dd與fdp檢測及臨床應用

1、DD與FDP檢測及臨床應用,Date,Place,什么是D-Dimer：,纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產物。,什么是FDP？,纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產生的各種碎片、二聚體、多聚體及復合物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。,,纖維蛋白原MW 340,000,纖維蛋白原到纖維蛋白,,,,,A? Polar Appendages,A? Polar Appendages,纖維蛋白單體MW 330

2、,000,,Thrombin,Fibrin Polymer,Cross-Linked Stable Fibrin,,,,,交聯(lián)的纖維蛋白降解產物,,交聯(lián)的纖維蛋白被纖維蛋白溶解酶水解為多種片段,,,,A,C,B,,A,Y,,X,D-D (FDPs)的生成,纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的產物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs

3、應包括FgDPs和FbDPs兩組降解產物。,9,,,,纖維蛋白原,纖溶酶,交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白,,,Y碎片,D碎片,X碎片,,,,ＦＤＰ,D二聚體,纖溶酶,纖維蛋白,,,,凝血酶,,,E碎片,D碎片,ⅩⅢ因子、Ca2+,DD/E碎片,DY/YD碎片,YY/DXD碎片,DD碎片,FDP、D二聚體,纖維蛋白（原）降解產物和D－二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性

4、纖溶時D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。,10,D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標志物之一，是確定體內有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標。D—二聚體的含量變化可作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志。,11,原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：纖溶發(fā)生時是否有凝血過程的發(fā)生。,12,13,纖溶系統(tǒng)活性化血栓形成,1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥　敗血癥4)

5、惡性腫瘤　癌，白血病5)產科疾病　胎盤早期剝離6)肝疾病　肝硬化，重癥肝炎　7)組織損傷　手術后，大范圍外傷8)血管病變　心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療,,FDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥,臨床應用,D-D檢測的臨床應用原則,1、 用于排除DVT ，而不是診斷DVT 2、 用于排除PE ，而不是診斷PE 3、在可疑VTE患者中的其它應用 （1）在無癥狀的高危患者中篩選DVT/PE

6、 （2） 診斷復發(fā)VTE 4、在DIC診斷中的意義 5、溶血栓治療的監(jiān)測,15,深靜脈血栓的臨床癥狀 一般癥狀 皮膚發(fā)紅, 疼痛, 發(fā)熱, 水腫...肺栓塞的臨床癥狀 一般癥狀 咳嗽, 呼吸困難, 疼痛, 咳血...,1.靜脈血栓栓塞: 一個重要的臨床難題,→ 75% 有上述癥狀的門診病人無深靜脈血栓和 肺栓塞,16,怎樣診斷DVT 和 PE ?,臨床影像學檢查

7、肺部血管照影 下肢靜脈照影術 靜脈照影術 超聲波檢查 (CUS) 閃爍掃描法 (灌注, 流動) CT掃描…,17,臨床影像學檢查 :不敏感不特異 費用高 難于操作 (必須有資格的人員操作) 對病人有創(chuàng)傷和危險,怎樣診斷DVT 和 PE ?,18,肺部血管造影術—PE診斷,肺栓塞的診斷參考標準有創(chuàng)傷并發(fā)癥: 5% 并發(fā)癥中有0.5%的致死率3% 病例不能確診,19,D-Di

8、mers & VTE（DVT, PE）,排除靜脈血栓栓塞最理想的實驗應是:100% 敏感特異性高普及使用費用低最低限度創(chuàng)傷容易操作并且結果能在幾分鐘內完成.,20,D-dimers定量檢測試劑能更多的符合這些標準.,基于這些優(yōu)點, 這些定量檢測試劑已迅速用于靜脈血栓 栓塞診斷中.,D-Dimers & VTE（DVT, PE）,21,新的 D-dimers定量分析檢測試劑能更多的符合這些標準,局

9、限性: 特異性在50%左右 如果D-dimers實驗結果為陽性, 其中50%病例為血栓癥 另外50%病例為其它臨床癥狀 - 炎癥, - 癌癥, - 血腫, - 術后, - 出血, - 懷孕, - 老年人 ...,任何 D-dimers實驗結果陽性的病例必須做進一步的檢查和評估,D-Dime

10、rs & VTE（DVT, PE）,D-Dimer用于VTE的陰性排除,22,用臨床癥狀來診斷DVT 和PE 是不準確和不敏感的。檢測DD 濃度可在無癥狀的高危患者中對DVT 進行早期篩選，有利于血栓的預防。對臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當血漿DD 濃度低于臨界值（230ng/ml）時，其陰性預測值為100%，可以作為排出VTE 診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實了DD試驗在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE

11、）中的應用價值。已將DD 試驗作為首選指標之一。,23,一個陽性的D 二聚體患者不能被診斷為DVT 或PE，但一個陰性的D 二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結論已被研究DVT 和PE 大量的臨床實驗結果所證實。陽性的DD 患者需要進行DD 的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學檢查和綜合臨床情況進行最后確診。,24,2.在DIC診斷中的意義,彌散性血管內凝血（DIC）是一種在嚴重原發(fā)病基礎之上，以機體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進

