醫(yī)學(xué)影像學(xué)肺炎和肺膿腫

1、肺炎,學(xué)習(xí)目的,一、了解大葉性肺炎、小葉性肺炎的臨床表現(xiàn)及影像檢查方法。二、熟悉大葉性肺炎、小葉性肺炎的病理過程及分期。三、掌握大葉性肺炎、小葉性肺炎的X線、CT表現(xiàn)。,一 大葉性肺炎,[病因] 多為肺炎鏈球菌。 [臨床表現(xiàn)] 多發(fā)生于青壯年，起病急，寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，咳鐵銹色痰，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，可聞及濕羅音。 [病理] 分四期：①充血期；②紅色肝變期；③灰色肝變期；④消散期。,常見疾病,,一 大葉性肺炎

2、,病理： 1、充血期：肺泡壁毛細(xì)血管充血擴(kuò)張．肺泡腔內(nèi)有少量的漿液滲出，但仍有大量的氣體存在。 　 2、實變期：（紅肝樣變期 灰肝樣變期）肺泡腔內(nèi)有大量的纖維蛋白及紅細(xì)胞、白細(xì)胞?！?3、消散期：肺泡腔內(nèi)的炎性纖維蛋白滲出物被溶解吸收，肺泡重新充氣。,檢查方法,X線檢查首選CT主要用于不典型肺炎與結(jié)核或腫瘤的鑒別診斷,影像表現(xiàn),1.充血期：可無明顯的X線異常，或僅有肺紋理增多，肺透明度減低；CT表現(xiàn)段性或葉性磨

3、玻璃狀改變。2.肝樣變期：均勻的致密影，輪廓與肺葉或肺段形態(tài)相符合，肺葉實變以葉間裂為界，邊緣清楚，余部模糊，內(nèi)可見“支氣管充氣征”。3.消散期：實變區(qū)密度逐漸減低，從邊緣開始，多為散在、大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀影，進(jìn)而演變?yōu)樗鳁l狀陰影，直至完全吸收。一般二周內(nèi)吸收完全；若吸收延遲可形成機(jī)化性肺炎。,男，29歲，發(fā)熱8天、咳嗽4天，PE：雙下肺可聞及羅音。,大葉性肺炎,大葉性肺炎,右下葉節(jié)段性肺炎,右上肺大葉性肺炎CT掃描,鑒別

4、診斷,肺不張：鑒別要點體積是否縮??；支氣管阻塞（如肺癌、異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等）。阻塞性肺炎：兩者相似，但通常阻塞性肺炎伴阻塞性肺不張，病變可以反復(fù)；繼發(fā)性結(jié)核的大葉性干酪樣肺炎：有蟲蝕樣空洞，合并其他病理類型的病灶。,各葉肺不張示意圖,大葉干酪性肺炎,二小葉性肺炎（Bronchopneumonia）（1）臨床特點：①多由鏈球菌、金葡菌和肺炎雙球菌等引起。②好發(fā)于嬰幼兒、老年、手術(shù)后。③癥狀有高熱、咳嗽、咳膿痰和氣喘等。（2）病

5、理：支氣管腔內(nèi)充滿漿液性或膿液性滲出物。以后支氣管炎向下蔓延可引起肺泡炎，也可經(jīng)支氣管壁向其周圍蔓延。肺泡的炎癥也可經(jīng)肺泡孔向鄰近肺泡蔓延。由于炎癥多以發(fā)炎的支氣管為中心，故又稱支氣管肺炎。 ①病理為小葉支氣管、肺小葉的實質(zhì)和間質(zhì)充血、水腫、炎性滲出和實變。病變范圍是小葉性的，呈兩側(cè)散在分布，可融合成大片。 ②細(xì)支氣管炎性充血水腫阻塞，小葉性肺氣腫或肺不張。,檢查方法,X線檢查首選CT檢查主要用于與其他疾病的鑒

6、別診斷，可明確有無并發(fā)的支氣管擴(kuò)張。,常見疾病,,二 小葉性肺炎,X線表現(xiàn)： ①好發(fā)于兩肺中下野內(nèi)、中帶。 ②患區(qū)肺紋理增多、粗糙、模糊。 ③沿肺紋理分布斑片狀模糊影，密度不均，有時可融合成大片。 ④ CT表現(xiàn)兩肺中下部局部支氣管血管束增粗伴大小不一結(jié)節(jié)影及片狀影，小葉性肺氣腫或肺不張。 ⑤多數(shù)病灶2~3周消散。,肺小葉,小葉間隔小葉核心小葉實質(zhì),,,,小葉性肺炎,支氣管炎和支氣管周圍炎—支氣管壁增厚,腺泡、小葉滲出、實變

