國(guó)際糖尿病聯(lián)盟對(duì)于血糖管理的建議

1、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟對(duì)于血糖管理的建議,,關(guān)于國(guó)際糖尿病聯(lián)盟,International Diabetes Federation成立于1950年的非政府學(xué)術(shù)組織世界衛(wèi)生組織指定的在全球負(fù)責(zé)糖尿病事務(wù)的最高機(jī)構(gòu)IDF使命：促進(jìn)全球性的糖尿病關(guān)護(hù)、預(yù)防、治療 IDF網(wǎng)站：www.IDF.com,近年IDF重要的血糖管理建議,特點(diǎn)：面向全球2型糖尿病人群制定根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，參考近5年來(lái)國(guó)際上出版的指南、meta分析及相關(guān)刊物制定相

2、關(guān)建議根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及不同醫(yī)療資源制定3個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),IDF2型糖尿病全球指南（2005）,,Standard Care 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)條件良好，醫(yī)療資金充足的國(guó)家與地區(qū),,Minimal Care基本關(guān)護(hù)最低水平的關(guān)護(hù)針對(duì)藥物、醫(yī)療人員和技術(shù)等醫(yī)療資源有限的國(guó)家與地區(qū),,,Comprehensive Care綜合關(guān)護(hù)以循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)針對(duì)醫(yī)療水平較高的國(guó)家與地區(qū),,全球指南推薦的

3、三個(gè)等級(jí)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),按照不同國(guó)家經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生體系狀況將所有建議分為3個(gè)級(jí)別,,,,全球指南建議的血糖控制目標(biāo),血糖控制目標(biāo)：HbA1c<6.5%空腹指血血糖<6.0 mmol/L(110 mg/dl)餐后1~2小時(shí)指血血糖<8.0 mmol/L(145 mg/dl),全球指南糖尿病治療：生活方式干預(yù),飲食：專(zhuān)家指導(dǎo)下制定個(gè)體營(yíng)養(yǎng)需求方案嚴(yán)格限制高糖、高脂食物及酒精的攝入運(yùn)動(dòng)：增加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率，每周3

4、-5次，每次30-45分鐘每周體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間累計(jì)120分鐘,全球指南：口服降糖藥物的選擇（1）,二甲雙胍除非有證據(jù)顯示腎功能不全，推薦二甲雙胍作為起始用藥，用藥初期用藥由小劑量開(kāi)始，逐漸加量以增加胃腸道不良反應(yīng)耐受性，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能磺脲類(lèi)當(dāng)二甲雙胍控制血糖水平不佳時(shí)，或在非肥胖患者可選擇磺脲類(lèi)作為一線(xiàn)用藥快速促胰島素分泌劑類(lèi)在對(duì)胰島素敏感，生活不規(guī)律的患者可作為磺脲類(lèi)的替代,全球指南：口服降糖藥物的選擇（2）,噻唑烷二酮其

5、他藥物控制血糖水平不佳時(shí)，與其他藥物聯(lián)用噻唑烷二酮+二甲雙胍對(duì)二甲雙胍無(wú)法耐受的患者，噻唑烷二酮+磺脲類(lèi)噻唑烷二酮+二甲雙胍+磺脲類(lèi)但應(yīng)注意噻唑烷二酮引起的心衰等不良反應(yīng)，提醒患者噻唑烷二酮可能引發(fā)水腫α-糖苷酶抑制劑類(lèi)糖苷酶抑制劑可作為備選，或用于對(duì)其他降糖藥無(wú)法耐受的患者,,“ 制定IDF指南的專(zhuān)家絕大多數(shù)均來(lái)自歐美國(guó)家，在屬于中國(guó)所在的亞洲西太平洋地區(qū)的國(guó)家和地區(qū)中，僅有韓國(guó)和香港的各一名專(zhuān)家參予?！薄吨袊?guó)醫(yī)學(xué)

6、論壇報(bào)》（2006年32卷第2期）“如何理解不同的糖尿病指南 ”紀(jì)立農(nóng)教授,IDF對(duì)于西太區(qū)血糖管理的不同建議,IDF西太區(qū)2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療,世界上超過(guò)60%的糖尿病人群居住在西太區(qū),這一區(qū)域的飲食和生活習(xí)慣明顯有別于歐洲和其他地區(qū)。,西太區(qū)包括哪些國(guó)家？,包括：澳大利亞、文萊、柬埔寨、中國(guó)、庫(kù)克群島、斐濟(jì)、日本、基里巴斯、老撾、馬來(lái)西亞、馬紹爾群島、密克羅尼西亞（聯(lián)邦）、蒙古、瑙魯、新西蘭、菲律賓、韓國(guó)、薩摩亞、新加坡、所

