icdcm概述及基礎(chǔ)知識

1、,ICD-9-CM-3概述及基礎(chǔ)知識,濱海縣人民醫(yī)院,主要內(nèi)容,一、手術(shù)分類定義、 ICD-9-CM-3與ICPM比較二、 ICD-9-CM-3類目表、漢語拼音順序索引三、 ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語四、 ICD-9-CM-3編碼操作步驟五、手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系六、與編碼有關(guān)的其他問題七、關(guān)于腫瘤手術(shù)的分類八、主要手術(shù)或主要操作的選擇,一、手術(shù)分類定義,1、手術(shù)分類定義（早期定義） 對手術(shù)室進(jìn)

2、行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。 后來又演繹出操作分類這個名稱2、操作分類定義 它通常是指對內(nèi)科診斷性操作的分類，如各種內(nèi)窺鏡的檢查。 現(xiàn)在則有人采用手術(shù)操作分類這樣的名稱，它是指上述兩個術(shù)語的綜合。 3、手術(shù)操作分類定義 指對傳統(tǒng)的手術(shù)和非手術(shù)性操作的分類。4、狹義的手術(shù)分類定義 仍是指對傳統(tǒng)手術(shù)名稱的分類。但還應(yīng)當(dāng)包括利用冷凝、電灼、激光等手段的手術(shù)方式。,手術(shù)分類定

3、義,但現(xiàn)在使用的常常是廣義的定義，也就是說三個名稱手術(shù)分類、操作分類、手術(shù)操作分類都是指綜合的含義，意義完全相同。 5、廣義手術(shù)或操作分類的定義 是指對手術(shù)和操作名稱的分類。包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作，如：外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作、藥物治療。 例如： ICD-9-CM-3中 00.1 藥物制劑 主要是一些新的療法用藥； 99.

4、1 治療性或預(yù)防性物質(zhì)的注射或輸注 99.2 注射或輸注其他治療性或預(yù)防性物質(zhì) 藥物制劑的應(yīng)用一般不需要分類。,手術(shù)分類的作用,手術(shù)分類是病案/醫(yī)療信息技術(shù)的重要加工工具。它和疾病分類一樣，歷來都被認(rèn)為是病案信息管理人員所需知識的重要組成部分。 手術(shù)分類可以用于：1、醫(yī)療付款2、醫(yī)、教、研資料的檢索3、醫(yī)院管理4、手術(shù)分級管理5、準(zhǔn)入制度6、臨床路徑7、醫(yī)療評估、醫(yī)院評審8、信息的貯

5、存、傳輸、比較和交換9、國際間比較,主要手術(shù)分類方案的比較,1、國際醫(yī)學(xué)操作分類ICPM2、最新操作術(shù)語CPT3、德國醫(yī)療操作分類編碼OPS4、英國外科和手術(shù)操作分類OPCS-4 5、ICD-9-AM-3&4卷6、美國國際疾病分類臨床修訂第三卷ICD-9-CM-3,國際醫(yī)學(xué)操作分類ICPM,早期的ICD并沒有手術(shù)分類，所以美國在1959年就編輯了手術(shù)操作為ICD的補(bǔ)充。后來世界衛(wèi)生組織認(rèn)識到各國對醫(yī)療操作分類的要求

6、，在1971年組織了國際工作組，由美國醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)召集會議，研究比較各國的手術(shù)分類方案，編寫了國際醫(yī)學(xué)操作分類ICPM。世界衛(wèi)生組織在1978首次出版了國際醫(yī)學(xué)操作分類International Classification of Procedures in Medicine，簡稱ICPM。,美國國際疾病分類臨床修訂第三卷（ICD-9-CM-3）,美國自1973年起，在全國范圍內(nèi)使用ICD-8的臨床修訂本，它保持并擴(kuò)展了ICD的統(tǒng)計、管

7、理和醫(yī)院索引等功能。1978年，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心根據(jù)各方面的需求，組織了許多學(xué)術(shù)組織修訂和出版國際疾病分類第九版的臨床修訂本。臨床兩字強(qiáng)調(diào)了它修訂的內(nèi)容更適用于疾病數(shù)據(jù)的報告，報表的編制和資料的比較。它有助于內(nèi)部或外部對醫(yī)療服務(wù)的及時性和適當(dāng)性進(jìn)行評估。,美國國際疾病分類臨床修訂第三卷（ICD-9-CM-3）,ICD-9-CM共分為三卷第一、二卷完全與ICD-9兼容，但在第五位數(shù)上對ICD-9進(jìn)行了增補(bǔ)。第三卷則是對ICPM

