培訓(xùn)醫(yī)院藥事管理與合理用藥

1、1,提 要,,一、合理用藥二、藥事管理與藥物治療委員會(huì)三、藥物治療系統(tǒng)四、患者用藥安全五、臨床藥師的作用六、建立干預(yù)機(jī)制,2,《處方管理辦法》,第一條 為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本辦法。,3,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以服

2、務(wù)病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。 第十條 ……開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。,4,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物（

3、2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,5,WHO1985年內(nèi)羅畢合理用藥專家會(huì)議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。” 這是一個(gè)十分醫(yī)學(xué)模式的定義。,,合理用藥,6,合理用藥的生物醫(yī)學(xué)定義 　(WHO/MSH 1997),藥物正確無誤用藥指征適宜療效　安全性　使用　價(jià)格　對(duì)病人適宜劑量　用法　療程妥當(dāng)用

4、藥對(duì)象適宜　無禁忌證　不良反應(yīng)小調(diào)配無誤（包括信息提供）病人順應(yīng)性良好,7,合理用藥的基本要素,安全、有效、經(jīng)濟(jì) 適當(dāng),適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理，并且該藥 物治療是安全有效的適當(dāng)?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、安全性、適宜性和價(jià)格 的考慮適當(dāng)?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反應(yīng)的可能性最小、 患者能接受該藥適當(dāng)?shù)男畔ⅲ航o患者提供與

5、其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準(zhǔn) 確、重要和清楚的信息適當(dāng)?shù)挠^察：應(yīng)該恰當(dāng)?shù)挠^察預(yù)料中的和意外的藥物作用,8,不合理用藥：合理用藥是相對(duì)的概念、沒有絕對(duì)的 不合理用藥是對(duì)合理用藥相對(duì)而言 眾多因素影響合理用藥 應(yīng)分析產(chǎn)生原因與解決辦法,9,不合理用藥的主要表現(xiàn)：?? 用藥不對(duì)癥　無適應(yīng)證用藥?? 愛用強(qiáng)效、廣譜抗生素類藥物?? 用量不適當(dāng)——過大或過小、療程過長或過短?? 用法不適當(dāng)—

6、—過度使用輸液或注射劑?? 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多——誘發(fā)相互作用?? 重復(fù)用藥——造成損害?? 使用非必要的昂貴藥品?? 按病人要求開藥,10,影響不合理用藥因素：?? 國家藥物政策有缺陷： 概念：由國家制定，是指導(dǎo)藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用以及監(jiān)管和宏觀控制藥品生產(chǎn)、經(jīng)營行業(yè)發(fā)展規(guī)劃產(chǎn)業(yè)政策的政策法規(guī)，目的是理順?biāo)幤飞a(chǎn)、流通體制，維護(hù)民眾用藥利益，保障人民預(yù)防、治療用藥的基本需求，使有限的社會(huì)醫(yī)藥

7、衛(wèi)生資源得到最大限度的合理使用 (1975年第28次國際衛(wèi)生會(huì)議),11,我國藥物政策缺陷： 多部門組成國家管理合理用藥政策協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu) 國內(nèi)對(duì)于宏觀衛(wèi)生管理體制的思考 SARS 中央水平上的分權(quán)制管理，9個(gè)部門涉及對(duì)藥品和與藥品有關(guān)事宜的監(jiān)管 出現(xiàn)了眾多與健康管理相關(guān)的政府部門，制定部門過多，政策間銜接不緊密或失調(diào)、甚至相互矛盾 目前沒有一個(gè)中央部門能夠?qū)窠】蹈挥型暾呢?zé)任。,12,制定或完善國家藥物政策：