7、羅門(mén)群島、湯加、圖瓦盧、瓦努阿圖、越南,血糖控制目標(biāo)：同全球指南,血糖控制目標(biāo)和治療方案應(yīng)根據(jù)患者情況，考慮個(gè)體危險(xiǎn)因素制定。,飲食控制標(biāo)準(zhǔn)及建議,體重控制超重患者3-6個(gè)月內(nèi)體重減輕5-10%合理飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物：50%-55%脂肪：不超過(guò)30%蛋白：15%-20%嚴(yán)格控制飲酒不超過(guò)1-2標(biāo)準(zhǔn)杯/天（1標(biāo)準(zhǔn)杯約含酒精10g）嚴(yán)格限鹽小于6g/天，尤其是高血壓患者,藥物治療方案：超重或肥胖糖尿病患者,,飲食，體育鍛煉

8、和控制體重,,,,,血糖控制未達(dá)標(biāo),,加用二甲雙胍,血糖控制未達(dá)標(biāo),,加用一種或多種降糖藥：噻唑烷二酮、磺脲類(lèi)*、格列奈類(lèi)*、α-糖苷酶抑制劑類(lèi),血糖控制未達(dá)標(biāo),,,,加用胰島素**,*磺脲類(lèi)與格列奈類(lèi)不能聯(lián)合用藥**某些國(guó)家中不贊同胰島素與噻唑烷二酮聯(lián)合用藥,,,飲食，體育鍛煉和控制體重,,,,血糖控制未達(dá)標(biāo),加用一種或多種降糖藥：二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類(lèi)*、格列奈類(lèi)*、α-糖苷酶抑制劑類(lèi),血糖控制未達(dá)標(biāo),,加用胰島素**,*磺

9、脲類(lèi)與格列奈類(lèi)不能聯(lián)合用藥**某些國(guó)家中不贊同胰島素與噻唑烷二酮聯(lián)合用藥,藥物治療方案：非肥胖糖尿病患者,,,,,阿卡波糖列為2型糖尿病治療的一線(xiàn)用藥,,阿卡波糖治療不增加體重，甚至可以達(dá)到體重減輕的效果，在飲食控制的基礎(chǔ)上，阿卡波糖可作為一線(xiàn)降糖藥物，并可與磺脲類(lèi)、二甲雙胍和胰島素聯(lián)用，阿卡波糖可以使HbA1c降低約1%。,IDF在全球與西太區(qū)對(duì)血糖管理建議的異同,血糖管理目標(biāo)相同：HbA1c應(yīng)小于6.5％血糖管理流程不同全球指

10、南無(wú)論在肥胖與非肥胖均選擇二甲雙胍作為一線(xiàn)用藥西太區(qū)血糖管理建議在非肥胖患者各種口服降糖藥均可選擇對(duì)于不同國(guó)家和地區(qū)血糖管理應(yīng)充分考慮地區(qū)特點(diǎn),IDF2型糖尿病預(yù)防共識(shí)（2007）,目的：在所有糖尿病干預(yù)研究總結(jié)和提煉基礎(chǔ)上制定，將眾多糖尿病干預(yù)的循證的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床，預(yù)防糖尿病發(fā)生并延緩其進(jìn)展，同時(shí)降低糖尿病高危人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。,International Diabetes：a consensus on type

11、 2 diabetes prevention,背景：糖尿病預(yù)防重要循證研究,IDF2型糖尿病共識(shí)建議：一般人群,每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)保持正常體重亞洲成人BMI>23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重5－10％兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重,IDF2型糖尿病共識(shí)建議：高危人群,高危方案第一步：篩查高危人群第二步：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)第三步：采取干預(yù)措施以預(yù)防2型糖尿病,藥物干預(yù),并非所有需藥物干預(yù)的IGT個(gè)體都推薦二甲

12、雙胍除了普通的禁忌癥，二甲雙胍在腎病、肝病、貧血的患者都易引發(fā)乳酸酸中毒，因此應(yīng)慎用DPP研究表明二甲雙胍對(duì)于60歲以上的老年人效果不佳在BMI較低時(shí)（22－30kg/m2之間）降低風(fēng)險(xiǎn)僅3％ 阿卡波糖對(duì)于能夠耐受胃腸道反應(yīng)的人群是值得考慮的PPAR激動(dòng)劑鑒于其增加體重，增加心衰等副作用，暫不推薦作為常規(guī)使用,,,,DPP 研究：二甲雙胍的療效取決于基礎(chǔ)BMI和年齡,,N Engl J Med 2002;346:393–40

13、3.,二甲雙胍在年齡>60歲或BMI <30kg/m2的患者中效果較差,STOP-NIDDM研究：拜唐蘋(píng)®降低糖尿病發(fā)病率與年齡性別無(wú)關(guān),,,,,,,P值,25 %,0.0015,21 %31 %,0.0559,,0.0084,23 %29 %,0.03820.0089,24 %30 %,0.02690.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有利于阿卡波糖,,

14、,,,,,,總體,年齡 (歲),? 55> 55,,性別,男女,,BMI (kg/m2),? 30< 30,,,,,,,,,有利于安慰劑,,發(fā)病率降低,,,,,,Lancet 2002;359:2072–7.,,指南：STOP-NIDDM研究結(jié)果明確支持： 能夠耐受胃腸道不良反應(yīng)的患者接受阿卡波糖治療，能夠降低糖尿病發(fā)生率并具有潛在的心血管受益,,,,,Rosiglitazone,Placebo,Weight (Kg

