圍術(shù)期凝血功能紊亂的監(jiān)測

1、圍術(shù)期凝血功能紊亂的監(jiān)測和處理,,,人體的止血和凝血功能是一復(fù)雜、相互關(guān)聯(lián)、動態(tài)的生理過程,它涉及到凝血因子的質(zhì)和量,各種酶的活性,細胞機制以及血管的完整性等諸方面，以及這些因素間的相互作用。理解正常的凝血過程，凝血功能的調(diào)控，病理性凝血障礙發(fā)生的原因?qū)τ谂R床上正確地認識和處理凝血功能紊亂是必須的。,,我們在臨床上遇到較嚴重出血，也應(yīng)從這幾方面去尋找出血的原因。當凝血功能紊亂成為出血的原因時，從傷口邊緣的出血不能用電凝或縫扎控制，原不出

2、血的傷口也滲血，無凝血塊形成。嚴重凝血障礙可導(dǎo)致大量血容量喪失，但輕微的凝血功能障礙則可能無明顯的臨床滲血。,,作為一個外科和麻醉醫(yī)生每天都要面對凝血功能的問題，雖然我們接觸的大多數(shù)病人凝血功能均能滿足手術(shù)止血的需要，但一個原發(fā)性或繼發(fā)性的嚴重凝血功能紊亂，如我們未能正確的監(jiān)測、估計和處理，導(dǎo)致的結(jié)果往往是致命的。,第一節(jié) 正常的凝血功能,正常的止血功能需要多種生物學(xué)成分的參加與相互作用，這些成分包括血管的完整性，血管內(nèi)皮細胞功能、

3、血小板功能，凝血因子和纖溶系統(tǒng)。當出血發(fā)生時，最初的一系列反應(yīng)包括局部血管的收縮使血流減慢，血小板粘附，聚集于局部，形成一機械性栓塞。,,繼而血漿凝血因子被激活，經(jīng)過一系列生化反應(yīng)，生成凝血酶，后者促使纖維蛋白的沉積，加強了血小板栓的堅固性，達到完全止血。最后，經(jīng)過有限反應(yīng)防止凝血酶生成范圍的擴大，使止血過程僅限于血管受損的范圍內(nèi)。,,根據(jù)凝血機制中發(fā)生途徑不同，凝血分為內(nèi)源性（血液）凝血系統(tǒng)和外源性（組織）凝血系統(tǒng)。前者僅靠血液中的凝

4、血因子即可完成，不需組織因子介入，而后者由組織因子和一部分凝血因子完成。,,整個凝血過程可分為三個階段：凝血活酶形成期（3~8分鐘），凝血酶形成期（2~5秒），纖維蛋白形成期（2~5分鐘）。,,正常人體既有促血液凝固系統(tǒng)，也有抗凝系統(tǒng)，如凝血酶原與抗凝血酶，抗蛋白溶酶與纖維蛋白溶酶等。在抗凝系統(tǒng)中，尤以纖維蛋白溶解系統(tǒng)最為重要。兩個系統(tǒng)處于不斷相互對抗、相互依存的動態(tài)平衡，使血液在血管中保持液體狀態(tài)。若平衡失調(diào)，如抗凝系統(tǒng)占優(yōu)勢，

5、則發(fā)生出血傾向，反之凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢則血栓形成。,第二節(jié) 術(shù)前凝血功能的估計,大多數(shù)有臨床意義的出血紊亂都能在術(shù)前訪視中察覺。通過仔細詢問病史，了解有無出血史?出血發(fā)生的時間?出血的頻率?出血和外傷有無關(guān)系? 有無出血性疾病的家族史?有無嚴重肝臟疾病史?有無嚴重營養(yǎng)障礙? 對我們初步判斷病人有無凝血功能的異常以及這種異常是遺傳性還是獲得性的有重要意義。,,由于許多藥物都能抑制凝血功能，準確的用藥史是非常重要的，例如，阿斯匹林抑制血小板功能

6、，氯丙嗪、普魯卡因酰胺延長APTT。仔細的體格檢查，也能發(fā)現(xiàn)一些有臨床意義的體征，比如病人有瘀點說明有血小板質(zhì)或量的異常;或血管缺乏完整性; 凝血因子缺乏常表現(xiàn)為皮下瘀斑或深部血腫。仔細的詢問病史和查體還能發(fā)現(xiàn)一些能夠?qū)е履δ芪蓙y的伴發(fā)疾病，如肝臟疾病、吸收不良和嚴重營養(yǎng)不良。,第三節(jié) 術(shù)前常用凝血功能檢查及意義,還沒有一個單一的實驗檢查能夠完整地反映病人的凝血功能。凝血功能檢查項目多，指標繁雜，常常使非血液專科的臨床醫(yī)師迷惑不解

