化療導(dǎo)致骨髓抑制的護(hù)理丁雨紅

1、化療導(dǎo)致的骨髓抑制的治療和護(hù)理,,內(nèi)容,化療導(dǎo)致的骨髓抑制（Chemotherapy-induced myelosuppression)定義與分級(jí)特征與規(guī)律對(duì)患者有何種危害對(duì)化療有何種影響高發(fā)于何種藥物、方案、病人整套處理措施常用藥物的作用機(jī)制，用法，療效，不良反應(yīng)護(hù)理,概述,骨髓抑制是最常見的化療劑量限制性毒性，僅少數(shù)藥物沒有或少有骨髓抑制，如BLM、左旋門冬酰胺酶、VCR化療藥物干擾細(xì)胞增殖血細(xì)胞的半壽

2、期短　 白細(xì)胞（4-6小時(shí)）　 紅細(xì)胞（120天）　 血小板（5-7天）,概述,定義：化療導(dǎo)致骨髓造血能力下降，使外周血血細(xì)胞或其產(chǎn)物數(shù)量低于正常參考值。最初常表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞缺少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白降低。靶向治療藥物也可引起粒細(xì)胞減少，舒尼替尼Ⅲ/Ⅳ級(jí)的發(fā)生率約12%，索拉非尼為5%。,概述,概述,不同藥物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢復(fù)。用藥前有肝病、脾亢、既往放化療史—發(fā)生骨髓抑

3、制的高危因素?？墒够焺┝繙p少，或無法耐受化療?？梢虼顺霈F(xiàn)感染、出血，生活質(zhì)量下降，甚至死亡。,白細(xì)胞減少,白細(xì)胞分類,中性粒細(xì)胞—— 最早以及最常見的下降組分　　 淋巴細(xì)胞 —— 稍晚下降　　 單核細(xì)胞　　 嗜酸細(xì)胞　　 嗜堿細(xì)胞,粒細(xì)胞缺少,中性粒細(xì)胞下降易致感染，與其下降程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)ANC<1.0*109/L，感染發(fā)生率呈比例升高ANC<0.5*109/L，包括78%的敗血癥和90%的

4、播散性真菌感染ANC<0.1*109/L，持續(xù)3周所有患者感染，持續(xù)6周嚴(yán)重感染，死亡率達(dá)80%,粒細(xì)胞缺少,2個(gè)療程的3周方案,粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱,中性粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱（FN）：發(fā)熱（≥38.3oC 1次， 或≥38.0oC 1小時(shí)）中性粒細(xì)胞缺少（≤0.5*109/L）其中有50%經(jīng)臨床證實(shí)存在感染，但只有20-25%經(jīng)病原學(xué)判定為感染,處理措施,預(yù)防性處理 一級(jí)預(yù)防：具有FN高危因素患者在化療后給予預(yù)防措

5、施 二級(jí)預(yù)防：化療后曾出現(xiàn)粒細(xì)胞缺少患者在此后的化療中給予預(yù)防性措施 治療性處理 已出現(xiàn)粒細(xì)胞缺少患者給予治療性措施,處理措施,刺激造血：集落刺激因子選擇性地作用于粒系造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖分化，可增加粒系終末分化細(xì)胞的數(shù)目與功能G-CSF：粒細(xì)胞集落刺激因子GM-CSF：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子,對(duì)因處理,本程化療藥物調(diào)整I度：可在監(jiān)測(cè)血象條件下繼續(xù)化療II度及以上：暫?；?，待恢復(fù)至I度以下

6、可繼續(xù)本程化療IV度或發(fā)熱性粒細(xì)胞缺少：停止化療,護(hù)理,飲食：高蛋白、高熱量、豐富維生素根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)查血常規(guī)，了解血象下降的情況，并觀察病人有無發(fā)熱、出血等情況。密切監(jiān)測(cè)患者的體溫遵醫(yī)囑紫外線消毒病房囑患者多臥床休息，不去公共場(chǎng)所，減少探視，注意飲食衛(wèi)生等白細(xì)胞<1×109/L，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，需采用保護(hù)性隔離措施：如使用層流床,貧血,,貧血,,定義：外周血循環(huán)中紅細(xì)胞的數(shù)量減少 或者血紅

