器質(zhì)性婦科疾病相關(guān)的aubp藥物治療

1、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科副主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育委員會(huì)青年委員中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)副主任委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員云南省女醫(yī)師協(xié)會(huì)副主任委員云南省高校婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》編委,黃學(xué)惠 教 授,,2,子宮內(nèi)膜息肉的診治和復(fù)發(fā)的預(yù)防,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃學(xué)惠 教 授,3,定義：子宮內(nèi)膜息肉是由于子

2、宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見(jiàn)于35歲以上的婦女危險(xiǎn)因素：年齡(中年后)高血壓肥胖他莫昔芬的使用等,American Association of Gynecologic Laparoscopists. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10,子宮內(nèi)膜息肉概述,臨 床 表 現(xiàn),單發(fā)

3、較小的子宮內(nèi)膜息肉可無(wú)癥狀多發(fā)性彌漫型者常見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多及經(jīng)期延長(zhǎng)出現(xiàn)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經(jīng)前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉不孕,4,子宮息肉引起不孕的機(jī)制如下,（1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。（2）息肉合并感染，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。（3）息肉妨礙胎盤(pán)植入和胚胎發(fā)育。（4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無(wú)排卵性不孕。,5,6,炎癥子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞

4、致炎因子和血管形成因子表達(dá)上調(diào)，血管形成增加，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生激素環(huán)境紊亂局部高雌激素環(huán)境局部ER(雌激素受體)、PR (孕激素受體)表達(dá)失衡細(xì)胞因子及其受體失調(diào)生長(zhǎng)因子及其受體通過(guò)自分泌和/或旁分泌機(jī)制作用于子宮內(nèi)膜，介導(dǎo)和調(diào)節(jié)類(lèi)固醇激素對(duì)內(nèi)膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達(dá)異常可引起子宮良、惡性病變細(xì)胞增殖調(diào)亡失衡等細(xì)胞增殖凋亡失衡可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜重構(gòu)或脫落過(guò)程異常，引起子宮內(nèi)

5、膜息肉的生長(zhǎng),焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.,子宮內(nèi)膜息肉的病因與發(fā)病機(jī)制,子宮內(nèi)膜息肉病理,大體觀察 最常見(jiàn)的類(lèi)型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)，，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿(mǎn)宮腔。蒂粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長(zhǎng)。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生

6、出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%,7,子宮內(nèi)膜息肉病理,鏡檢 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應(yīng)減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開(kāi)始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。息肉惡變的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①必須看到整個(gè)息肉的形態(tài)；②惡變限于息肉內(nèi)；③息肉周?chē)膬?nèi)膜無(wú)癌變。應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜

7、腺癌呈息肉狀生長(zhǎng)相鑒別。,8,常用診斷方法有如下幾種：,陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法,呂瑩, 吳效科. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2016(22).,生理鹽水灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS,子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內(nèi)膜及其病變形態(tài),宮腔鏡檢查：是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn),子宮內(nèi)膜息肉的診斷,9,二維超聲表現(xiàn)（1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團(tuán)

8、或增強(qiáng)回聲團(tuán)，呈水滴狀，在內(nèi)膜較厚時(shí)，可見(jiàn)內(nèi)膜形態(tài)不對(duì)稱(chēng)，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨，當(dāng)息肉中間囊性變時(shí)，中部可見(jiàn)液性暗區(qū)，,10,,11,,,12,子宮內(nèi)膜息肉囊性變,多發(fā)內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，仔細(xì)辨認(rèn)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜內(nèi)有不規(guī)則團(tuán)簇狀高回聲斑，與正常內(nèi)膜界限模糊,13,子宮內(nèi)膜基底層與肌層分界清楚，無(wú)變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰,14,子宮動(dòng)脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號(hào)無(wú)異常改變，少數(shù)病例可

9、在息肉蒂部顯示點(diǎn)狀或短條狀彩色血流信號(hào)，并可記錄到中等阻力（RI>0.40）動(dòng)脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。,15,子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：,子宮內(nèi)膜內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見(jiàn)血流信號(hào)?！　〉訉m內(nèi)膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當(dāng)息肉中間囊性變時(shí)，其內(nèi)可見(jiàn)液性小暗區(qū)。在內(nèi)膜較厚時(shí)，可見(jiàn)內(nèi)膜形態(tài)不對(duì)稱(chēng)或回聲欠均。