7、影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合。,26,診斷與鑒別診斷,1.臨床癥狀與胸片X線表現(xiàn)?？稍\斷2.CT檢查觀察細(xì)支氣管及其周圍炎癥表現(xiàn)更為細(xì)致、清楚，可明確有無并發(fā)的支氣管擴(kuò)張，與其他疾病的鑒別診斷。,小結(jié),1.肺炎首選的影像檢查方法是X線平片，CT顯示病變更為清楚，利于鑒別。2.大葉性肺炎典型影像表現(xiàn)：肺葉或肺段內(nèi)均質(zhì)的實變影，CT檢查內(nèi)可見“支氣管充氣征”。3.小葉性肺炎典型影像表現(xiàn)：兩中下肺野中內(nèi)帶多見，沿肺紋理分

8、布斑片狀模糊影，病變區(qū)肺紋理增粗；CT表現(xiàn)支氣管血管束增粗伴大小不一結(jié)節(jié)影及片狀影。,肺膿腫,lung abscess,學(xué)習(xí)目的,熟悉肺膿腫類型了解肺膿腫的臨床及病理掌握肺膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷了解肺膿腫的轉(zhuǎn)歸,一肺膿腫類型：1.根據(jù)感染途徑分：吸入性肺膿腫、繼發(fā)性肺膿腫、血源性肺膿腫（與課本有出入）。2.根據(jù)肺膿腫發(fā)病過程分：急性肺膿腫、慢性肺膿腫。二臨床表現(xiàn)急性期：起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等全身中毒癥狀，可咯大

9、量膿臭痰，白細(xì)胞總數(shù)明顯增加。慢性期：咳嗽、咯膿痰和血痰，不規(guī)則發(fā)熱伴貧血和消瘦等，可有杵狀指（趾）,一、吸入(原發(fā))性肺膿腫 1、口腔、上呼吸道感染物吸入 2、誤吸 3、特點: 單發(fā)性多見 部位：與體位和支氣管解剖有關(guān) 致病菌：常來自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厭氧菌感染率高達(dá)90%,1.繼發(fā)感染 ①繼發(fā)于某些肺部疾病：細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管

10、異物阻塞等 ② 肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延2. 特點 部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān),二、繼發(fā)性肺膿腫,1. 肺外感染病灶：皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2. 特點多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn),三、血源性肺膿腫,→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫,,病理：肺組織壞死含有壞死碎片或液化物的空腔形成破潰到支氣管內(nèi)

11、，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。近胸膜膿腫 可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫,檢查方法,X線檢查首選CT檢查有助于顯示實變陰影內(nèi)的早期壞死后液化，可早期確立肺膿腫的診斷，有助于鑒別肺結(jié)核空洞、肺癌空洞等。,常見疾病,,影像表現(xiàn),典型表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞伴液平，內(nèi)緣光整，急性期周圍有滲出病變，慢性期，空洞壁可變薄，膿腔縮小，周圍有條索狀纖維化血源性為胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影伴/不伴空洞形成CT增強(qiáng)膿腫壁

12、明顯強(qiáng)化CT對膿腫壁、實變病灶內(nèi)有無液化壞死更為清楚，易于判斷肺內(nèi)還是胸膜腔內(nèi)，是否波及胸膜、有無膿胸及膿氣胸等情況,肺膿腫轉(zhuǎn)歸,支氣管→含液平膿腔→膿腔消失或少量纖維瘢痕液化破潰→胸膜→膿氣胸→不同程度胸膜黏連肥厚經(jīng)久不愈超過3個月→慢性肺膿腫，易咯血痰,男，58歲。左胸痛、咳嗽1月余。外院胸片示左下肺巨大空洞。,肺膿腫,,,,血源性肺膿腫,一般多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如

13、咳嗽、咳痰等。,,,,,,,穿刺針,右肺慢性肺膿腫病變呈多房改變,,21歲感染HIV女性，靜脈吸毒史，未使用抗病毒藥物。發(fā)熱、胸痛、咯血1周。血培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。心內(nèi)膜炎。,Chen J, L Yi-Heng. N Engl J Med 2006; 355 December 21,,,小結(jié),吸入性、繼發(fā)性、血源性肺膿腫典型影像表現(xiàn)：單發(fā)厚壁空洞，內(nèi)緣光滑伴液平，周圍炎性浸潤滲出影；多發(fā)胸膜下小結(jié)節(jié)伴空洞。CT增強(qiáng)膿腫壁明顯強(qiáng)化