8、新藥開發(fā)研究政策進(jìn)口藥品政策藥品審評(píng)批準(zhǔn)政策仿制藥品政策藥品企業(yè)政策社會(huì)零售企業(yè)(藥店)政策——“醫(yī)療門診”、“坐堂醫(yī)”藥品價(jià)格政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品政策促進(jìn)合理用藥與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益,13,其目的： 糾正藥品流通領(lǐng)域不正之風(fēng) 改善藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)過多 招標(biāo)要保護(hù)好的企業(yè) 改變制藥企業(yè)盲目發(fā)展和藥品生產(chǎn)無計(jì)劃狀態(tài) 改善低水平重復(fù)生產(chǎn) 商品名稱多而亂 有利于防止用藥失誤 普通藥品

9、供大于求 缺乏具規(guī)模企業(yè)和名牌創(chuàng)新藥,14,?? 人員因素：衛(wèi)生技術(shù)人員是不合理用藥主因 藥物與藥物治療專業(yè)知識(shí)不足 專業(yè)信息更新不及時(shí) 缺乏安全用藥交待與指導(dǎo) 以及服務(wù)意識(shí)淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正等 過度疲勞,15,醫(yī)師醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高 診斷缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)知識(shí)信息更新不及時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控不力醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正其他：考慮醫(yī)患關(guān)系 診所環(huán)境 工作量等處方錯(cuò)誤 不當(dāng)處方 縮

10、略語 醫(yī)囑運(yùn)用不當(dāng),16,,藥師調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤審查處方不嚴(yán) 責(zé)任心 能力用藥指導(dǎo)不力 發(fā)藥交待協(xié)作、溝通交流不夠宣傳教育 提供咨詢不夠,17,護(hù)士 未正確執(zhí)行醫(yī)囑使用了質(zhì)量不合格的藥品臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力給藥操作失當(dāng)轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤 輸液配制 輸液速度,18,患者療效期望過高、急于治好病自我保健意識(shí)過高 有的患者要求醫(yī)師依自己意愿開藥 不良反應(yīng)缺乏了解是糾紛原因之一依從性差 記憶偏差 不能耐受

11、 經(jīng)濟(jì)承受能力不足藥物依賴 一 要宣傳教育,19,認(rèn)識(shí)上的原因： 需對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與教育 尚缺乏真正以病人為中心的理念 醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)臨床合理用藥知識(shí) 對(duì)合理用藥的意義缺乏全面正確的理解 對(duì)由于不合理用藥嚴(yán)重危害性缺乏認(rèn)識(shí)與必要的 重視,20,?? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的缺陷： 對(duì)不合理用藥認(rèn)識(shí)不足、監(jiān)督力度弱 缺乏有效的行政與技術(shù)干預(yù)措施和合理用藥教育 個(gè)別機(jī)構(gòu)放任醫(yī)

12、師用藥不正之風(fēng) 把醫(yī)師處方藥收入與科室或醫(yī)師利益掛鉤 （不適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制）,21,?? 生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)： 對(duì)用藥影響最大 是企業(yè)給醫(yī)務(wù)人員回扣和給醫(yī)師處方費(fèi) 是不正之風(fēng)最重要根源之一 生產(chǎn)企業(yè)太多 6300多 百或千家企業(yè)生產(chǎn)同一品種 低水平重復(fù)生產(chǎn) 產(chǎn)品積壓 滯銷 為求得生存通過給處方費(fèi)和回扣推銷藥品 經(jīng)營企業(yè)多而亂 批發(fā)16000多 藥店約20萬 還在增加,22,不

13、合理用藥后果：?? 可能延誤疾病治療或治療失敗?? 可能對(duì)患者造成損害?? 細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào) 產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”、臺(tái)灣“全抗藥性AB菌”?? 浪費(fèi)衛(wèi)生資源 加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),23,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性一 政府實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)醫(yī)療體制改革—三項(xiàng)改革 合理用藥是先決條件，是國家藥品政策的中心,24,必須采取強(qiáng)有力的措施 促進(jìn)合理用藥?? 要對(duì)國家持久發(fā)展負(fù)責(zé)、對(duì)百姓健康負(fù)責(zé)政治責(zé)任性