12、為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨立疾病，而是繼發(fā)于嚴重疾病的病理過程。由于血管內皮細胞損傷，血小板活化，凝血反應啟動，從而導致彌散與血管內特別是毛細血管內的微血栓形成。在這一過程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進又導致凝血因子大量降解，產生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴重的全身出血，頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。大多數DMC起病急驟，病情復雜，發(fā)展迅

13、速，診斷困難，預后兇險，如不及時識別處理，常危及患者生命。,25,在DIC診斷中，一般實驗指標不特異性或不敏感，纖溶系統(tǒng)激活是診斷DIC的重要指標之一，D-二聚體和FDP的診斷效率遠遠高于PT、APTT、血小板計數、纖維蛋白原和TT等。,26,1999 年10 月, 第七屆全國血栓與止血學術研討會提出DIC以下診斷標準。,1、臨床診斷 存在易致D IC 的基礎疾病, 如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創(chuàng)傷等。另有下

14、列二項以上臨床表現(xiàn):（1）嚴重或多發(fā)性出血;（2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克;（3）廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成, 或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭;（4）抗凝治療有效。,27,27,2.實驗診斷,一般病例實驗診斷　同時有下列三項以上異常: ① PLT 進行性下降4.0g/L , 或呈進行性下降。③ 血漿FDP >20 mg/L (肝病> 60mg/L ) 或血漿D-D 水平較

15、正常增高4 倍以上(陽性)。④ PT 延長或縮短3s以上(肝病> 5s) ,APTT延長或縮短10s以上。⑤ AT< 60% (不適用于肝病) 或蛋白C(PC) 活性降低?！?28,28,回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，D-二聚體本身的診斷效率可達80%，如果聯(lián)合D-二聚體和FDP進行診斷，效率更高，可達95%。因D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的

16、嚴重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測，聯(lián)合D-二聚體、FDP和已成為診斷DIC的最佳指標。,29,29,3、溶血栓藥物治療的監(jiān)測,在溶栓藥物的作用下，血管內的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達峰后會維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達5%～30%。,30,31,D-

17、二聚體用于溶栓療效監(jiān)測,明顯升高（與治療前比較有數倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足,,,用藥起效,用藥不足,31,32,有人建議維持FDP在300～400μg/L，F(xiàn)g在1.2～1.5g/L、TT在正常對照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標。因此，對血栓性疾病患者，應制定嚴密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶

18、血栓過程中于用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。,4.對術后LMWH治療的指導意義,研究表明，D-二聚體水平可用以調節(jié)低分子量肝素（LMWH）的劑量。對創(chuàng)傷/手術的患者進行抗凝預防治療，如果在術后第4天，患者的D-二聚體水平高于2000ng/ml，將LMWH的劑量增加每天2次。在術后5～7天作彩色多普勒超聲檢查，結果發(fā)現(xiàn)，高危組（臀、股骨或膝關節(jié)置換術，n=102）的D-二聚體

19、水平明顯高于中危組（膝關節(jié)的其他手術、脛骨、腓骨和足部手術，n=132）。術后第2天和第4天的D-二聚體檢測對確實存在血栓危險（D-Dimer偏高）的患者的敏感性和特異性分別為100％和72.8％。結果顯示，D-二聚體是監(jiān)測術后凝血激活情況以及LMWH抗凝預防治療的良好指標。,33,5.在惡性腫瘤中的意義,惡性腫瘤患者大多數伴有凝血和纖溶的異常，血漿D-二聚體往往升高，且與腫瘤浸潤密切相關。在21例轉移性腫瘤患者中，D-二聚體平均水平

20、高達2000ng/ml，遠遠高出正常對照組的平均水平。,34,6、篩查纖溶系統(tǒng)活性,D-二聚體和FDP檢測可作為纖溶系統(tǒng)活性的篩查試驗，由于纖溶過度所致的出血多數是由原發(fā)性或繼發(fā)性原因所引起，其檢測結果可以從下列因素進行分析： （1）D-二聚體、FDP正常：多為正常人，提示纖溶活性正常； （2）D-二聚體陰性、FDP陽性：常見原發(fā)性纖溶； （3）D-二聚體陽性、FDP陰性：常見繼發(fā)性纖溶，實際多為FDP假陰性； （4）D-二聚體、

21、FDP陽性：纖維蛋白（原）同時被降解，多見于繼發(fā)性纖溶（DIC）。,35,7、其它,D-二聚體和FDP在心血管疾病（如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等）、肝臟疾病、腦血管病、妊高征及先兆子癇等疾病中均會產生不同程度的變化，是疾病的嚴重程度、發(fā)展變化以及療效和預后的有用指標。,36,,D-Dimer 檢測,37,Ddimer試劑信息,NEW,NEW,Ddimer試劑信息,NEW,NEW,D-二聚體膠乳試劑