15、),BMI (Kg/m2),,Rosiglitazone,Placebo,P < 0.0001,P < 0.0001,噻唑烷二酮類(lèi)：羅格列酮預(yù)防糖尿病以體重增加為代價(jià),Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,噻唑烷二酮增加充血性心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),P=0.003,患者發(fā)生例數(shù),Presentation on ADA 200767th Annual Scie

16、ntific Sessions,指南特別指出：DREAM 2-3個(gè)月洗脫期研究結(jié)果證實(shí)：羅格列酮延緩而并非預(yù)防糖尿病發(fā)生。,,,,從干預(yù)安全性分析藥物選擇,在中國(guó)從干預(yù)效果分析藥物選擇,43%,87.8%,76.8%,糖尿病的發(fā)生率（%）,中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志, 2001, 17(3): 131-4.,阿卡波糖組為50 mg 每日3 次,二甲雙胍組為0. 25 g 每日3 次,International Diabetes Federat

17、ion：a consensus on type 2 diabetes prevention,生活方式干預(yù)方式和藥物干預(yù)都是可取的，應(yīng)首選生活方式干預(yù)針對(duì)不同的人群選擇不同的干預(yù)藥物，兼顧安全性和有效性,Guideline for Management of Postmeal Glucose,首個(gè)國(guó)際餐后高血糖指南——IDF餐后高血糖指南（2007）,目的展示餐后高血糖與并發(fā)癥關(guān)系的研究成果推薦1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法

18、資料來(lái)源薈萃分析循證綜述臨床試驗(yàn)隊(duì)列研究,核心內(nèi)容,餐后血糖是否有害？控制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標(biāo)及其監(jiān)測(cè),餐后血糖升高先于空腹血糖升高,8%≤HbA1c<9%,HbA1c≥9%,7%≤HbA1c<8%,,6.5%≤HbA1c<7%,HbA1c<6.5%,Diabetes Care 2007; 30:263,經(jīng)年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正

19、,DECODE Study Group. Lancet 1999,餐后血糖對(duì)全因死亡的預(yù)測(cè)性?xún)?yōu)于空腹血糖：DECODE研究,DECODE Study Group, Lancet 1999,,心血管死亡危險(xiǎn)的增加(%),?11.1mmol/L,2小時(shí)血糖,,,,7.8–11mmol/L,<7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 ?7.8mmol/L (n=1,275),心血管死亡危險(xiǎn)隨餐后血糖水平增加而增加：DECOD

20、E研究,餐后高血糖是大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：DECODA研究,Diabetologia 2004;47:385–94.,,,餐后高血糖與多種疾病和病理狀態(tài)關(guān)系密切,餐后高血糖與IMT厚度增加密切相關(guān)餐后高血糖增加視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)餐后高血糖使心肌血容量降低，心肌血流減緩餐后高血糖增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)餐后高血糖與老年2型糖尿病的認(rèn)知功能受損有關(guān),餐后高血糖有害且必須被關(guān)注！,IDF餐后血糖管理指南指出：,核心內(nèi)容,餐后血糖是否有害？控

21、制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標(biāo)及其監(jiān)測(cè),,拜唐蘋(píng)降低餐后高血糖具有顯著心血管收益,2.Eur Heart J 2004;25:10–16,,,心肌梗死,任一心血管事件,,P=0.012,P=0.0061,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%),,,,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,任一心血管事件,P=0.0326,,,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,1. JAMA. 2003 ，290:486

22、-94.,Diabetes Care 2003;26:881-885.,餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分,貢獻(xiàn)率 (%),HbA1c (%),餐后血糖對(duì)整體糖負(fù)荷的貢獻(xiàn)率達(dá)70%,HbA1c<6.2%時(shí)PPG貢獻(xiàn)為80%,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率,HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）,Diabetes Researc

23、h and Clinical Practice2007;77:280,核心內(nèi)容,餐后血糖是否有害？控制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標(biāo)及其監(jiān)測(cè),IDF餐后血糖管理指南,如何有效控制餐后高血糖？低升糖指數(shù)飲食藥物治療,低糖負(fù)荷飲食有助于控制餐后血糖,用升糖指數(shù)（Glycaemic Index）評(píng)價(jià)飲食對(duì)于餐后血糖的負(fù)荷（Diatery Glycaemic Load） 建議多進(jìn)食升糖指數(shù)低的食物，如纖維

24、素含量較高的食物 少攝入精加工的，含單糖較高的，易吸收的食物,控制餐后血糖的主要藥物,核心內(nèi)容,餐后血糖是否有害？控制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標(biāo)及其監(jiān)測(cè),糖尿病臨床控制血糖目標(biāo)*,*糖尿病控制的目標(biāo)是將所有血糖參數(shù)盡可能降低到正常安全水平。表中數(shù)值為初始治療和監(jiān)測(cè)臨床控制血糖的范圍。血糖控制應(yīng)個(gè)體化，表中數(shù)值不適用于兒童與孕婦。,血糖自我監(jiān)測(cè),自我監(jiān)測(cè)是目前進(jìn)行血糖水平評(píng)估的最佳方法推薦：接