上海市《醫(yī)院評價評審-醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo)與考核表》

1、醫(yī)院評價評審 醫(yī)院評價評審-醫(yī)院藥事管理 醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo) 質(zhì)量控制指標(biāo)與考核表 與考核表（根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則衛(wèi)生部〈2011 年版〉修訂）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：評審標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 等級與分值 等級與分值 評審要點(diǎn) 評審要點(diǎn)4.15.1 醫(yī)院藥師管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。評審方法或檢查內(nèi)容說明（此列由各質(zhì)控中心自行考慮是否添加） 評審方法或檢查內(nèi)容

2、說明（此列由各質(zhì)控中心自行考慮是否添加） 分值 分值 得分 得分 扣分原 扣分原因1.設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及五個藥事管理小組，職責(zé)明確，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)1.5 分2.根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。1.5 分3.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。1.5 分【C】：6 分4.醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。【提供】1.藥事會組成的紅頭文件及工作制

3、度或職責(zé)2.藥學(xué)部門組織結(jié)構(gòu)圖、人員分布。3.醫(yī)務(wù)部門專人姓名及工作記錄。1.5 分1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于 4 次。1 分 【B】：2 分2.醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【提供】1.提供藥事會成員最新調(diào)整人員名單及專業(yè)職稱。2.提供藥事會會議簽到和記錄等材料。3.提供醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)藥事工作的記錄。 1 分4.15.1．1（共 10 分）醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥

4、物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系【A】：2 分 1.有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。【提供】1.提供年度藥事工作計劃、總結(jié)。2.提供 2 個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目，有數(shù)據(jù)顯示藥事管理工作的進(jìn)步。2 分【C】：6 分 1.醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度?！咎峁?.醫(yī)院藥事管理相關(guān)的工作制度、操作規(guī)程以及工作記錄。 （1.5分）2.提供藥品遴選、剔除和召回制度。 （1.5 分）3.遵循“一品兩

5、規(guī)”要求制定的本院“藥品處方集”和“基本藥物供應(yīng)目錄。 ” “藥品處方集”應(yīng)在處方系統(tǒng)上開放，方便查詢。 （1.5分）6 分1.藥劑科負(fù)責(zé)藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度在院內(nèi)的宣傳、教育、培訓(xùn)。0.5 分4. 15. 1. 2 有藥亊管理工作制度?！綛】：2 分2.醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度?！咎峁?.宣傳、教育、培訓(xùn)的原始記錄。2.臨床合理用藥評價報告（要求有數(shù)據(jù)，有改進(jìn)措施、改進(jìn)成效） 。 0.5 分1.醫(yī)院藥品由藥學(xué)部門統(tǒng)一

6、采購，采購渠道合法、合規(guī)，藥品資質(zhì)合法、質(zhì)量合格。2 分2.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品，每年增減調(diào)整藥品率≤5%2 分【C】：6 分3. “基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800 床，西藥應(yīng)≤1000 個品規(guī)，中成藥<200 品規(guī)；800 床以上：西藥≤1200品規(guī)，中成藥≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外） ?！咎峁?.提供藥品供應(yīng)商檔案（包括名單、證照等）2.采購供應(yīng)管理制度與流程。3.上季度醫(yī)院消耗藥

7、品淸單（來自信息科渠道）4.近兩年藥品供應(yīng)目錄。2 分1.定期評估總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況, 每年至少兩次，無違規(guī)釆購，降低斷貨率。1 分 【B】：2 分2.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 10?15 日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施。【提供】1.半年一次的釆購、儲備評價報告（評價周轉(zhuǎn)率及斷貨率）2.周轉(zhuǎn)率=出庫數(shù)/平均結(jié)存數(shù)=本月出庫數(shù)/[(上月結(jié)存數(shù)+本月結(jié)存數(shù))/2)]〉=21 分4. 15. 2

8、. 1有藥品釆購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備【A】：2 分 藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。 【提供】1.提供一年度的當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門季度抽樣檢查報告。2.提供藥品臨時釆購程序和記錄。2 分1.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。3 分 【C】：6 分2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程?！咎峁?.醫(yī)院藥品質(zhì)量管理小組和科室質(zhì)量監(jiān)督管理小組名單。2.藥品質(zhì)量監(jiān)控流程圖或流程(明確不同

9、環(huán)節(jié)藥品質(zhì)童問題的上報途徑和處理方式）3.不合格的藥品上報、處理記錄。3 分1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。 0.5 分2.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，.合格率達(dá) 99. 8%。0.5 分3.毎月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢査。 0.5 分【B】：2 分4.對藥品質(zhì)量抽査結(jié)果及科室備用藥品管理檢査情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施?！咎峁?.定期的藥監(jiān)部門抽檢報告。2.每月一次的各臨床科室備用藥品管理