14、?? 必須深刻反思——政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)藥界人士 需共同努力?? 投入人力與財(cái)力：研究我國醫(yī)藥管理體制 國家藥品政策和合理用藥體系?? 醫(yī)療、預(yù)防、保健和藥店要遵循最近發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?? 發(fā)揮藥事管理委員會(huì)和醫(yī)藥學(xué)專家的作用 ?? 加強(qiáng)管理、宣傳教育落實(shí)技術(shù)和行政干預(yù)措施,25,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七條藥事管理委員會(huì)（組）的職責(zé)是 （

15、1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施； （2）確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊(cè)； （3）審核本機(jī)構(gòu)擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；,藥事管理委員會(huì)能否發(fā)揮有效功能,26,（4）建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作； （5）定期分析本機(jī)構(gòu)藥品使用情況，組織專家評(píng)

16、價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； （6）組織檢查特殊管理藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正確； （7）組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。,27,藥物治療委員會(huì)（簡(jiǎn)稱DTC）,DTC的主要功能（1）制訂醫(yī)院藥品處方集并且負(fù)責(zé)改進(jìn)和修訂（2）制訂藥物選擇和藥物評(píng)價(jià)（3）制訂工作程序和管理措施以確保藥物治療的安全、有效和經(jīng)濟(jì)。（4）參與有關(guān)藥品流通、管理和使用的質(zhì)量保證工作。（5

17、）建立或指導(dǎo)藥物利用評(píng)價(jià)項(xiàng)目或研究，并對(duì)這些工作成果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而為優(yōu)化藥物治療和使用提出合理化建議。,28,（6）在其職權(quán)范圍內(nèi)，向醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)工作者傳遞相關(guān)信息。（7）監(jiān)測(cè)和評(píng)估醫(yī)療不良事件（MI），并且提出合理建議以防治MI發(fā)生，或稱MIRP系統(tǒng)。（8）監(jiān)測(cè)和評(píng)估藥物不良反應(yīng)（ADR），并且提出合理建議以防治ADR發(fā)生，或稱ADR系統(tǒng)。,29,藥事管理委員會(huì)（DTC）的組織結(jié)構(gòu),提要 DTC要發(fā)揮作用，就需要有跨學(xué)科的合作、

18、透明的工作方式 、專業(yè)能力以及正式委任。 有必要確認(rèn)下列幾點(diǎn)并形成文件： DTC 成員，包括主席、秘書長；以及DTC 成員的標(biāo)準(zhǔn)。 DTC的目標(biāo)、目的以及職責(zé) DTC的運(yùn)作方式以及權(quán)力范圍,30,正式委任——DTC必須有高級(jí)行政部門支持 才能開展工作 確定DTC 與各專業(yè)分委員會(huì)之間的關(guān)系 自我評(píng)估和評(píng)價(jià)的程序 確定資金來源,31,建立一個(gè)有著不同專業(yè)、不同目的和功能的核心人員和參與人員名單的

19、DTC或許很容易，但是要保證DTC有效地工作確實(shí)很難。成功取決于來自醫(yī)院高級(jí)管理層的強(qiáng)有力支持以及是否能持之以恒地堅(jiān)持如下原則。,建立藥事管理委員會(huì)（DTC）的基本原則,32,對(duì)當(dāng)?shù)卣呔哂忻舾行缘亩鄬W(xué)科方式－－DTC的工作涉及有著各種經(jīng)驗(yàn)、觀念、技術(shù)、實(shí)踐、動(dòng)機(jī)和地位的各個(gè)衛(wèi)生專業(yè)的負(fù)責(zé)人。為了完成已經(jīng)達(dá)成一致意見的方針，DTC必須經(jīng)常面對(duì)和處理來自臨床醫(yī)生、藥劑師或管理人員有關(guān)處方限制方面的沖突。但如果DTC能用改革的必要性和利益

