持續(xù)胃管泵入 SPO2降至88%，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 患者解150ml深咖啡色稀水便，停葡萄糖胃管泵入,治療經(jīng)過,3月18日血?dú)馐锯?mmo

6、l/L，予靜脈補(bǔ)鉀血壓116/69mmHg，停硝普鈉3月20日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)SP維持24h胃管泵入拔除左側(cè)胸腔引流管,治療經(jīng)過,3月21日予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸BP85/57mmHg，予補(bǔ)液、去甲腎上腺素泵入維持血壓左側(cè)胸腔閉式引流管無(wú)波動(dòng)3月22日BP121/74mmHg，停去甲腎上腺素泵入停布托啡諾鎮(zhèn)痛，予丙泊酚30mg/h泵入，BIS監(jiān)測(cè)輸血漿,04,陽(yáng)性資料,鉀（m mol/L）,白細(xì)胞(10?9/L),血

7、紅蛋白（g/L）,紅細(xì)胞（ 10? 12/L）,血小板（ 10?9/L ）,肌酐(u mol/L),白蛋白（g/L）,鈣（m mol/L）,尿素氮(m mol/L),05,護(hù)理問題,護(hù)理問題,3月13日1、有效循環(huán)血量不足2、潛在并發(fā)癥：出血3、?？谱o(hù)理：骨折（鎖骨、肋骨、胸椎、骨盆骨折）4、血壓過高5、鎮(zhèn)痛的護(hù)理6、皮膚護(hù)理7、意識(shí)改變,護(hù)理問題,3月14日1、維持有效氧合2、潛在并發(fā)癥：誤吸,護(hù)理問題,3月15日

8、1、電解質(zhì)紊亂：低鉀2、專科護(hù)理：胸腔閉式引流、皮下氣腫3、出血的觀察及護(hù)理,護(hù)理問題,3月17日1、無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理3月20日1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,護(hù)理問題,3月21日1、人工氣道管理3月22日1、鎮(zhèn)靜的護(hù)理,06,護(hù)理措施,有效循環(huán)血量不足,1、輸血制品及補(bǔ)液擴(kuò)容治療2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、末梢循環(huán)、皮膚黏膜及血管充盈情況3、監(jiān)測(cè)CVP 4小時(shí)/次4、記錄動(dòng)態(tài)尿量，觀察顏色、量, 記錄24h出入量5、血紅

9、蛋白指標(biāo)，血?dú)夥治觯^察乳酸的變化評(píng)價(jià)：3月21日BP85/57mmHg，予補(bǔ)液、去甲腎上腺素應(yīng)用后好轉(zhuǎn) CVP 2.7-16.5cmH2O,乳酸（m mol/L）,潛在并發(fā)癥：出血,1、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察消化道及尿道、口腔、皮膚粘膜有無(wú)出血2、觀察深靜脈置管、動(dòng)脈置管處有無(wú)滲血3、監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，3月13號(hào)接獲危急值：血小板16*10^9/L，予冷沉淀10u、血小板2個(gè)治療單位靜滴4、減少不必要有創(chuàng)操作，

10、延長(zhǎng)按壓穿刺部位時(shí)間5、軸線翻身，避免患側(cè)臥位，移動(dòng)患者輕柔評(píng)價(jià)：3月15日大便潛血陽(yáng)性,?？谱o(hù)理：骨折,1、觀察胸廓起伏，有無(wú)反常呼吸，禁忌拍背2、監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是氧飽、血壓3、予以布托啡諾鎮(zhèn)痛治療4、禁翻身期間做好皮膚護(hù)理，夾板處皮膚做好保護(hù)5、注意軸線翻身，骨盆骨折處避免受壓，防止出血6、并發(fā)癥的預(yù)防：腹膜下血腫、道尿或膀胱損傷 血?dú)庑?、急性心?

11、血壓過高,1、留置左足背動(dòng)脈置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓2、硝普鈉降壓，維持收縮壓在 120-140mmHg3、使用硝普鈉注意事項(xiàng)：避光、專用通路，勻速帶泵，根據(jù)醫(yī)生目標(biāo)值調(diào)節(jié)用量、注意觀察其不良反應(yīng) 4、密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、血管充盈度等，有異常及時(shí)匯報(bào)評(píng)價(jià)：3月18日BP116/69mmHg，停硝普鈉,鎮(zhèn)痛的護(hù)理,1、予以布托啡諾鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛評(píng)分q2h2、根據(jù)評(píng)分情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑量3、使用鎮(zhèn)靜藥物期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征

