孕產(chǎn)婦健康照護(hù)-美迪醫(yī)療網(wǎng)中國醫(yī)療行業(yè)門戶網(wǎng)

1、1,孕產(chǎn)婦健康照護(hù),,2,正常的產(chǎn)前照護(hù),意義和目的，健保應(yīng)該提供免費(fèi)產(chǎn)前照護(hù)嗎？正常情況產(chǎn)前照顧應(yīng)有幾次？何時(shí)做？全民健保如何給付？1st trimester第一孕程(1-17 wk): 2 (4), once / 4 wk; 2nd trimester第二孕程(17-29 wk): 2 (3), once / 4 wk; 3rd trimester第三孕程(>29 wk): 6 (8), 29-36 wk once /

2、 2 wk,37-40 wk once / wk, total = 15 exams幻燈片放映,3,正常的產(chǎn)前照護(hù),初診和複診各應(yīng)包含哪些項(xiàng)目？全民健保的規(guī)定如何？臺(tái)灣目前實(shí)施的情形如何？有哪些遺漏及濫用？生殖科技與優(yōu)生保健的倫理,4,初檢 6th wk, first trimester,病史詢問：最後月經(jīng)日期 (LMP) month + 9 / day + 7 = 預(yù)產(chǎn)期 (EDC)家族史、過去病史及手術(shù)史、生活史、

3、本次懷孕不適身體檢查：身高 --- 難產(chǎn)的可能體重 --- 體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發(fā)癥的危險(xiǎn),5,初檢,血壓 --- 妊娠毒血癥或子癇前癥 (高血壓、蛋白尿、水腫) ? 胎兒窘迫、 母親痙攣、昏迷、死亡)骨盤腔 --- 難產(chǎn)的可能甲狀腺、胸部、腹部口腔,6,初檢,實(shí)驗(yàn)室檢查血球及平均紅血球容積 (MCV) ---缺鐵性貧血、其他貧血***地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血）

4、ABO and Rh血型 --- 母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸STD 性傳染病: 梅毒及HIV尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他子宮頸抹片,7,例行複檢：after 1st exam,身體檢查體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音問診浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查 32nd wk尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他STD: 梅毒及HIVHBsAg, HBeAg（B型肝炎）*** 德國麻疹抗體,8,

5、例行複檢,超音波: 8th wk: 存活與位置20th wk: 畸形、心率不整等 健保只給付此次34th wk: 發(fā)育與體重預(yù)測(cè)特殊檢查母血篩檢唐氏癥beta-HCG、alpha-fetoprotein、E3羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣 50 gm 耐糖測(cè)驗(yàn) (妊娠糖尿病)口腔檢查牙床鈣質(zhì)的流失、牙周病等 不處理,9,孕婦保健須知與教育,日常生活 /產(chǎn)前檢查口腔衛(wèi)生 / 危險(xiǎn)徵象菸酒危害

6、 / 飲食營養(yǎng)體重控制 / 生產(chǎn)與產(chǎn)後照顧母乳哺育/ 家庭計(jì)畫,10,11,高危險(xiǎn)妊娠,孕婦的內(nèi)科疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等產(chǎn)科問題：流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等,12,高危險(xiǎn)妊娠,先天缺陷及危險(xiǎn)因子：先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經(jīng)管其它缺陷先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機(jī)能低下、苯酮尿癥、半乳糖血

7、癥、高胱氨酸尿癥、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏癥﹝蠶豆癥，G-6-PD deficiency﹞等遺傳性疾?。喝缪巡々z凝血因子不足﹞、alpha- and beta-地中海性貧血等 過度強(qiáng)調(diào)遺傳傾向的危險(xiǎn)如精神疾病、糖尿病等,13,高危險(xiǎn)妊娠,染色體異常：如唐氏癥 (Down‘s syndrome, 47XX or 47XY, trisomy 21)、特納式癥 (Turner’s syndrome, 45X0) 等母體感染：德國麻疹、