20、說服大家以及擁有來自權(quán)威人士的支持和制度上的授權(quán)，這些沖突是可以消除的。 DTC的廣泛代表性和為糾正藥品使用問題形成并發(fā)布的決定能幫助說服醫(yī)務(wù)人員。任何做出貢獻(xiàn)的人都應(yīng)受到表彰。,33,透明公開與優(yōu)質(zhì)服務(wù)的承諾——DTC 工作的成功要取決于工作的主動(dòng)性、目標(biāo)一致、有計(jì)劃、有步驟，是否以公平公開的原則宣傳它的各項(xiàng)重要決議（這一點(diǎn)在藥物選擇和采購政策方面尤為重要）?！狣TC成員不應(yīng)受到不準(zhǔn)確的藥物廣告、促銷活動(dòng)或者個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的影響。應(yīng)

21、該要求所有委員簽署一份“利益聲明”。聲明可以約束委員遵循DTC的工作準(zhǔn)則和規(guī)范、明確他們的任務(wù)以及對(duì)其它醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理以及社區(qū)的責(zé)任。,34,技術(shù)能力—DTC的討論和制定藥品使用決定的過程關(guān)對(duì)每個(gè)成員都是一個(gè)很好的非本專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)?？茖W(xué)性和注重證據(jù)（如果可能的話）應(yīng)該是所有DTC進(jìn)行決議的基礎(chǔ)。,35,行政支持 行政支持是非常重要的，否則DTC將不可能執(zhí)行它的決議。行政支持能夠提供獲得資深醫(yī)務(wù)人員合作所必需的行政權(quán)力，也可

22、以為DTC的許多必需活動(dòng)提供資金支持。,36,建立和管理藥事管理委員會(huì)（DTC）的重要步驟 主動(dòng)制定各部門同意的政策和指南、對(duì)建議作出明顯的敏感性反應(yīng)是DTC獲得支持的最有效途徑1、組織委員會(huì)，選擇人員2、確定委員會(huì)的目的和職責(zé)3、決定委員會(huì)將如何運(yùn)作4、尋求授權(quán) 5、確定預(yù)算資金來源6、針對(duì)特別問題建立附屬機(jī)構(gòu) 7、評(píng)估DTC的執(zhí)行情況,37,1、組織委員會(huì)，選擇人員 在大型醫(yī)院，可以組建各種分委員會(huì)以加強(qiáng)特殊領(lǐng)域

23、，如抗生素使用、藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥物使用評(píng)估/審計(jì)等。所有醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)有一個(gè)感染控制委員會(huì)；如果沒有，藥事委員會(huì)應(yīng)該建立一個(gè)。在有其它委員會(huì)存在的機(jī)構(gòu)，藥事委員會(huì)應(yīng)當(dāng)與之聯(lián)絡(luò)和合作，以避免重復(fù)工作。2、確定委員會(huì)的目的和職責(zé),38,,39,3、決定委員會(huì)將如何運(yùn)作 定期召開藥事委員會(huì)會(huì)議 委員參加委員會(huì)會(huì)議 做好準(zhǔn)備工作 日程、補(bǔ)充材料和前次會(huì)議記錄應(yīng)當(dāng)由秘書準(zhǔn)備好并提前發(fā)給委員會(huì)成員們 所有藥事委員會(huì)運(yùn)作的指南

24、、政策和決定都應(yīng)當(dāng)形成文件。建議應(yīng)當(dāng)分發(fā)給醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院的其他相關(guān)組織和職能部門。文件中也應(yīng)該包括關(guān)于違反決定、指南和政策的行動(dòng)所做出的決定。 藥事委員會(huì)和醫(yī)院其他委員會(huì)的聯(lián)系—協(xié)調(diào)相關(guān)的活動(dòng)（例如，抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)（AMR）和抗生素使用）?！蚕硪话闶聞?wù)性信息（例如，監(jiān)控藥物不良反應(yīng)和教育策略，如終生醫(yī)學(xué)教育等）,40,4、尋求授權(quán) 藥事委員會(huì)只有在得到醫(yī)院多數(shù)資深權(quán)威的授權(quán)之后才是可信賴的和持久的。藥事委員會(huì)的授權(quán)應(yīng)該確立：