10、　　宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲光團(tuán)或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線(xiàn)不規(guī)整，HSG子宮內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。,16,經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較經(jīng)腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內(nèi)膜息肉的首要方法。,17,子宮內(nèi)膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷）子宮內(nèi)膜息肉的治療觀察隨診手術(shù)治療復(fù)發(fā)預(yù)防,主要內(nèi)容,觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無(wú)癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡

11、變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%-10.0%)無(wú)生育需求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：對(duì)近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術(shù)后用COC預(yù)防近期復(fù)發(fā)對(duì)近期無(wú)生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11

12、):801-806.,子宮內(nèi)膜息肉的治療,Perez等對(duì)65例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜息肉的無(wú)癥狀者定期進(jìn)行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(shù)(宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù))，59例免于手術(shù)處理3不過(guò)要注意：研究對(duì)象入組時(shí)均為無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者,19,呂瑩, 吳效科. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2016(22).樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)年會(huì). 2006.Perez-Medina T,

13、et al. J Am Assoc Gynecol Laparasc, 1999, 6: 71-74,子宮內(nèi)膜息肉的治療－期待療法,樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)年會(huì). 2006.,子宮內(nèi)膜息肉的治療－刮宮術(shù),20,,,,,,近年來(lái)TCRP術(shù)大大提高了子宮內(nèi)膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法1,,,,,,接受單純宮腔鏡下刮宮術(shù)的患者，復(fù)發(fā)率高于TCRP術(shù)?？赡苁乔罢邔?duì)息肉基底部及周?chē)鷥?nèi)膜清除不徹底，使原本增

14、殖活性較高的部位再次發(fā)生過(guò)度增生而形成息肉2,,,,,,有研究者報(bào)道對(duì)有生育需求的患者，可單純行TCRP術(shù)，切除息肉的同時(shí)切除息肉旁淺層內(nèi)膜，內(nèi)膜層重新修復(fù)后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力3,孔偉, 范玉蘭. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013(33):176-177.樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)年會(huì). 2006.丁巖,等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(4):258-260.,子宮內(nèi)膜息肉的治療－TCRP術(shù),21,

15、研究納入220例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)術(shù)式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術(shù)組(n=112)；比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率,臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8,注：與傳統(tǒng)組比較，* P<0.05， #P<0.01,王曉虹. 臨床合理用藥雜志, 2014(22):107-108.,TCRP治療子宮內(nèi)膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù),23,,難

16、 題,子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā),24,25,于淑穎 .內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然漢文版), 2014(2):217-218.閆彩平，等.海南醫(yī)學(xué).2011.22(10):75-77,子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)預(yù)防,子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防,26,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11):801-806.,薛暉, 金力. 中國(guó)婦幼保健, 2009, 24(19):2746-2747.,陰道流血時(shí)間(天),P

17、<0.05,研究共納入89例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口服COC3個(gè)周期，對(duì)照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術(shù)后陰道流血情況,TCRP術(shù)后口服COC減少出血,27,王威, 王曉曄. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(3):249-251.,研究共納入116例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為3組34例術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始口服COC12個(gè)月(COC組)，39例術(shù)后1

18、個(gè)月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(shù)(對(duì)照組)術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較3組的復(fù)發(fā)率以及月經(jīng)量及血紅蛋白情況,TCRP術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復(fù)發(fā),28,29,,,,子宮內(nèi)膜息肉的病因1,LNG-IUS的作用機(jī)理2,孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率,局部釋放孕激素，對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增殖作用,下調(diào)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達(dá),細(xì)胞因子及其受體失調(diào),炎癥,激素環(huán)境紊亂,

19、,,細(xì)胞增殖調(diào)亡失衡等,下調(diào)細(xì)胞增殖因子Ki-67、增高細(xì)胞凋亡因子bcl-2等的表達(dá),,,,焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3):200-202.,LNG-IUS預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用機(jī)理,劉衛(wèi)平,等. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014(1):53-54.,1年復(fù)發(fā)率(%),P<0.05,研究共納入48例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后隨

20、機(jī)分為2組觀察組術(shù)后立即放置LNG-IUS(24例)，對(duì)照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復(fù)發(fā)情況,TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少?gòu)?fù)發(fā),30,31,ER染色積分：A:3分，B:0分,治療前,治療1年后,PR染色積分：A:2分，B:0分,蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3):200-202.,研究共納入21例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內(nèi)膜組織，對(duì)內(nèi)膜組織

