“二級(jí)醫(yī)院”評(píng)審藥事管理與持續(xù)改進(jìn)

1、二級(jí)醫(yī)院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)要點(diǎn),寧蒗縣人民醫(yī)院藥劑科蘇成才,二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本情況,采用標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式,結(jié)果判定原則,衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）,評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式,要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求,,,,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,,,,,監(jiān)管,Ｐ即plan,評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理,

2、實(shí)施,計(jì)劃,Ｄ即do,Ｃ即check,,Ａ即action,改進(jìn),通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)藥事質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn),,藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)檢查方法迎查材料,,檢查內(nèi)容（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組

3、織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。,（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況,檢查主要涉及藥學(xué)部門、教育部門、醫(yī)務(wù)科,,檢查醫(yī)院藥事管理及藥劑科相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身?yè)p害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)

4、告管理制度與程序等）。,,（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說明書用藥管理制度。（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)管理制度等）。,,（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家

5、基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。,,檢查文字材料及記錄：（1）藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)近1年的年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。（2）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣

6、傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。,,（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。（22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度。（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度。（25

7、）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。,,（3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。（4）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。,,現(xiàn)場(chǎng)查看與考核：查看藥學(xué)部門功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定,,追蹤檢查：藥事會(huì)工作開展情況

8、抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）,查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。（3）藥

9、品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等。（4）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄。（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告。（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率。,,（7）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（10）高危藥品目錄。（11）假劣藥召回、上報(bào)、原因

10、分析和責(zé)任追究記錄。（12）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄 的情況。（13）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例。（14）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。,,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：

11、特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。,,（5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬物相符情況。（6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。,,現(xiàn)場(chǎng)考核

12、： 抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。,,追蹤檢查： 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。,（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥

13、房、住院藥房等）,查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登記等）。（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。,,（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的

14、資質(zhì)。（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。,,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類

15、易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。（6）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。（8）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。,,（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是

16、否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（10）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。,,現(xiàn)場(chǎng)考核：（1）考核藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

17、（2）考核藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)劑、核對(duì)相關(guān)規(guī)定的掌握情況。,,追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢

18、查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析,,藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況,,特殊管理藥品管理抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品

19、處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況,(四）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床

20、藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室等部門）,查看文字材料和記錄：（1）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄。（2）以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物信息 和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄。（3）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（3）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤患者”建立藥歷情況。,,（4）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)

21、警體系建立情況。（5）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。（6）每月對(duì)門急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的相關(guān)資料與記錄。（7）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（8）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（9）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（跟蹤點(diǎn)評(píng)）,,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）臨床藥

22、師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。,,追蹤檢查： 藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨

23、床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部門對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況,,追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采

24、取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果,（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)科、教育科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）,查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。（2）每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。

25、（4）按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的控制,,（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持業(yè)績(jī)情況。（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況。（8）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料。（10）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。,,現(xiàn)場(chǎng)

26、查看：（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。 （3）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理。,,追蹤檢查：抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同

27、時(shí)抽查一例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。,（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理,檢查主要涉及

28、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室查看文字資料和記錄：（1）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。（3）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（4）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。（5）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（6）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（7）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（8）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職

29、能部門對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。,,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）抽查至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師和護(hù)理人員各5名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)

30、行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。,,現(xiàn)場(chǎng)詢問：（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度、超說明書用藥管理的知曉情況。（2）詢問1-2名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其

31、發(fā)放口服藥，并說明用法。,（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理,檢查主要涉及藥劑科及其相關(guān)部門、臨床科室等查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。 （2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。,,（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與

32、記錄。（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。（6）醫(yī)務(wù)部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。,（十）藥學(xué)信息管理,檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟

33、件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。（3）藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。,,（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況。,,現(xiàn)場(chǎng)抽查：（1）抽查10張普

34、通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。（2）抽查10張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。,（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理,查看文字資料與記錄：（1）藥劑科質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄是否完整。（3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。（4）藥劑科的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

35、，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。,,（5）定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。（6）對(duì)藥劑科各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。（7）主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。（8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。,,現(xiàn)場(chǎng)詢問：