8、的改編，ICPM的第五章主要來源于美國的手術(shù)操作分類資料，而ICD-9-CM-3又是在ICMP的第五章的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)分，并得到了世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)。其工作草案是1975年9月30日到10月6日，日內(nèi)瓦，標(biāo)號是WHO/ICD-9/Rev.Conf.75.4。,ICD-9-CM3與ICPM比較,（1）美國每年都對ICD-9-CM-3進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展。（2）在ICD-9-CM-3中保留了ICPM第五章中的所有

9、從01-86的三位數(shù) 編碼。（3）ICD-9-CM-3非手術(shù)性操作從手術(shù)操作中分離出來，歸入87-99類目，各種診斷性和治療性操作。（4）非手術(shù)性操作中建立了操作與介入分類一章，編碼為00。（5）ICD-9-CM-3分類結(jié)構(gòu)以解剖部位為主，各類操作都?xì)w入解剖系統(tǒng)。例如：胃活組織檢查歸入胃的手術(shù)中，而ICPM將所有的活組織檢查單獨(dú)列出，歸入該書的第一章。,ICD-9-CM-3與ICPM比較,（6）ICD-9-CM-3分類的類目是以

10、兩位數(shù)為基礎(chǔ)，而ICPM加上章號是三位數(shù)。例如：鼻部手術(shù)ICD-9-CM-3類目編碼是21，ICPM類目編碼是5-21。必須加注章號才能與其他操作編碼區(qū)分開來。（7）對于ICPM的分類軸心不利于臨床使用的部分，ICD-9-CM-3作了調(diào)整。ICPM除手術(shù)外，其余各章都是以手術(shù)操作方式為軸心，其結(jié)果是將一個部位的各種操作分散至各章中，這樣使用起來不方便。ICD-9-CM-3調(diào)整的結(jié)果是把分散到各章的操作歸到解剖部位之下。（8）ICD-

11、9-CM-3去除ICPM的章號，增加了第四位數(shù)的細(xì)目編碼，從而擴(kuò)展了臨床存儲檢索資料的功能。,不使用ICPM的理由,結(jié)論： 根據(jù)國際的經(jīng)驗，大家都不使用國際醫(yī)療操作分類ICPM。其理由主要有：（1）更新不及時。作為一個手術(shù)分類系統(tǒng)，保持相對長時間的穩(wěn)定是必須的。但它又不同與疾病分類系統(tǒng)，人類對許多疾病的認(rèn)識都比較明確、一致，新的疾病認(rèn)識發(fā)展比較緩慢，很少變更，因此可以使用較長的時間后再進(jìn)行修訂。 手術(shù)操作則完全不同

12、，操作方法日新月異。新的醫(yī)療設(shè)備不斷產(chǎn)生和引進(jìn)、新的手術(shù)操作方式不斷增加，如果不經(jīng)常修訂分類系統(tǒng)，必定不能適用于當(dāng)前情況，系統(tǒng)很快就會落伍。而世界衛(wèi)生組織自1978年至今沒有對ICPM做任何修訂，這必定影響系統(tǒng)的先進(jìn)性。（2）同一種操作應(yīng)當(dāng)歸類于一處，而ICPM的某些操作不能遵循這個分類原則。,我國采用ICD-9-CM-3,我們?nèi)圆捎肐CD-9-CM-3主要是因為我國醫(yī)院大多近二十年的資料是采用它進(jìn)行分類編碼的。而且它的更新及時，與

13、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同步。ICD-9-CM-3的功能基本能夠覆蓋ICPM，并且克服了ICPM的許多不足，更適宜臨床應(yīng)用。鑒于上述原因，北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心建議使用美國國際疾病分類臨床第三卷（ICD-9-CM-3），即手術(shù)操作分類。這一建議得到了衛(wèi)生部的同意。,,我國現(xiàn)在使用的ICD-9-CM-3版本《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）,二、ICD-9-CM-3類目表,ICD-9-CM-3包括兩部分