7、。但作為外科或麻醉科醫(yī)師，主要應(yīng)了解那些判斷有無凝血功能障礙及凝血障礙性質(zhì)的基本實驗和指標，大多數(shù)凝血功能紊亂通過以下7個實驗都能得到診斷(1)外周血涂片，(2)血小板計數(shù)，(3)出血時間（BT），(4)凝血酶原時間(PT), (5)國際標準化比率(INR), (6)激活的部分凝血活酶時間( APTT )（7）凝血酶時間( TT)。,,術(shù)前篩選試驗：根據(jù)病人的健康狀況、有無出血史及手術(shù)大小、性質(zhì)決定檢查項目。術(shù)前常規(guī)凝血功能篩選試驗

8、包括以下項目： ① 血小板計數(shù) ② PT和APTT如手術(shù)較大或病史表明可能有血小板功能異常或如PT、APTT明顯異常,還應(yīng)作進一步的凝血功能檢查。① 出血時間② 纖維蛋白原③凝血酶時間,,一、血小板計數(shù)和功能血小板在止血機制的各個方面均能起到重要的整合作用：在血管破口處粘附、聚集，暫時止血；釋放血小板Ⅲ因子,吸引更多血小板粘附、聚集，并激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白凝塊止血。1.血小板計

9、數(shù) 正常值：100~300×109/L,,血小板減少的常見原因： ①骨髓抑制：再障、急性白血病、腫瘤化療后。②血小板破壞增多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、體外循環(huán)。③血小板消耗過多：DIC、血栓性血小板減少性紫癜。④過度血液稀釋: 體外循環(huán)、肝移植手術(shù)；⑤家族性血小板減少,巨血小板綜合征。,,亳無疑問,血小板計數(shù)明顯減少將導(dǎo)致凝血功能紊亂。血小板減少和出血的關(guān)系并不確定：當血小板計數(shù)＞20×10

10、9/L,病人在日常生活中常無癥狀。即使血小板計數(shù)＜5×109/L,也僅有不到2%的病人發(fā)生自發(fā)性出血。對外科病人：當血小板計數(shù)＜100×109/L,在做大手術(shù)時可能出血較多;在需大量輸血的病人, 血小板計數(shù)＜50×109/L,術(shù)中常發(fā)生較明顯的出血。,,外科手術(shù)病人比日常生活時對血小板的需求大5~10倍。急性血小板減少常導(dǎo)致外科出血增加,故外科手術(shù)前若為急性血小板減少,應(yīng)輸入血小板。慢性血小板減少,對凝血功

11、能的影響要小于急性血小板減少。慢性血小板計數(shù)減少的病人,當血小板計數(shù)＜50×109/L時,才導(dǎo)致術(shù)中出血明顯增加。這種病人術(shù)前50×109/L的血小板可以認為是能夠接受的 。,,2.血小板功能：正常的凝血功能對血小板的粘附、激活和聚集功能有很大的依賴性，血小板功能正常與否對其止血功能有重要影響。在血小板功能受損時，即使其數(shù)量正常，正常的凝血功能也會受到損害。藥物和疾病可能損害血小板功能，常見的藥物有乙酰水楊酸(AS

12、A) 、非類固醇抗炎藥(NSADs)，使用ASA后，對環(huán)氧化酶系統(tǒng)的抑制可阻礙血栓素A2的合成,沒有血栓素A2，血小板對血管損傷的粘附、聚集能力將大為降低 。,,一些疾病也影響血小板功能，如膿毒血癥，內(nèi)毒素強烈抑制血小板的粘附和聚集能力。如懷疑有血小板功能異常，傳統(tǒng)的方法是做血小板功能試驗，目前最常用的是出血時間(Bleeding Time, BT),其它還有血小板聚集試驗，全血聚集試驗、流式細胞儀和血塊收縮試驗。,,二、出血時間(BT