25、委員會(huì)的角色和功能 委員會(huì)在組織結(jié)構(gòu)中的位置 委員會(huì)的成員 委員會(huì)的權(quán)力范圍和界限 藥事委員會(huì)的最有力的授權(quán)來自于政府，在某些工業(yè)化國家，行業(yè)協(xié)會(huì)和大學(xué)要求醫(yī)院擁有藥事委員會(huì)才能被接受為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。在其他一些國家，病人只有在保險(xiǎn)公司接受的醫(yī)院就診才能得到賠付。而這些保險(xiǎn)公司考核就要求有能發(fā)揮作用的藥事委員會(huì)。,41,5、確定預(yù)算資金來源 藥事委員會(huì)必須能夠確定其預(yù)算資金來源從而支持其自身活動(dòng)（如會(huì)議或?qū)ζ涑蓡T的激勵(lì)）

26、和它所推薦活動(dòng)（如教育項(xiàng)目、制定標(biāo)準(zhǔn)治療方案、藥物使用的檢查和監(jiān)督等）。,42,6、針對(duì)特別問題建立附屬機(jī)構(gòu) 通常某些特別領(lǐng)域需要大量的而藥事委員會(huì)沒有時(shí)間做或不能提供的額外工作和專業(yè)知識(shí)，例如抗生素的使用。許多藥事委員會(huì)通過建立附屬機(jī)構(gòu)處理這些問題，它們代表藥事委員會(huì)在這些特定領(lǐng)域工作并向藥事委員會(huì)報(bào)告結(jié)果。,43,7、評(píng)估DTC的執(zhí)行情況 是否有表明職權(quán)范圍的藥事委員會(huì)文件，包括其目標(biāo)、目的、功能和成員組成？ 藥事委員會(huì)在醫(yī)

27、院的組織機(jī)構(gòu)圖中的位置？ 是否是根據(jù)藥事委員會(huì)的功能分配預(yù)算資金？ 藥事委員會(huì)是否已經(jīng)確立了關(guān)于藥品選擇的標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)力？ －醫(yī)院的處方目錄有多少藥品品種？－是否有添加或刪除處方目錄和申請(qǐng)使用非處方目錄藥物的標(biāo)準(zhǔn)文件？－開出的藥物中列入醫(yī)院處方目錄的百分比是多少？,44,藥事委員會(huì)是否積極參與制定和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)治療指南的過程？－醫(yī)院是否已經(jīng)制定/采用了自己的標(biāo)準(zhǔn)治療指南？－是否已經(jīng)進(jìn)行了評(píng)估用藥與標(biāo)準(zhǔn)治療指南吻合情況的藥

28、物使用研究？ 藥事委員會(huì)組織了關(guān)于藥物的教育活動(dòng)嗎？－是否有有組織的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和講座？－是否有向工作人員開放的圖書館？－是否有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？－是否有工作人員能夠獲得的藥物信息服務(wù)？,45,是否有改進(jìn)藥物使用的干預(yù)研究 藥事委員會(huì)是否參與了藥品資金預(yù)算的分配？－藥品資金預(yù)算的分配是否咨詢了藥事委員會(huì) ？－在批準(zhǔn)藥品資金預(yù)算之前，是否需要藥事委員會(huì)把關(guān)？ 藥事委員會(huì)是否制定了控制醫(yī)藥代表和促銷資料與醫(yī)院工作人員接觸的措施