14、 類目表 漢語拼音順序索引類目標(biāo)題大約90%為手術(shù)，10%為檢查和治療性操作。類目表共分17章，除第1章和第17章外，其他章是按解剖系統(tǒng)分類，類目表按編碼的大小順序排列。,,章 名稱 編碼范圍第一章 操作和介入，不能分類于他處00第二章神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 01 - 05第三章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 06 - 07第四章眼部手術(shù) 0

15、8 - 16第五章耳部手術(shù) 18 –20 第六章鼻、口、咽部手術(shù) 21 – 29第七章呼吸系統(tǒng)手術(shù) 30 – 34第八章心血管系統(tǒng)手術(shù) 35 – 39,,第九章造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù) 40 – 41第十章消化系統(tǒng)手術(shù) 42 – 54第十一章泌尿系統(tǒng)手術(shù) 55 – 59第十二章 男性生殖器官手術(shù)

16、 60 – 64第十三章女性生殖器官手術(shù) 65 – 71第十四章產(chǎn)科操作 72 – 75第十五章肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù) 76 – 84第十六章體被系統(tǒng)手術(shù) 85 – 86第十七章 其他診斷性和治療性操作 87 – 99,,ICD-9-CM-3漢語拼音順序索引,1、排列方法 是指主導(dǎo)詞和各級修飾詞的排列順序。 主導(dǎo)詞，也是主題詞，它是各類手術(shù)操作的最重要表達(dá)詞語。凡主導(dǎo)詞

17、的中英文均用黑體字印刷，以利讀者檢索。（1）首先以主導(dǎo)詞的首字漢語拼音順序排列。 例如：排列下列主導(dǎo)詞： 去臟術(shù) qu 鼻甲切除術(shù) bi 淋巴管造影術(shù) lin 電凝術(shù) dian,ICD-9-CM-3漢語拼音順序索引,比較其字母的英文順序位置排列，其正確先后排列順序是： 鼻甲切除術(shù) bi 電凝術(shù)

18、 dian 淋巴管造影術(shù) lin 去臟術(shù) qu 如果拼音是同音，則按四聲的先后；如果同音同調(diào)，則按漢字的筆畫多少排序，少的在前；如果同音同調(diào)，筆畫也一樣多，則隨意選擇先后排列。,ICD-9-CM-3漢語拼音順序索引,（2）主導(dǎo)詞下一級修飾詞比較 所謂一級修飾詞是指主導(dǎo)語下僅有一個“-”的名詞術(shù)語。其下的術(shù)語皆按漢語拼音順序排列。例如： 掃描 - C

19、.A.T（計算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)） - C.T. – 見掃描，C.A.T - 肝 - 計算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)（C.A.T） - 稼-見掃描，放射性同位素 - 腎 - 正子X線斷層拍攝影術(shù)（PET）,ICD-9-CM-3漢語拼音順序索引,（3）一級下屬的次級修飾詞及更細(xì)次級修飾詞只能在一級修飾詞范圍內(nèi)進(jìn)行同級比較掃描- C.A.T（計算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)）- - 伴計算機(jī)輔助手術(shù)- - 腹- - 骨

20、- - - 礦物質(zhì)- - 腦- - 腎- C.T. – 見掃描，C.A.T- 放射性同位素- - 腸- - 腸(注：腸有兩個不同的英文詞，編碼是相同的)- - 垂體- 肝- 計算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)（C.A.T）- 稼-見掃描，放射性同位素- 腎- 正子X線斷層拍攝影術(shù)（PET）,ICD-9-CM-3漢語拼音順序索引,2、索引編排的其他特點(diǎn) (1）人名命名的手術(shù)名稱有交叉索引，其編碼放在英文條目下。中文條

21、目無編碼。 Abbe[阿貝]手術(shù) P355 -陰道建造術(shù)70.61 阿貝手術(shù)-見Abbe手術(shù) P356 （2）人名命名的手術(shù)英文名稱放在字母順序的最前面。 （3）索引按漢語拼音英文字母順序排列，每頁書眉標(biāo)有漢語拼音及其包含的漢字，指引讀者查找索引 。,ICD-9-CM-3漢語拼音順序索引,例如：內(nèi)鏡下輸卵管結(jié)扎伴切斷 破壞 P564 -輸卵