22、是一種大小均一的聚苯乙烯膠乳顆粒懸浮液，這些膠乳顆粒上包被著對纖維蛋白降解產物D-二聚體具有高度特異性的單克隆抗體，當含有D-二聚體的血漿與D-二聚體測定試劑盒（免疫比濁法）中的膠乳試劑和試劑緩沖液混合時，包被的膠乳顆粒會產生凝集。凝集程度與樣本中D-二聚體的濃度成正比，并通過測量于405 nm波長處由于凝集引起的透射光的減少（比濁免疫測定法）進行D-Dimer測定。,D-Dimer檢測原理,40,41,D-二聚體HS乳膠試劑是聚苯乙

23、烯乳膠顆粒的混懸液，顆粒大小一致，包被有單克隆抗體的F(ab’)2片斷，這種單克隆抗體對纖維蛋白可溶衍生物中所含的D-二聚體高度特異。F(ab’)2片斷的使用使得該D-二聚體的檢測特異性更高，有效地避免了某些如類風濕因子等的內源因子的干擾。把含有D-二聚體的血漿和本試劑盒中的乳膠試劑及反應緩沖液混合，包被的乳膠顆粒就開始凝集。凝集程度和樣品的D-二聚體濃度呈正相關，可通過測量凝集物透射光的減少量確定D-二聚體濃度。,DDHS檢測原理,F

24、DP檢測,新 HemosIL FDP 試劑,全自動免疫比濁分析，在ACL TOP Family儀器上全自動檢測 液體試劑，即開即用，優(yōu)異的分析性能增寬的檢測范圍： 2.5 – 120 µg/mL創(chuàng)新的免疫分析技術最大程度減少纖維蛋白原干擾 和市場上其它的FDP商品試劑有很好的相關性 快速，高效 每周7天，每天24小時，7分鐘出結果 液體試劑配方減少浪費，節(jié)省時間 減少由于纖維蛋白原引起的干擾,43,試劑包

25、裝,44,其它信息,Precision, Stability, MC, etc.,45,反應原理,FDP乳膠試劑是聚苯乙烯乳膠顆粒的混懸液，顆粒大小一致，包被有單克隆抗體，這種單克隆抗體纖維蛋白/纖維蛋白原可溶性衍生物中包含的片段D。當含有FDP的血漿與FDP試劑盒中包含的乳膠試劑和反應緩沖液混合時，涂層的乳膠顆粒發(fā)生凝聚。凝聚的程度直接與樣品中FDP 的濃度呈正比，并通過測量聚合物引起的671 nm 波長處透射光的減少而

26、進行測定（比濁免疫測定法）。,46,,,Latex coated with mAbs specific for the fragment D in FDPs,,,,D,D,E,,,D,E,,D,,E,,,D,E,,D,減少纖維蛋白原的干擾,血漿中的纖維蛋白原通常會引起FDP結果的假陽性但IL的FDP試劑是針對D片段的，所以不受纖維蛋白原干擾,47,HemosIL FDP 定標品,用于HemosIL FDP 檢測在 ACL TOP 家族

27、儀器上的 定標 來源 – 源于人的纖維蛋白和纖維蛋白原降解產物 靶值: 120 ug/mL, 60 ug/mL, 30 ug/mL, 15 ug/mL, 7.5 ug/mL, 0 ug/mL穩(wěn)定性: - 機載15-25°C， 2小時,48,定標曲線,定標曲線由6個水平組成，在試劑盒中有5瓶FDP標準品，0水平使用因子稀釋液，試劑盒中有3個0水平的條碼條 ，使用一個貼在 4 mL 的空瓶上。在試劑

28、說明書上 有指導用戶來使用因子稀釋液作為零點,49,HemosIL FDP 質控,來源 人源性纖維蛋白及纖維蛋白降解產物 試劑盒組成:低FDP質控 - 3 x 1 mL (lyo)高FDP質控 – 3 x 1 mL (lyo)機載穩(wěn)定時間:15-25°C 機載穩(wěn)定8小時,50,參考值,正常參考值的上限 (2.01 ug/mL) 低于 LOQ (2.50 ug/mL) – Text in Expected Val

29、ues section indicates that “增高的FDP值不會出現(xiàn)在正常人群 (檢測限是 1.0 ug/mL).,51,參考值： FDP健康成人正常上限值為 2.01ug/ml,52,試劑說明書,根據CLSI 做正常值范圍的研究 (n > 120 samples)，標注在試劑說明書里。 在一些國家 (如日本，中國), FDP的可接受范圍很寬

30、(< 5 µg/mL)The article used to support this claim is:Endo T, Amemiya N, Kume S. Rinsho Kensa Guide 2003-2004. 1st ed. Tokyo: Bunkodo, 2003; 698-703 New text to be added to package insert“An expected value of