8、巨細(xì)胞病毒、弓蟲癥、泡疹、梅毒等生活習(xí)慣及環(huán)境危害：菸、酒、藥物、放射線、環(huán)境毒物如多氯聯(lián)苯等,14,產(chǎn)前遺傳診斷,超音波：形態(tài)學(xué)上之畸形絨毛膜取樣與羊膜穿刺：代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經(jīng)管異常 (alpha-胎兒蛋白) 等 *絨毛膜取樣的危險(xiǎn)性母體採血：母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經(jīng)管異常及染色體異常遺傳諮詢與產(chǎn)前治療,15,懷孕結(jié)果研究與生殖流行病學(xué),各種不良懷孕結(jié)果的危險(xiǎn)因子研究傳統(tǒng)方法：追蹤一群孕婦進(jìn)行

9、世代研究新方法：大型資料庫連線困難：初期懷孕的鑑定、暴露危險(xiǎn)因子與干擾因子的測(cè)量、懷孕結(jié)果的確認(rèn),16,生產(chǎn)照護(hù),分娩前的產(chǎn)兆胎頭的固定與銜接 (engagement) 陣痛 (labor): 假性與真性 見紅 (bloody show) 破水 (rupture of membrane),17,生產(chǎn)照護(hù),正常的產(chǎn)程第一產(chǎn)程 (phase I, latent phase)：真性陣痛至子宮頸全開第二產(chǎn)程 (ph

10、ase II, acceleration phase)：子宮頸全開至胎兒娩出第三產(chǎn)程 (phase III)：胎兒娩出至胎盤娩出三個(gè)過程中子宮收縮、子宮頸擴(kuò)張、胎兒下降通過骨盤腔的機(jī)轉(zhuǎn),18,生產(chǎn)照護(hù),正常生產(chǎn)的決定因素子宮收縮力的強(qiáng)弱胎位：正常為頭位，若為臀位 (breech)，橫位 (transverse) 會(huì)有何問題？硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產(chǎn) (dystocia) 稱為 cephalopelvic dis

11、proportion (CPD)軟組織的阻力：影響較小，部份高齡產(chǎn)婦,19,生產(chǎn)時(shí)母親和胎兒遭遇的危險(xiǎn),母親：出血--產(chǎn)前 (前置胎盤、胎盤早期剝離)、產(chǎn)後(子宮收縮不良)子癇癥感染 / 產(chǎn)傷胎兒：缺氧 /產(chǎn)傷,20,生產(chǎn)的輔助,正常生產(chǎn)的輔助： 產(chǎn)鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產(chǎn)法剖腹產(chǎn)：生產(chǎn)的醫(yī)療化，clinical path and guidelines產(chǎn)科醫(yī)療指標(biāo)與國家目標(biāo)的訂定,21,產(chǎn)後照顧,產(chǎn)後注

12、意事項(xiàng)：衛(wèi)生、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等坐月子產(chǎn)後檢查子宮頸抹片間隔生育與避孕方式選擇母乳哺育,22,先進(jìn)國家的做法與經(jīng)驗(yàn),在家生產(chǎn)與助產(chǎn)士的再興起住院日的縮短剖腹產(chǎn)的減少母乳哺育的盛行成本考量以及回歸自然的理念,23,美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會(huì)建議,先天感染預(yù)防先天異常篩檢週產(chǎn)期異常子癇前癥血型不合缺鐵性貧血孕乳婦營養(yǎng),24,週產(chǎn)期異常,懷孕超音波第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據(jù)支持或反對(duì)（C類建議）。臺(tái)灣孕

13、婦產(chǎn)前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態(tài)異常。用超音波看性別甚至做選擇性流產(chǎn)是不合乎倫理的。第三孕程因胎兒初生後已經(jīng)可以存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕的決定。,25,子癇前癥,會(huì)增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴(kuò)散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation）、肺水腫、循環(huán)衰竭、子癇癥（子癇前癥合併抽搐）之危險(xiǎn)。胎兒會(huì)發(fā)生缺氧、低出生體重、早產(chǎn)、週產(chǎn)期死亡。也是