22、管 P569 - -伴 - - -結(jié)扎 - - - -伴 - - - - -切斷 - - - - - -通過內(nèi)鏡檢查 66.22 另外注意，索引是對類目表的重要補(bǔ)充，因為它包括許多具體的手術(shù)及操作名稱，其中有相當(dāng)一部分沒有被列入類目表，只有查找索引才能得到其在類目表中的位置。,三、ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語,1、ICD-9-CM-3一書中采用了與ICD-10一致的符號、術(shù)語和縮略語如：方括

23、號、圓括號、見、另見、NOS、NEC等等。 [ ]方括號中的內(nèi)容為同義詞，替換詞或解釋語等。例如： 52.11 閉合性[抽吸] [針吸] [經(jīng)皮] 胰腺活組織檢查 51.10 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)[ERCP] 77.0 死骨切除術(shù) [0-9]指共用的四位數(shù)細(xì)目（ ）圓括號用以表示補(bǔ)充詞。在陳述一個操作時補(bǔ)充詞的有無并不影響其所指定的編碼。 例

24、如：37.34 心臟組織切除（冷凍切除）（電流）（激光）（微波）（射頻）（部分切除術(shù)），經(jīng)周圍循環(huán)置入的導(dǎo)管,ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語,NOS： not otherwise specified 其他方面未特指 指手術(shù)術(shù)式、手術(shù)部位、手術(shù)入路等方面未特指。 例如：44.29幽門成形術(shù)NOS (手術(shù)術(shù)式) 07.80胸腺切除術(shù)NOS (手術(shù)部位)

25、 07.69垂體切除術(shù)NOS (手術(shù)入路) P38NEC： not elsewhere classified 不可分類于他處者 NEC的出現(xiàn)表示當(dāng)缺少手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)入路等資料時方可用此編碼。 簡單地說，如果能夠分類到其它編碼，則不采用此編碼。 例如：78.8骨診斷性操作 NECNOS和NEC在類目表中均有出現(xiàn)。索引中也使用了NEC，索引中很少使用NOS,NOS只在個別地方出現(xiàn)。P779,

26、ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語,索引中的指示詞“見”與“另見”“見” 索引中無論是主導(dǎo)詞或修飾詞，如果遇到“見”，表示需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找編碼。 例如：瓦達(dá)試驗-見Wada試驗； “另見” 索引中遇到“另見”的指示詞，該條目一定提供了相關(guān)的編碼，如果這個編碼的內(nèi)容不符合要求，此時才需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找 例如：外生骨疣切除術(shù)（另見切除術(shù)，骨）77.60。 只有當(dāng)不

27、指明骨的具體部位時，這個編碼才能使用，否則還需要按切除術(shù)這個主導(dǎo)詞找查相關(guān)骨的部位編碼。,ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語,2、ICD-9-CM-3也有類目、亞目和細(xì)目的術(shù)語。 類目是指兩位數(shù)、 亞目指三位數(shù)、 細(xì)目指四位數(shù)的編碼。除少數(shù)沒有細(xì)目條目者可編碼至亞目外，其余的應(yīng)編碼至細(xì)目。 例如：07類目，其他內(nèi)分泌腺手術(shù) 07.0亞目，腎上腺區(qū)探查手術(shù) 07.00細(xì)目

28、，腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS當(dāng)一個手術(shù)診斷是腎上腺區(qū)的探查術(shù)，又沒有其它特指時，要編碼到07.00細(xì)目，不能編碼于07.0亞目。,ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語,3、另編 Code also在類目表中經(jīng)?？梢姷健傲砭幦魏瓮瑫r進(jìn)行的操作Code also any synchronous”或“另編… …手術(shù)Code also… …”。又稱也要編碼是一個重要的指示詞，提示在該編碼下常會出現(xiàn)那些伴隨的其他手術(shù)或操作，這些同時伴隨的手

29、術(shù)和操作不能相互包括和省略，也要編碼 例如：回腸代膀胱手術(shù)，實際上是由膀胱再造術(shù)57.87和回腸切除為了插補(bǔ)術(shù)（間置術(shù)）45.51這兩個手術(shù)所構(gòu)成。所以在核對類目表時，就能得到“另編”的指示，有時索引中可一次提供兩個編碼。 P810 P406 類目表 P204 P159,ICD-9-CM-3的符號、術(shù)語及縮略語,在ICD-9-CM-3中使用“另編”這一指示詞的目的：（1）指示對某個同一時間