13、)測定方法：做一不變寬度和深度的切口后,測定止血的血小板凝塊形成的時間。正常值＜10min。意義：血小板減少或功能異常是BT延長最常見的原因。任何原因所致的BT延長都預(yù)示著術(shù)中出血將增加。在已知用了抑制血小板功能藥物的手術(shù)病人,術(shù)前應(yīng)常規(guī)測定BT，以了解血小板功能并估計外科出血的危險性。,,三、凝血酶時間(TT)測定將標準化凝血酶液加入受檢血漿，觀察血漿凝固所需的時間，即為凝血酶時間。正常值為16～18s。TT延長（超過正常對照3s

14、以上）提示血液含肝素或類肝素物質(zhì)，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的抗凝活性增高 ，延長可能存在纖溶亢進。,,四、血漿凝結(jié)性的測定：凝血酶原時間(PT);激活的部分凝血活酶時間(APTT ) 。PT和APTT是臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛的凝血功能試驗，它們主要反映血液凝血因子缺乏或功能紊亂的情況 。,,PT和APTT的作用主要有：1.對有凝血因子紊亂者作診斷性篩選;2.監(jiān)測凝血因子紊亂的治療效果;3.診斷外科出血的原因;

15、4.監(jiān)測肝素、華發(fā)林等抗凝藥的抗凝治療;5.了解手術(shù)、有創(chuàng)檢查或治療是否有禁忌證。,,1. PT測定方法枸櫞酸血離心后取上清液，加入凝血酶（來自人或動物腦、胎盤或肺，內(nèi)含組織因子和磷脂），放入37℃恒溫箱孵化，加入Ca++起動凝血過程。從加入Ca++到膠凍狀物形成的時間即為PT,正常值10~16秒。在正常的血漿，在Ⅶ因子正常時，加入組織凝血因子和Ca++后，將啟動外源性凝血系統(tǒng)，最后啟動總的凝血通路開始凝血過程。故PT主要用于檢查

16、病人外源性凝血系統(tǒng)的功能是否正常,監(jiān)測病人口服抗凝治療(Warfarin)。,,2.APTT測定方法 枸櫞酸血離心后取上清液，加入磷脂(凝血酶經(jīng)處理后去掉組織因子)在37℃下孵化3分鐘，加入Ca++啟動凝血過程。從加入Ca++到膠凍狀物形成的時間即為PTT。去掉組織因子后,凝血過程的啟動是靠Ⅻ因子被試管壁自動激活,起動內(nèi)源性凝血系統(tǒng),膠凍狀物形成緩慢，如在測定中加入表面激活劑(celite、kalolin),將加速Ⅻ因子的激活,所得結(jié)

17、果即為APTT。APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能和監(jiān)測肝素抗凝，正常值：32~43秒。,,3.PT和APTT的臨床評價PT和APTT延長超過正常對照值說明病人有一定程度的凝血功能損害。作為一個外科或麻醉醫(yī)生最為關(guān)切的莫過于拿到一異常的檢查結(jié)果,我們?nèi)绾稳ピu價病人的凝血功能? 是否還應(yīng)做進一步的檢查和處理? 病人能否接受手術(shù)? 迄今為止,尚無研究能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的必然關(guān)系,在分析、評估檢查結(jié)果時,應(yīng)根據(jù)病人的具體情

18、況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下,,（1）僅有PT、APTT輕度異常應(yīng)結(jié)合有無出血性疾病病史和所作手術(shù)大小來決定。在大多數(shù)病人，只有PT、APTT輕度異常并不值得特別在意，特別是如病人沒有出血的病史、癥狀和體征時，或?qū)⒆龅氖中g(shù)很小時 。,,（2）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、APTT異常,哪些情況需作進一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、AS

19、A。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點和瘀斑;大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。凝血功能的檢查內(nèi)容：除重新測定PT、APTT外，應(yīng)做凝血圖;血小板功能測定，甚至相關(guān)凝血因子測定。,,（3) 嚴重凝血功能紊亂的處理如PT、APTT＞正常值的1.5倍：需進一步凝血功能檢查,確定凝血異常的原因。PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。如結(jié)果

20、證實PT、APTT延長確系凝血因子缺乏所致,應(yīng)輸入新鮮冰凍血漿(FFP)治療,若手術(shù)較大,還準備足量的FFP供術(shù)中使用。,,五、纖維蛋白原測定半定量法：正常值1.5~2.1 g/L;快速測定法：正常值3~5 g/L;免疫擴散法： 正常值3.85±0.7g/L;,,1.纖維蛋白原測定的臨床評價⑴血漿纖維蛋白原增多 ①血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病：急性心肌梗塞、腦血管疾病、深靜脈血栓形成。 ②口服避孕藥、妊娠高血