29、？,46,藥事管理委員會(huì)工作的最終目標(biāo),確保藥物最合理（安全、有效、經(jīng)濟(jì)）的使用。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，有三種策略：教育策略 目的在于教育藥物使用人員管理策略 目的在于對(duì)藥物使用者決策的結(jié)構(gòu)化和管理調(diào)整策略 目的在于限制和規(guī)定藥物使用者的用藥決策藥物治療過程是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)多管齊下策略配合的終合干預(yù)手段通常要比單純進(jìn)行干預(yù)有效。,47,藥物治療系統(tǒng)－臨床用藥管理 藥品是預(yù)防、控制和治療疾病的重要手段之一，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)

30、生活動(dòng)只有依靠藥品的作用才能達(dá)到預(yù)期的效果。在我國，人民的傳統(tǒng)文化習(xí)慣一般認(rèn)為就醫(yī)、看病、配方取藥是一個(gè)完整的過程，缺一不可。為保證人民群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生行政部門必須加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)服務(wù)過程各環(huán)節(jié)的管理。,48,藥物頻繁用于治療疾病和緩解癥狀（40％）臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用藥應(yīng)進(jìn)行有效的和高效率的組織管理。藥品管理不僅是藥學(xué)部門的責(zé)任，也是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師的責(zé)任。,藥物治療—臨床用藥過程,49,

31、臨床用藥全過程,安全處方、醫(yī)囑 （安全、有效、經(jīng)濟(jì)） 人員的準(zhǔn)入 接受過訓(xùn)練 制度與程序 正確的處方或醫(yī)囑（診斷、藥物、劑量、方法、療程） 給藥 調(diào)配處方 人員的準(zhǔn)入 接受過訓(xùn)練 制度與程序 包裝、分發(fā)、標(biāo)簽、用藥交待 執(zhí)行醫(yī)囑 人員的準(zhǔn)入 接受過訓(xùn)練 制度與程序 正確的按醫(yī)囑（書面、口頭）管理患者服藥或注射給藥 患者遵守醫(yī)囑 依從性 正確性,50,合理用藥的要

32、求：用藥種類對(duì)癥 用藥量符合患者個(gè)體需要合理用藥的過程：開藥/配藥/用藥 正確開藥/下醫(yī)囑、正確的配藥/調(diào)配、 正確用藥/護(hù)士給藥、患者的配合/依從性涉及合理用藥的人員：醫(yī)師（處方者） 藥師（配藥者） 護(hù)士（醫(yī)囑執(zhí)行者）

33、 輔助性醫(yī)務(wù)人員（檢驗(yàn)、營養(yǎng)師等） 管理者，患者,51,患者用藥安全 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥物臨床安全性的管理，這關(guān)系到患者的切身利益，及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任所在。 藥物臨床安全性管理涉及藥物使用的整個(gè)過程，與多種因素有關(guān)。例如，藥物本身的不良作用與用藥失誤，醫(yī)、藥、護(hù)專業(yè)人員的藥物知識(shí)與責(zé)任，患者的特征與依從性，以及藥物管理體制等,52,20世紀(jì)90年代初以來，服用含馬兜鈴酸類成分中藥導(dǎo)致的腎損

34、害成為中草藥不良反應(yīng)的典型代表受到了廣泛關(guān)注，經(jīng)過近十年的臨床與藥學(xué)研究，含馬兜鈴酸類成分中藥導(dǎo)致的腎損害被命名為馬兜鈴酸腎?。ˋAN）。但是，由于缺乏流行病學(xué)資料，目前關(guān)于AAN的人群發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計(jì)。,藥品不良反應(yīng),53,與用藥有關(guān)的發(fā)病率和死亡率不斷增加,Lazarou J 及其同事采用Meta-分析方法搜索了四個(gè)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫，篩選出1966～1996年的報(bào)道住院病人發(fā)生嚴(yán)重的和致命的藥物不良反應(yīng)的（ADR）的文章。經(jīng)過