30、內(nèi)完成的操作的各個組成部分也要進(jìn)行編碼。（2）對使用特殊附屬操作或設(shè)備也要進(jìn)行編碼。 例如：腔靜脈-肺動脈吻合術(shù) 39.21 另編碼：心肺搭橋[體外循環(huán)] [心肺機(jī)] （39.61） 注意： 分類直視心血管手術(shù)一般需要另外編碼體外循環(huán)（39.61）,ICD-9-CM3的符號、術(shù)語及縮略語,4、省略編碼Omit Code在索引中有時會遇到省略編碼的指示。其意義是指當(dāng)某一手術(shù)只是手術(shù)中的一個先

31、行步驟時，不必編碼。例如：行闌尾切除術(shù)，因為剖腹的目的只是為了切除闌尾，所以剖腹術(shù)就不必編碼。 例如：關(guān)節(jié)切開術(shù) 　　 - 作為手術(shù)入路—省略編碼,四、 編碼操作步驟,手術(shù)編碼操作方法與疾病分類編碼方法相同。 第一步 確定主導(dǎo)詞 第二步 查找索引 第三步 核對編碼,確定主導(dǎo)詞,主導(dǎo)詞主要有三種形式：（1）基本手術(shù)方式的類型，如：切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、縫合術(shù)等（2）手術(shù)部位結(jié)合基本術(shù)式的形式

32、（3）英文專有名詞（人名）或音譯名命名的手術(shù)確定主導(dǎo)詞的方法（1）  一般以手術(shù)方式或操作方法為主導(dǎo)詞的，他們通常位于操作術(shù)語的尾部。 例如： 食管胃吻合術(shù) 胸膿腫抽吸術(shù) 結(jié)腸活組織檢查 動脈結(jié)扎術(shù),,（2）切開術(shù)、切除術(shù)、造影術(shù)、成形術(shù)、縫合術(shù)、……鏡檢查等等常?？梢园慈Q直接查找。 例如：胃切除

33、術(shù)胃切開術(shù) 膀胱鏡檢查 腎成形術(shù),確定主導(dǎo)詞,（3）以人名命名的手術(shù)可以直接查人名，也可以查手術(shù)的方式，部分還可以直接以“手術(shù)”為主導(dǎo)詞查找。 例如： Davis 手術(shù) 56.2 P416 手術(shù)-戴維斯氏 56.2 P671 P676 輸尿管切開術(shù) 56.2 P700 上述三種方

34、法所查找的結(jié)果都是相同的，但并不是每個操作都可以這樣查。由于ICD-9-CM3交叉索引不如ICD-10索引做得廣泛，因此當(dāng)某種方法查不到時，需要試著采用其他方法去查找。選擇主導(dǎo)詞是手術(shù)編碼的關(guān)鍵，要求編碼員要不斷積累工作經(jīng)驗，并對手術(shù)方式有所了解。,確定主導(dǎo)詞,常見的主導(dǎo)詞轉(zhuǎn)換切開術(shù) 可以用“切開”做主導(dǎo)詞的手術(shù)包括：引流術(shù)、異物取出術(shù)、探查術(shù)、減壓術(shù)、穿刺術(shù)、切斷術(shù)、取出術(shù)、清除術(shù)、膿腫去除術(shù)、血腫去除術(shù)等。修補(bǔ)術(shù)、

35、建造術(shù)、成形術(shù)、再造術(shù)、整形術(shù)、重建術(shù)、矯正術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、裂傷縫合術(shù)、閉合術(shù)、造瘺術(shù)、松解術(shù)、移植術(shù)等術(shù)式是相互關(guān)聯(lián)的，當(dāng)用其中某個術(shù)式做主導(dǎo)詞查不到編碼時，可以按照對手術(shù)方法的了解轉(zhuǎn)換成這里的其他適當(dāng)術(shù)式作為主導(dǎo)詞查找，即可以互為交叉索引。 例如：眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 08.49，用“矯正術(shù)”做主導(dǎo)詞查找不到編碼，則轉(zhuǎn)換為主導(dǎo)詞“修補(bǔ)術(shù)”。分流術(shù)、搭橋術(shù)、吻合術(shù)等可以互為交叉索引。,確定主導(dǎo)詞,常見主導(dǎo)詞轉(zhuǎn)換 索引表中的舉例：