21、壓、急性感染、腎小球疾病、燒傷、休克。⑵血漿纖維蛋白原減少 ①DIC ②纖維蛋白溶解亢進; ③肝臟疾病; ④血液稀釋。⑶反映其它凝血因子、鑒別消耗性或稀釋性凝血過程,第四節(jié) 凝血功能紊亂的血液治療,根據(jù)病史、查體和實驗室檢查，通常能確定凝血障礙的原因。也就能明確凝血功能紊亂的處理方式。在急性失血病人，臨床醫(yī)生必須一邊開始做診斷試驗，同時根據(jù)推測的可能原因治療急性失血，補充由于失血減少的凝血因子。凝血功能紊亂治療的目

22、的： 補充(替代)缺乏的特殊血液成份,這種缺乏既可能是凝血障礙的原因,也可能是凝血障礙的后果。,,治療原則：1.避免即無目的、下大包圍使用各種類型的血液制品。應(yīng)該是缺什么補什么。因為大量輸入不必要的血液制品，增加輸血相關(guān)性疾病的危險，導(dǎo)致容量負荷過重、免疫抑制，引起高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥。2.實驗室檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床實際情況,切忌通過輸注血液制品糾正凝血功能指標的異常, 達到臨床止血的目的既可。,,背景：①對輸血的危險

23、性的關(guān)注;②凝血功能檢查異常并非必然引起外科大出血;研究顯示：當凝血因子濃度＜正常的30%時,才可能發(fā)生嚴重的外科出血;當凝血因子濃度＜正常的50~60%時,PT和APTT才延長超過正常值;當凝血因子濃度＜正常的30%時,PT和APTT一般＞正常的150%(1.5倍) 。③衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面的考慮;④過量輸入凝血因子的并發(fā)癥。,,一、濃縮血小板 濃縮血小板是從血漿中分離出血小板,并加以濃縮后的血小板懸液。1個單位的濃縮血小板

24、約30ml,應(yīng)盡可能在采制后6小時內(nèi)輸注，其貯存期最長5天,超過5天,感染的危險性增加。貯存期間，其生化反應(yīng)仍在繼續(xù)，隨貯存時間延長，血小板活性也降低,故應(yīng)盡快使用。,,美國麻醉學(xué)會（ASA）血小板輸注指征：1.有明顯出血的血小板減少, 血小板計數(shù)＜50,000/dl;2.血小板功能異常,BT＞正常值2倍;3.嚴重血小板減少(血小板計數(shù)＜20,000/dl)病人的預(yù)防治療;4.大量輸血病人補充血小板;5.體外循環(huán)（CBP）后的

25、嚴重出血。血小板的輸入量：兒童：通常的劑量是0.1U/kg; 成人：一般使用6~10U,取決于臨床情況;一個70kg, 血容量正常的成人,輸入1U血小板,可增加血小板計數(shù)5000~10,000/dl。,,二、新鮮冰凍血漿(FFP)臨床使用的血漿制品有二種： ①FFP：從供體的新鮮全血分離, 6小時內(nèi)貯存于-18℃或更低溫度下的血漿; ②普通血漿：分離時間超過6小時,最長至5天,或從中分離出冷沉淀的血漿。普通血漿由于分離時

26、間晚，或已從血漿中分離出冷沉淀，其中的Ⅷ因子、纖維蛋白原、和ⅩⅢ因子濃度均已明顯下降。 當病人有多種凝血因子缺乏時，輸入FFP是很好的治療方法。在一些特殊的凝血障礙，如Ⅷ因子缺乏，在不能得到特殊的濃縮制劑時，可用FFP做緊急治療，由于需要輸入的量較大，應(yīng)注意容量過負荷的問題（250ml/U）,,ASA新鮮冰凍血漿輸注指征：1.補充Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ因子;2.正在失血的肝病病人;3.緊急糾華法林過量;4.在大量輸血病人替代

27、凝血因子;5.禁止用FFP作擴容劑或營養(yǎng)補充。每單位FFP在一個70kg，血容量正常的病人,可補充接近5~10%的正常凝血因子。,,三、冷沉淀(Cryoprecipitate)FFP在融化過程中,當形成的白色膠凍狀的沉淀物時,取其沉淀部分,即為冷沉淀。冷沉淀含有大量Ⅷ、ⅩIII、纖維蛋白原。每U容量為10~20ml,其纖維蛋白原的含量為正常血漿的2倍多。,,ASA輸注指征：1.血友病A,Von Willebrand’s病;2.