35、規(guī)范的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表示，住院病人中嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的總發(fā)生率為6.7%，致死藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.32%。 （JAMA 1998，279：1200-1205）,54,嚴(yán)重ADR,JAMA 1998, 279: 1200-1205,55,醫(yī)師處方與藥師調(diào)劑的行為準(zhǔn)則 遵循合理用藥原則 合理用藥 安全用藥 建立和完善藥物安全性的監(jiān)測(cè)管理 監(jiān)測(cè)與管理：藥物不良反應(yīng)報(bào)告

36、 藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告 用藥失誤報(bào)告,56,不良反應(yīng)概念：ADR系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關(guān)的反應(yīng) 排除過量用藥ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告：企業(yè)強(qiáng)制性報(bào)告制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿性 報(bào)告制度 我國與國外相反的管理辦法 結(jié)果：北京2003年ADR 5900例 企業(yè)只有約200例占3.39%

37、“新藥”與“老藥”采用不同報(bào)告制度 老藥新的和嚴(yán)重的ADR,新藥的ADR（5年內(nèi)） 我國采取同一辦法,57,?? 用藥失(錯(cuò))誤監(jiān)測(cè)：據(jù)美國國家用藥失(錯(cuò))誤數(shù)據(jù)庫1999年對(duì)6224例用藥失(錯(cuò))誤報(bào)告顯示：3%的187例出現(xiàn)短暫損害，5例永久損害，1例危及生命，1例死亡 因用藥失(錯(cuò))誤每年死亡約7000例、成本20億美元?? 用藥失(錯(cuò))誤與不合理用藥?? 國際上因不合理用藥造成死亡未見有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、也未見有美

38、國資料,58,用藥失誤 ——用藥失誤（medication errors）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件（preventable event），導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。 ——該事件（用藥失誤）和專業(yè)技術(shù)、藥物產(chǎn)品、操作程序，以及管理體制有關(guān)。 ——用藥失誤出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、抄寫、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、教育、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等用藥過程中。,59,——用藥失誤大多是由于違反治療原則和規(guī)定所

39、造成的，有較多的人為因素，是可以預(yù)防的，僅少數(shù)是受現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件限制所致。 ——分類 1．處方失誤　在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發(fā)生失誤。 2．抄寫失誤　護(hù)士在抄寫醫(yī)囑時(shí)發(fā)生的各種失誤。 3．配方失誤　配發(fā)錯(cuò)誤的藥物、劑量、劑型，不適當(dāng)?shù)呐渲?、?biāo)簽、包裝，配發(fā)貯存不當(dāng)或變質(zhì)、過期失效的藥品。,60,4．給藥失誤（1）投藥失誤：將藥物誤投于其它患者。（2）未經(jīng)處方的用藥失誤　該失誤是指未經(jīng)醫(yī)師

40、處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。（3）劑量失誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥。（4）途徑失誤：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯(cuò)誤，如滴左眼誤滴右眼。（5）速率失誤：常見于靜脈滴注，如克林霉素。,61,（6）劑型失誤：這包括不經(jīng)處方者同意而將片劑粉碎，如緩釋片、控釋片等。（7）時(shí)間失誤：不按規(guī)定間隔時(shí)間給藥。（8）配制失誤：藥物在溶解或稀釋時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，或發(fā)生配伍變化。（9）技術(shù)失誤：操作技術(shù)不當(dāng)

41、，如輸液泵操作失誤，注射部位未消毒等。（10）應(yīng)用變質(zhì)藥品的失誤：使用保存不當(dāng)?shù)乃幤?、或變質(zhì)、過期失效的藥品。5．監(jiān)測(cè)失誤　未對(duì)藥物治療方案，或臨床、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)作出評(píng)價(jià)。,62,1.處方差錯(cuò)2.遺漏用藥3.時(shí)間錯(cuò)誤4.非授權(quán)給藥5.劑量不當(dāng)6.劑型錯(cuò)誤,7.配制錯(cuò)誤8.給藥技術(shù)錯(cuò)誤9.使用變質(zhì)/過期藥10.監(jiān)測(cè)失誤11.依從性失誤12.其他,用藥失誤 (12類),醫(yī)院中的用藥安全性問題－－藥物錯(cuò)誤,(Lea