36、引流 P798 - 囊腫-另見引流，按部位和切開，按部位 P800 - 膿腫-另見引流，按部位和切開，按部位 P801 - 血腫-見引流，按部位和切開，按部位 P803探查術(shù)-另見切開術(shù)去除異物（另見切開，按部位）去除-另見切除術(shù)重建術(shù)-另見建造術(shù)和修補(bǔ)術(shù)，按部位矯正術(shù)-另見修補(bǔ)術(shù)再造術(shù)-另見重建術(shù)閉合-另見修補(bǔ)術(shù)分流-另見吻合術(shù)和旁路，血管,查找索引,2、查找索引 索引

37、查找方法，參見漢語拼音字母順序索引,核對編碼,3、核對編碼這一過程要注意章、節(jié)、類目或亞目中的“注釋”、“包括”與“不包括”等解釋。它有可能提示手術(shù)操作編碼的改變。例如：產(chǎn)科的直腸修補(bǔ)術(shù)，如果在查找時沒有注意到產(chǎn)科的修飾語，得到的編碼是48.79。在這個編碼中，不包括的提示就明確指示產(chǎn)科的近期撕裂修補(bǔ)術(shù)編碼應(yīng)分類到75.62。,練習(xí)1、前房導(dǎo)管術(shù) 2、鼓膜通氣管取出術(shù)3、肋骨移植隆鼻術(shù)4、主動脈—三支冠狀動脈搭橋術(shù)5、經(jīng)尿

38、道前列腺針式切除術(shù)6、食管部分切除術(shù)伴胸內(nèi)結(jié)腸間置術(shù),,插入 12.79,去除 20.1,鼻成形術(shù) 21.85,旁路 36.13,(TUNA)或破壞 60.97,,這個手術(shù)至少要編三個編碼。 首先要切除無功能的部分食管切除術(shù) 42.41， 然后進(jìn)行結(jié)腸段分離術(shù) 45.52， 最后是結(jié)腸間置食管吻合術(shù) 42.55。 按理說應(yīng)當(dāng)有一個間置物切除段吻合術(shù)的編碼，由于45.9腸吻合術(shù)中說

39、明端對端吻合術(shù)可以省略編碼，所以省略。,五、手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系,構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分 （范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如：闌尾切除術(shù) （部位+術(shù)式） 肺部分切除術(shù) （部位+術(shù)式） 肛門瘺關(guān)閉術(shù) （部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)） 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)) 針刺

40、 （術(shù)式）,手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系,手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼。因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。 從上述例子可見，部位和術(shù)式是手術(shù)分類的核心軸心。這兩個成份是對手術(shù)的定位定性,是構(gòu)成手術(shù)名稱的基本成份。但不一定每個成份都必須出現(xiàn)在操作術(shù)語中，例如，針刺只是一種操作方式，但可以獨(dú)立存在，有編碼，實際上也是缺少了部位的。,解剖部位對編碼的影響,1、解剖部位對編碼的影響

41、 作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類。不指出部位的情況很少發(fā)生。 例如1：切骨術(shù)的編碼是77.30 不同的部位的切骨術(shù)有不同的細(xì)目編碼，這個例子尚可以編碼。對于穿刺術(shù)，如果不指出部位就不能編碼。針刺術(shù)的編碼為99.92，用于麻醉的編碼是99.91，加用灸則編碼于93.35。針刺術(shù)的部位不影響編碼。,解剖部位對編碼的影響,例如2：肺癌切除術(shù) 這是一個典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱。因

42、為它沒有指出切除的范圍，在手術(shù)分類中，如果不指出范圍，而且也無法假定其切除的情況，就按病損切除術(shù)處理。也就是說，本例肺癌切除術(shù)按肺的局部損害進(jìn)行編碼。這種情況多數(shù)是不符合實際操作的，但也不能假定為全肺的切除術(shù)，那樣也不一定正確。因此，必須詳細(xì)指出實際的切除范圍，否則只能遵守分類規(guī)則。 在手術(shù)分類中， 對相同器官的左右部位分類相同。 當(dāng)指出的部位過于詳細(xì)，索引中沒有列出這個具體部位時，可采用類似疾病分類的放大