7、蛋白（Hb）的水平降低,概述,超過30%的腫瘤病人會(huì)出現(xiàn)貧血在治療過程中及疾病進(jìn)展時(shí)貧血的發(fā)生率增加，并且與患者的年齡、腫瘤類型、病理組織學(xué)和分期、是否合并感染和其他并發(fā)癥有關(guān)以下幾種腫瘤發(fā)生貧血的危險(xiǎn)性增高：淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、婦科及生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤、肺癌總體來看，實(shí)體瘤病人貧血的發(fā)生率較低，但輕中度貧血仍很常見,貧血的原因,化療損傷造血干細(xì)胞導(dǎo)致溶血性貧血：DDP、MMC、福達(dá)華鉑類導(dǎo)致腎臟損害，減少EPO生成

8、腫瘤性貧血：骨髓侵犯、慢性失血、營養(yǎng)不良、肝腎功能障礙等,貧血的治療,進(jìn)行骨髓活檢、肝腎功能等，糾正其它致貧血因素促紅細(xì)胞生成素（EPO）：是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，作用于紅系造血祖細(xì)胞，促進(jìn)增殖分化，可用于化療導(dǎo)致貧血患者輸血治療：輸注紅細(xì)胞懸液達(dá)Hb>7g/L（Hct>21%）以提高攜氧能力，改善生活質(zhì)量,輸血,在EPO上市之前，輸注紅細(xì)胞是對(duì)貧血病人唯一有效的治療方法優(yōu)點(diǎn)：能迅速緩解癥狀。而且約有3

9、0-40%的腫瘤病人用促紅細(xì)胞生成藥物治療無效，這些病人應(yīng)該用紅細(xì)胞輸注糾正貧血缺點(diǎn)：輸血后Hb呈短期升高，，幾周后還需要再輸血，造成Hb水平的波動(dòng)，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)生活質(zhì)量的下降和貧血癥狀；約10%的病人出現(xiàn)發(fā)熱等輸血反應(yīng),促紅細(xì)胞生成素,起始劑量：150 IU/kg tiw （或40,000 IU qw ）8周后若療效欠佳，可增至200 IU/kgHct>40%時(shí)，下調(diào)劑量直到Hct降至36%治療后2周內(nèi)Hct增加＞4%

10、，亦應(yīng)減量（以 25%計(jì)）血清紅細(xì)胞生成素>200mu/ml時(shí)，不推薦使用,EPO的不良反應(yīng),過敏反應(yīng)頭痛、低熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛惡心、嘔吐、 食欲不振、腹瀉 肝臟損傷血壓升高血液粘度增高，血栓形成（相對(duì)危險(xiǎn)1.55）,EPO,優(yōu)點(diǎn)：可以避免紅細(xì)胞輸注的很多危險(xiǎn)和缺點(diǎn)。有臨床研究證實(shí)，使用EPO能夠改善生活質(zhì)量和功能能力缺點(diǎn)：達(dá)到Hb水平改善所需的時(shí)間長(zhǎng)，而且并非所有病人均對(duì)治療有效,護(hù)理,心理護(hù)理：貧血時(shí)臟器功

11、能損傷導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，會(huì)出現(xiàn)疲乏、壓抑、失眠等癥狀，所以要多與患者溝通，告知在經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟氀陌Y狀被糾正后，癥狀可改善，患者要對(duì)治療充滿信心。當(dāng)患者會(huì)自覺疲乏、應(yīng)多休息，必要時(shí)可給予吸氧。注意安全，防止頭暈發(fā)生跌倒。,血小板減少,,血小板減少,多見于亞硝脲類、健擇等藥物脾亢、曾行放化療或放射性核素內(nèi)照射者高危導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，化療劑量下降或無法繼續(xù)，甚至死亡,血小板減少,治療,1）對(duì)因處理: 暫?；熁蚧煖p量