42、pe LL, et al.1995),64,充分發(fā)揮藥師的作用選擇藥品準(zhǔn)確調(diào)配和發(fā)放藥品為處方醫(yī)師提供藥物信息和患者情報(bào)實(shí)施必要的治療藥物監(jiān)測(cè)進(jìn)行患者用藥指導(dǎo)與用藥咨詢,65,劉國杰教授對(duì)臨床藥學(xué)的見解：,臨床藥學(xué)是面向病人、以病人利益為中心 的實(shí)踐科學(xué)，特點(diǎn)在于它的臨床實(shí)踐性， 盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥 上的方便與價(jià)格便宜，并能使藥師在工作 中始終和病人站在一起。

43、 摘自 序 《現(xiàn)代臨床藥學(xué)》主編 高清芳等,66,Pharmaceutical care的定義,藥師直接、負(fù)責(zé)地提供藥物治療與相關(guān)的藥學(xué)保健，其目的是達(dá)到改善或維持病人生命質(zhì)量的確定結(jié)果，它是一個(gè)協(xié)作完成的過程，指在預(yù)防或識(shí)別和解決藥品與健康相關(guān)的問題。這是個(gè)藥品使用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程。核心是保護(hù)用藥者的健康，保護(hù)患者免受或減少、或減輕與用藥有關(guān)的損害。要求在一位藥師與一位病人之間建立起一種直接

44、的關(guān)系。要與其他專業(yè)人員及病人進(jìn)行直接的合作，來設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)測(cè)治療計(jì)劃，從而獲得確切的治療效果，改善病人的生命質(zhì)量。,67,促進(jìn)合理用藥的臨床藥師計(jì)劃 利用來自臨床的藥劑人員來執(zhí)行藥品政策以及其他的一些干預(yù)來改變用藥行為是一個(gè)重要的措施，一個(gè)經(jīng)過很好培養(yǎng)的臨床藥師將會(huì)具有對(duì)藥物的使用進(jìn)行管理，評(píng)估和推薦的能力。 有助于確保用藥指導(dǎo)是合理的 有助于確保處方劑量是正確的 有助于避免藥物的相互作用和藥物不良反應(yīng) 確保對(duì)病人

45、提供建議和教育 對(duì)處方醫(yī)師提供無偏倚的、有效的藥物信息 非專利替代品 （生物等效性）和治療互換計(jì)劃（循證醫(yī)學(xué)） 病人教育,68,臨床藥師的定位走進(jìn)臨床，參與臨床藥物治療工作，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員建立伙伴關(guān)系，對(duì)個(gè)體病人優(yōu)化藥物治療方案；為病人提供藥學(xué)知識(shí)服務(wù)，加強(qiáng)用藥教育，提高病人的依從性；在實(shí)踐中探討臨床用藥規(guī)律；保證病人的藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)；促進(jìn)合理用藥。,69,藥品使

46、用情況的調(diào)查方法 ABC分析 是對(duì)年度藥物消耗量和費(fèi)用進(jìn)行分析 治療類型分析 關(guān)鍵、基本和基本藥物分析（VEN） 限定日劑量DDD DDD為藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人） 每天每100或1000名住院病人抗菌藥品消耗的DDD DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測(cè)量單位,醫(yī)院抗菌藥物用藥質(zhì)量的調(diào)查評(píng)估,70,,1,.,檢查（評(píng)估現(xiàn)存的操作）,,,（描述性定量研究）,,,,4,.,隨訪（評(píng)估結(jié)果中的變化）,