43、法進(jìn)行處理。 如食指第一指節(jié)的手術(shù)按其他手指的手術(shù)分類。,手術(shù)術(shù)式對編碼的影響,2、手術(shù)術(shù)式對編碼的影響手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。 例如1：牙齒矯正術(shù) 牙齒矯正實際上有不同的方式， 一種是通過鋼絲固定， 一種是通過調(diào)整牙齒的咬合，要通過切開、重新擺正牙齒，

44、是一種矯形手術(shù)。 而本例不明確是哪一種，索引中沒有假定分類，如果主觀的假定往往會造成誤編碼。,手術(shù)術(shù)式對編碼的影響,例如2：眼瞼修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。 特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。 此例除了上述情況，還需要指出疾病性質(zhì)，如：瞼下垂、瞼內(nèi)外翻、損傷等，否則無法編碼。,手術(shù)術(shù)式對編碼的影響,手術(shù)方式的基本類型

45、： 1、切開術(shù) 2、診斷性操作 3、病損或組織的局部切除和破壞 4、組織的切除 5、吻合術(shù) 6、修補(bǔ)術(shù),手術(shù)術(shù)式對編碼的影響,各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容：切開術(shù)： 1、通過切開進(jìn)行的引流 2、異物取出術(shù) 3、探查術(shù) 4、減壓術(shù) 5、膿腫、血腫、囊腫去除術(shù),手術(shù)術(shù)式對編碼的影響,診斷性操作 1、內(nèi)鏡檢查 包括手術(shù)中內(nèi)鏡檢查 2

46、、活組織檢查 開放性:切開 閉合性：穿刺、內(nèi)鏡下,手術(shù)術(shù)式對編碼的影響,吻合術(shù)： 1、分流術(shù)（內(nèi)引流術(shù)） 2、搭橋術(shù)（旁路）修補(bǔ)術(shù)： 1、成形術(shù) 4、擴(kuò)張術(shù) 2、重建術(shù) 5、縫合術(shù) 3、矯正術(shù) 6、閉合術(shù)熟悉CM3中手術(shù)方式包含的內(nèi)容，有利于靈活轉(zhuǎn)換運(yùn)用主導(dǎo)詞，從多種途徑準(zhǔn)確查找手術(shù)編碼。,手術(shù)方式對編碼的影響,例如：胰腺

47、囊腫空腸引流術(shù) 這是胰腺假囊腫手術(shù)治療的一種術(shù)式，是內(nèi)引流術(shù)。 可以查找主導(dǎo)詞：吻合術(shù)。但是吻合術(shù)項下沒有胰腺囊腫空腸。 可以直接查找主導(dǎo)詞：胰腺囊腫空腸吻合術(shù)，編碼為52.4。 P788 核對類目表P182,手術(shù)入路對編碼的影響,3、手術(shù)入路對編碼的影響通常手術(shù)的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求。 如，對垂體的手術(shù)。 例如：垂體切除術(shù) 　　 - 經(jīng)蝶骨入路

48、 　　 - 經(jīng)額入路 　　 - 未特指入路 　　 - 其他特指入路 有些情況索引雖然沒有要求，但臨床上有意義，也必須注意，必要時可擴(kuò)展編碼表示入路。,疾病性質(zhì)對編碼的影響,4、疾病性質(zhì)對編碼的影響疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。 例如，對胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。但有些情況又必須指出疾病的性質(zhì)。 例如：視網(wǎng)膜脫離冷凝

49、術(shù)，如果不指出是脫離，那么局部損害、撕裂也可以采用冷凝方法。 對于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)； 對于脫離，冷凝是一種再接術(shù)； 對于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)。因此這時就必須指出疾病的性質(zhì)。,手術(shù)伴隨的其他情況對編碼的影響,5、手術(shù)伴隨的其他情況對編碼的影響單獨(dú)性和復(fù)合性的手術(shù)對編碼影響很大，往往可以改變類目，不僅僅是亞目和細(xì)目的變動。例如：虹膜切除術(shù) 12.14 -伴有囊切除術(shù) 13.65

50、 -伴有過濾手術(shù) 12.65,手術(shù)目的對編碼的影響,6、手術(shù)目的對編碼的影響例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù)（無編碼） 目的：為了破壞病損 14.22 為了再接（再附著） 14.52 為了撕裂的修補(bǔ) 14.32 總之，如果在一個術(shù)語中出現(xiàn)有上述六個方面的描述時，不要輕易地忽略，要在索引中查找直至證實所有成分對編碼都不影響時，才可不予追究。另一方面，在查找編碼之前，要