21、ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進(jìn)行免疫組化半定量分析,TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少子宮內(nèi)膜息肉周?chē)M織中ER、PR的表達(dá),32,蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3):200-202.,,,息肉周邊內(nèi)膜組織,LNG-IUS治療后內(nèi)膜組織,免疫組化染色積分,P均<0.05,局部ER的異常高表達(dá)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常增生形成息肉，息肉中PR、ER的表達(dá)明顯高于周?chē)?nèi)膜組織LNG-IUS治療1年后，子宮

22、內(nèi)膜組織中ER、PR的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯降低Ki-67為細(xì)胞增殖因子，bcl-2和bax為細(xì)胞凋亡因子；LNG-IUS可能通過(guò)抑制ER的表達(dá)，導(dǎo)致Ki-67表達(dá)水平降低，同時(shí)誘導(dǎo)bcl-2/bax的表達(dá)水平升高，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡LNG-IUS治療1年后，Ki-67的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯降低；bcl-2和bax的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯增高,TCRP術(shù)后放置LNG-

23、IUS對(duì)子宮內(nèi)膜的影響,33,Arnes M, et al. Anticancer Res. 2014 May;34(5):2319-24.,LNG-IUS可治療子宮內(nèi)膜增生性息肉,研究共納入59例子宮內(nèi)膜息肉患者，采用3種不同的方式進(jìn)行治療，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羥孕酮(MPA)6個(gè)月，21例只觀察隨訪，比較3種方法治療子宮內(nèi)膜息肉的情況研究結(jié)果有力指出，LNG-IUS或可有效治療子宮內(nèi)膜增生性息肉，這一作用優(yōu)于

24、口服孕酮或觀察隨訪,子宮內(nèi)膜增生性息肉消失的患者比例,鄭慶紅,等，中國(guó)婦幼保健.2012. 27(2):236-238,34,發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉(%),P=0.02,隨診103例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后因乳腺癌服用他莫昔芬的婦女，隨機(jī)分為2組，55例在服用他莫昔芬前放置LNG-IUS，48例作為對(duì)照組。治療前及他莫昔芬治療12個(gè)月后，檢查子宮內(nèi)膜厚度及病理,LNG-IUS預(yù)防他莫昔芬所致子宮內(nèi)膜息肉,Kesim MD , et al. Clim

25、acteric. 2008 Jun;11(3):252-7 .,,對(duì)照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對(duì)照組，隨訪3年,LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉風(fēng)險(xiǎn),35,其他需要注意的事項(xiàng)：,36,絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉也是引起絕經(jīng)期異常子宮出血和子宮內(nèi)膜厚的常見(jiàn)原因之一。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的組織學(xué)改變與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉

26、大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對(duì)絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)選擇手術(shù)治療(宮腔鏡電切)。,乳腺癌內(nèi)膜息肉  乳腺癌術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)，很多患者服用三苯氧胺(也叫他莫昔芬，TMX)，長(zhǎng)期服藥可使子宮內(nèi)膜癌的罹患風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。有研究顯示，乳癌術(shù)后長(zhǎng)期(2.5年以上)服用TMX的患者，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率高達(dá)23％，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率達(dá)4.71％。減少發(fā)生可用定期黃體酮撤退或放置曼月樂(lè)環(huán)。,病 例 分 享,37,陳XX,2

27、3歲，宮內(nèi)異?；芈暟椴辉?年,38,2015.5.20 宮腔鏡檢查：多發(fā)內(nèi)膜息肉伴增生 處理：孕激素試驗(yàn)性治療2個(gè)周期 2015.8.2：藥物治療無(wú)效，宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù) 處理：宮腔放置曼月樂(lè) 3個(gè)月后復(fù)查宮腔鏡內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，繼續(xù)放置曼月樂(lè) 6個(gè)月后復(fù)查宮腔鏡：宮腔完全正常，取環(huán)試孕,李X,37歲，乳癌術(shù)后服三苯氧胺2年,39,在服藥期間，因月經(jīng)量多伴內(nèi)膜增厚在外院行診刮病理報(bào)告：子宮 內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴不典型增生

28、 處理：宮腔放置曼月樂(lè) 3個(gè)月后復(fù)查月經(jīng)量明顯減少，宮腔鏡診刮病理報(bào)告：子宮內(nèi)膜單純性增生 6個(gè)月后復(fù)查已停經(jīng)2個(gè)月復(fù)查宮腔鏡、診刮：宮腔完全正常，子宮內(nèi)膜萎縮性改變。繼續(xù)放環(huán),40,總 結(jié),目前宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3.7%-10.0%對(duì)近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術(shù)后用COC預(yù)防近期復(fù)發(fā)；COC可通過(guò)抑制HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜的增殖，從而預(yù)防術(shù)后復(fù)