12、變化評(píng)價(jià)：鎮(zhèn)痛評(píng)分0-1分,皮膚護(hù)理,1、保持床單元被服清潔，潮濕污染隨時(shí)更換2、抬高右上肢，觀察右上肢夾板處皮膚情況，有無(wú)5P征3、觀察皮膚破潰處恢復(fù)情況，觀察有無(wú)紅腫熱痛等感染癥狀4、受壓部位予以減壓帖、水枕應(yīng)用，5、嚴(yán)格皮膚交接班評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生PI,意識(shí)改變,1、觀察神志意識(shí)及GCS評(píng)分，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征2、觀察瞳孔大小、位置、形態(tài)和對(duì)光反射等異常3、予以氧療，改善腦代謝狀態(tài)4、給予補(bǔ)液治療5、監(jiān)測(cè)血

13、氣分析,維持有效氧合,1、按需經(jīng)口吸痰，保持呼吸道通暢2、觀察患者呼吸、面色及SPO2情況3、患者氣喘，予氫化可的松應(yīng)用，霧化吸入等對(duì)癥處理評(píng)價(jià)：SPO292%-99%之間,潛在并發(fā)癥：誤吸,1、妥善固定胃管，每班交接2、按鼻飼護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，床頭抬高大于30°2、予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后反流、潴留，予胃腸減壓3、觀察患者嗆咳情況，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物及胃內(nèi)容物評(píng)價(jià):未發(fā)生誤吸,電解質(zhì)紊亂：低鉀,1、鉀3.1mmo/lL

14、，予補(bǔ)鉀治療2、補(bǔ)鉀注意原則：禁止靜推，見尿補(bǔ)鉀，限制補(bǔ)鉀總量，控制補(bǔ)鉀濃度，補(bǔ)鉀速度3、觀察低鉀血癥臨床表現(xiàn):心電圖變化（ST段壓低，T波壓低，增寬，倒置，Q-T時(shí)間延長(zhǎng)），有無(wú)肌無(wú)力，腹脹，腱反射減弱或消失表現(xiàn)評(píng)價(jià):3月20日鉀正常,?？谱o(hù)理：胸腔閉式引流,1、嚴(yán)格無(wú)菌操作2、保持管道的密閉性3、保持引流通暢，定時(shí)擠壓，防止管路堵塞、扭曲、受壓4、觀察水柱有波動(dòng)，氣體冒出，引血性液體評(píng)價(jià)：引流通暢，引出血性液體,?？谱o(hù)

15、理：皮下氣腫,1、觀察面部及前胸部捻發(fā)感面積有無(wú)增大2、針頭排氣減壓，胸腔閉式引流，觀察氣體冒出情況評(píng)價(jià)：皮下氣腫好轉(zhuǎn),出血的觀察及護(hù)理,1、觀察大便的顏色，量2、觀察胸腔引流管引流液顏色、量3、觀察胃腸減壓引流液體的量、顏色4、監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察痰液的顏色、量5、觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)及青紫斑6、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血7、監(jiān)測(cè)凝血功能，血小板，HB等指標(biāo)評(píng)價(jià):黑便，胸腔引流管引出血性液體,無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理,1、選擇合適

16、面罩，面部予敷料應(yīng)用，防壓傷2、及時(shí)清除患者痰液，保持呼吸道通暢3、觀察患者有無(wú)腹脹及漏氣4、觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)處理報(bào)警5、監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r評(píng)價(jià)：面部皮膚完好，SPO298%左右,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,1、床頭抬高＞30°，防止?fàn)I養(yǎng)液的反流和誤吸2、控制營(yíng)養(yǎng)液速度，SP500ml維持24h3、調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度37℃4、觀察患者有無(wú)便秘、腹瀉等并發(fā)癥的表現(xiàn)5、避免營(yíng)養(yǎng)液污染，變質(zhì)6、每4h回抽，觀察有無(wú)胃潴留評(píng)價(jià)

17、：患者未發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,人工氣道管理,1、妥善固定，檢查插管刻度，避免非計(jì)劃拔管2、按需吸痰，保持呼吸道通暢2、觀察患者呼吸頻率，面色及SPO23、觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)處理報(bào)警，據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)參數(shù)4、做好VAP及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防評(píng)價(jià)：SPO298%左右,鎮(zhèn)靜的護(hù)理,1、予丙泊酚鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)BIS評(píng)分調(diào)節(jié)用量2、監(jiān)測(cè)RASS評(píng)分，BIS評(píng)分89-90分3、觀察患者生命體征評(píng)價(jià)：BIS評(píng)分89-90分,Thanks for