51、認(rèn)真閱讀病案，審核手術(shù)診斷名稱的完整性。,六、與編碼有關(guān)的其他問題,1、內(nèi)窺鏡檢查與治療 早期內(nèi)窺鏡僅用于檢查，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在也用于治療。 內(nèi)窺鏡有三種不同的處理方式（1）單純的內(nèi)窺鏡檢查：以“內(nèi)窺鏡”為主導(dǎo)詞進(jìn)行查找，按內(nèi)窺鏡檢查分類。（2）內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進(jìn)行分類，內(nèi)窺鏡檢查必要時可編一個單純的內(nèi)窺鏡檢查碼作為附加編碼。（3）內(nèi)窺鏡檢查伴有治療：按切除術(shù)或破壞術(shù)查找，不能查內(nèi)窺鏡檢查

52、。例如：內(nèi)窺鏡下食管息肉切除術(shù) 42.33。 內(nèi)窺鏡下膽道息肉切除術(shù) 51.64。,與編碼有關(guān)的其他問題,2、病損切除術(shù) 手術(shù)分類中，通常不必指出疾病的性質(zhì)。其理由有兩個，第一是疾病的性質(zhì)在疾病分類中已給予編碼；第二是手術(shù)主要是強(qiáng)調(diào)手術(shù)的部位范圍和術(shù)式，因此沒有必要指出疾病的性質(zhì)，這樣可以減少索引條目。如果一一指出疾病，則手術(shù)名稱的條目將成幾何性增長。 病損是各種疾病的代名詞，如果手術(shù)只是

53、對疾病發(fā)生的局部位置進(jìn)行，那么在索引中常常用“病損”來代替。 例如：胃潰瘍切除術(shù)，查找時以“切除術(shù)”為主導(dǎo)詞，然后再查“病損”，最后查修飾詞“胃”就可以得到編碼。,七、關(guān)于腫瘤手術(shù)的分類,1、假定分類 如果切除的方式有多種，而且醫(yī)師沒有指出具體是哪一種時，將假定為“病損切除術(shù)”進(jìn)行編碼。 如果是惡性腫瘤，而且發(fā)生的部位在手術(shù)時至少要做該器官的全切術(shù)，則分類到該器官的切除術(shù)中。例如：闌尾粘液癌切除術(shù)

54、按闌尾切除術(shù)分類，即使手術(shù)的實際情況可能范圍更大。,關(guān)于腫瘤手術(shù)的分類,2、腫瘤根治術(shù) 根治術(shù)在ICD-9-CM-3中很少，但實際臨床上卻比較常見。 例如，卵巢癌根治術(shù)，在索引中是沒有的，而臨床上卻經(jīng)常遇到。原因是有一些手術(shù)各醫(yī)院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM3不承認(rèn)這些手術(shù)名稱。 根治術(shù)要以“切除術(shù)”為主導(dǎo)詞查找，部分名稱可以直接查到編碼。 索引中查不到編碼者，要按該器官的全切術(shù)進(jìn)行編碼。如果某

55、器官當(dāng)未做器官移植時，不適于全切術(shù)，則按該器官的大部（或部分）切除術(shù)分類。例如：肝癌根治術(shù)，未做器官移植，按肝部分切除術(shù)分類。,八、主要手術(shù)或主要操作的選擇,1、主要手術(shù)或操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作， 通常與主要疾病診斷相關(guān)。 2、選擇主要手術(shù)或操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院的科別的關(guān)系。3、在手術(shù)與操作之間,主要編碼一般是選擇與主要疾病相關(guān)

56、的手術(shù)作為主要編碼;在治療與檢查之間,一般要采用治療作為主要編碼。,主要手術(shù)或主要操作的選擇,4、消化系統(tǒng)主要操作選擇 消化道手術(shù)普遍存在著吻合術(shù)的情況，在許多類目或亞目下都有批示，需要另外編碼任何同時進(jìn)行的操作，例如42.41部分食管切除術(shù)。亞目下指出需要另編碼同時進(jìn)行的操作： 非端對端的吻合術(shù)（42.51-42.69） 食管造口術(shù)（42.10-42.19） 胃造口術(shù)（43.11-43.19）