14、孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。初產(chǎn)婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿病、個(gè)人或家族史等情況，容易發(fā)生。,26,子癇前癥,所有孕婦第一次和隨後之產(chǎn)前檢查均應(yīng)藉著血壓測(cè)量篩檢子癇前癥（B類建議）。篩檢頻率由臨床決定。測(cè)量依照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行。如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應(yīng)做進(jìn)一步的診斷和臨床監(jiān)測(cè)，如更

15、頻繁的血壓測(cè)量、尿蛋白測(cè)量等。除非確診，不應(yīng)實(shí)施醫(yī)療介入。Aspirin?,27,RhD血型不合,在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性比例較高（9-10%），東方人很少。但臺(tái)灣的產(chǎn)前檢查均做此項(xiàng)篩檢。這種懷孕在孕前、懷孕中、產(chǎn)後（含流產(chǎn)）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產(chǎn)生D抗體，這種抗體在本次（若已經(jīng)產(chǎn)生）及以後懷孕時(shí)會(huì)通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血

16、性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。,28,RhD血型不合,RhD血型標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法為hemagglutiniation，抗體標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法為indirect antiglobulin (Coombs) test (IAGT)。所有懷孕第一次產(chǎn)檢均應(yīng)檢查RhD血型和抗體，包括做人工流產(chǎn)者（A類建議）。Du和D negative均視為陰性。,29,RhD血型不合,除非父親證實(shí)為陰性，所有未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28

17、週應(yīng)複檢一次D抗體，陰性者應(yīng)接受300ug D免疫球蛋白（B類建議）。如果嬰兒為D陽性或Du ，產(chǎn)後72小時(shí)還要注射一劑（A類建議）。除非父親證實(shí)為陰性，人工流產(chǎn)後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）。其餘產(chǎn)科手術(shù)後無證據(jù)居支持或反對(duì)應(yīng)否注射（C類建議）。,30,缺鐵性貧血,早期發(fā)現(xiàn)的效益：首先要確認(rèn)貧血是否因?yàn)槿辫F！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期癥狀，但影響工作和日常生活，補(bǔ)

18、充鐵劑得以改善；嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯；孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產(chǎn)、週產(chǎn)期死亡率上升，補(bǔ)充鐵劑可改善。除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補(bǔ)充方法。鐵劑會(huì)造成腸胃刺激癥狀。補(bǔ)充過多會(huì)中毒。,31,32,缺鐵性貧血,孕婦第一次產(chǎn)前檢查時(shí)建議接受血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）。無證據(jù)支持或反對(duì)懷孕期持續(xù)檢查（C類建議）。高危險(xiǎn)嬰兒6-12個(gè)月時(shí)也建議篩檢（B類建議）。美國的高危險(xiǎn)嬰兒

19、包括：窮人、非洲裔、原住民、開發(fā)中國家移民、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者。,33,缺鐵性貧血,靜脈血較微血管血準(zhǔn)確。高危險(xiǎn)嬰兒可加做血鐵素serum ferritin。無證據(jù)支持或反對(duì)持續(xù)檢查或?qū)o癥狀者篩檢（C類建議）。鼓勵(lì)母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預(yù)防缺鐵性貧血（B類建議）。無證據(jù)支持或反對(duì)孕婦或健康嬰兒補(bǔ)充鐵劑（C類建議）。血紅素疾病篩檢見前節(jié)。,34,缺鐵性貧血,臺(tái)灣孕婦第一次產(chǎn)檢例行檢驗(yàn)均接受CBC檢查，

20、以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態(tài)。沒有嬰兒例行篩檢。,35,孕乳婦營養(yǎng),六大類食物均應(yīng)增加，每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶）美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會(huì)並建議增加蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、鐵質(zhì)與葉酸的補(bǔ)充,36,妊娠糖尿病,醫(yī)師可對(duì)妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）高危險(xiǎn)群進(jìn)行篩檢以避免巨嬰癥：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、過去巨嬰癥、胎兒畸形、胎兒死亡病史。篩檢用1小時(shí)50g葡萄糖耐糖測(cè)驗(yàn)，確診