12、2）刺激造血：IL-11、TPO3）預(yù)防出血：輸注血小板、減少創(chuàng)傷性出血機(jī)會(huì),刺激造血,IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化TPO（血小板生成素）：是刺激巨核細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的內(nèi)源性細(xì)胞因子，對(duì)巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用,IL-11的應(yīng)用,預(yù)防性：上程出現(xiàn)III/IV度下降，于化療后24-48小時(shí)開始治療性：血小板減少時(shí)劑量：IL-11 50μg/kg sc q

13、d停藥指針：應(yīng)用7-14天，或計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)及時(shí)停藥,IL-11的不良反應(yīng),心慌、心悸，有心衰、房顫、房撲病史的患者慎用血管滲漏綜合征： 結(jié)膜充血， 胸腹腔積液、 下肢浮腫、 體重增加,TPO的應(yīng)用,預(yù)防性：上程出現(xiàn)III/IV度下降，于化療后6-24小時(shí)開始治療性：III-IV度血小板減少劑量：TPO 300

14、U/kg sc qd停藥指針：應(yīng)用7-14天，或計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，或升高＞ 50*109/L時(shí)及時(shí)停藥,TPO的不良反應(yīng),發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、頭痛頭暈、血壓升高等可造成血小板過度升高，應(yīng)密切隨訪血象，及時(shí)停藥嚴(yán)重心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、或嚴(yán)重感染者慎用,預(yù)防出血,輸注血小板的適應(yīng)癥：PLT<5*109/LPLT<10*109/L，伴發(fā)熱或出血癥狀輸注新鮮冰凍血漿：補(bǔ)充凝血因子,預(yù)

15、防出血,防止出血，盡量減少創(chuàng)傷性操作，必要時(shí)可用藥物推遲經(jīng)期避免使用具有抗凝作用的藥物預(yù)防性應(yīng)用止血藥,護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，觀察有無出血情況協(xié)助生活護(hù)理避免碰撞、受傷，防止皮下出血，避免用力擤鼻、刷牙、剃須避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物；用軟毛牙刷刷牙等拔針后增加按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不宜過緊，時(shí)間不宜過長(zhǎng)一旦病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識(shí)喪失等癥狀，且血壓突然升高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可

16、能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,附：輸注紅細(xì)胞,懸浮紅細(xì)胞：由全血中盡量移除血漿后的濃縮，再適量添加紅細(xì)胞保存液。洗滌紅細(xì)胞：全血離心分離出血漿，用生理鹽水反復(fù)洗滌濃集紅細(xì)胞，去除98%以上的白細(xì)胞、血小板及鉀、氨、等,輸注紅細(xì)胞注意事項(xiàng),按輸血一般常規(guī)。血庫取血后放置30分鐘才能輸注，常溫下不超過4小時(shí)。防堵塞，輸血前可反復(fù)輕輕將血袋顛倒數(shù)次，碰到堵塞切不可強(qiáng)行擠壓，以防止血栓進(jìn)入血管。輸注時(shí)墨菲氏管取2/3，減少紅細(xì)胞滴下的落差，防止

17、沖擊力過大引起溶血。控制輸血速度，不宜過快，但當(dāng)病人大出血時(shí)，可加壓輸注。,輸血小板注意事項(xiàng),按輸血一般常規(guī)。取血后盡早輸注，輸注前輕搖血袋。血小板最佳儲(chǔ)藏溫度22°c, 禁忌在4°C冰箱中保存。,參考文獻(xiàn),馬雙蓮、丁玥.臨床腫瘤護(hù)理學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:61焦順昌、陸軍章.表格式臨床醫(yī)學(xué)系列叢書腫瘤分冊(cè).中國醫(yī)藥科技出版社，2003:78胡夕春.腫瘤內(nèi)科方案的藥物不良反應(yīng)及對(duì)策.人民衛(wèi)生出