crrt病人護士能為你們做什么

1、CRRT病人 --護士能為你們做什么,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：張曉春2009年6月,什么是CRRT,把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達到治療疾病的目的。包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、 腹膜透析等。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應(yīng)用。,,黎磊

2、石院士提到“CRRT實際上不僅僅是一組有關(guān)維護腎臟功能的醫(yī)療措施，它還能在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡的同時，清除各種代謝產(chǎn)物、 毒物、藥物和各種致病性生物分子等?！盋RRT的治療范圍已遠遠超過了腎臟病領(lǐng)域，是嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。CRRT在臨床上的應(yīng)用，已與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,血液凈化療法的發(fā)展,CVVHD-連續(xù)性靜靜脈血液透析,Critical care nu

3、rse,2007,CVVH-連續(xù)性靜靜脈血液濾過（前稀釋）,Critical care nurse,2007,SCUF-緩慢持續(xù)超濾,Critical care nurse,2007,CVVHDF-連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過,Critical care nurse,2007,病例介紹,劉某某，男，44歲，4月10日入院主訴：車撞傷4小時 現(xiàn)病史： 病人入院前4小時飽食后駕車與他車相撞，傷及胸腹部及下肢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單包扎后入院。診斷

4、：復(fù)合外傷腹部閉合性損傷、脾破裂、腸破裂左肋骨骨折、胸腔積液右髂總動脈損傷、血栓形成雙髕骨骨折,病例介紹,術(shù)式：脾切除術(shù)腸切除腸吻合術(shù)腹腔沖洗引流術(shù)右髂總動脈內(nèi)膜修補術(shù)術(shù)后回普外科病房，當(dāng)夜HR120-160bpm，右下肢腫脹，多普勒可聞及右足背動脈、脛后動脈搏動。,病例介紹,至12號（術(shù)后第二天），患者HR130bpm，BP 155/92mmhg，SPO2 69%，血氣分析示PH7.37 ，PO2 37mmhg

5、，PCO2 43 mmhg，存在Ⅰ型呼吸衰竭，緊急氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。 入ICU查體：神志清楚， HR122次/分腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛，右下肢腫脹，皮溫高，以小腿為重，局部可見張力性水泡，左下肢可見花斑，皮溫涼，左側(cè)股動脈及左足背動脈均可觸及，右側(cè)足背動脈不可觸及 輔助檢查： CVP31.5 cmH2O急診X-ray見左側(cè)肋膈角顯示不清，WBC 10.88×109/L，S/ST94.7%，HGB 86

6、 g/L，MYO >1000pg/ml，D-D > 20 ug/m膀胱壓35 cmH2O,,,,病例介紹,ICU診斷治療,左肋骨骨折、胸腔積液、Ⅰ型呼吸衰竭,,腹腔間隔室綜合征（ACS）,,右髂總動脈內(nèi)膜修補術(shù)后腹部閉合性損傷脾切除、腸切除腸吻合、腹腔沖洗引流術(shù)后,,機械通氣,腎臟灌注不足，尿量減少,CRRT治療,抗炎治療支持治療,,,肌肉缺血壞死,禁食 胃腸減壓 限制液體量,,,,CRRT適應(yīng)癥,R

7、enal:Acid-base: Metabolic acidosis ( pH6.5mmol/L)Intoxications: dialyzable toxinOverload of fluid: volume removal, pulmonary edema, oliguria with <200mL of urine output in 12h, anuria with <50mL

8、 urine output in 12hUremia: azotemia, neuropathy, myopathy, encephalopathy, pericarditis,Nonrenal:Allowance administration of fluids and nutritionHyperthermiaSevere hemodynamic instability in severe sepsis?Eliminati

9、on of inflammatory mediators in sepsis?Fluid removal in congestive heart failureTreatment of respiratory acidosis in ARDSFluid management in MODSElimination of toxins in crush syndromeSevere acute pancreatitis,Chest

10、 2007;132:1379-1388,開始CRRT前的準(zhǔn)備工作,,醫(yī)生向患者家屬交待此項治療必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險留置中心靜脈導(dǎo)管連接管路預(yù)沖管路制定置換液配方,,,,,,,準(zhǔn)備CRRT,,護士擺體位協(xié)助醫(yī)生穿刺準(zhǔn)備CRRT所需物品整理床單位配制肝素鹽水，協(xié)助預(yù)沖管路配制置換液,,護士需要準(zhǔn)備的物品,物品準(zhǔn)備,3000ml及500ml生理鹽水 滅菌注射用水、5%葡萄糖溶液等,抗凝藥品：肝素鈉注射液等,5%

11、碳酸氫鈉溶液,監(jiān)測ACT試劑及儀器,注射器、輸液器、三通等,各種離子：10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀注射液、25%硫酸鎂注射液,血管通路的選擇,常用的留置中心靜脈導(dǎo)管的部位雙側(cè)股靜脈雙側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的種類：股靜脈：13.5FrX19.5cm 11.5FrX19.5cm頸內(nèi)靜脈： 13.5FrX13.5cm 11.5FrX13.5cm如

12、果有血管A-V瘺的患者可以使用內(nèi)瘺針或內(nèi)瘺套管針,醫(yī)生關(guān)于血濾治療的醫(yī)囑,開始CRRT治療 CVVH 前置換置換液：生理鹽水3000ml/袋4000ml/h持續(xù)泵入5%碳酸氫鈉250ml持續(xù)泵入速度隨血氣調(diào)整輸液泵一臺24h/d生理鹽水50ml肝素鈉12500u持續(xù)泵入速度隨ACT調(diào)整監(jiān)測ACT Q2H監(jiān)測血氣Q4H監(jiān)測血生化Q4H,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑,開始CRRT治療血濾管路及濾器1套滅菌注射用水1000ml

13、10%葡萄糖酸鈣30ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂3ml加入置換液中,護理監(jiān)測和管理1,準(zhǔn)備儀器設(shè)備：連接管路連接病人前檢查：連接UPS，檢查設(shè)備報警和治療參數(shù)，在管路上連接500ml生理鹽水（備緊急情況下還血）病人準(zhǔn)備：血管通路：妥善固定，防止意外拔出，預(yù)防感染，檢查是否通暢制定治療計劃：外出檢查最好在開始CRRT之前或暫停CRRT時密切監(jiān)測病人的血壓：剛剛開始循環(huán)時易出現(xiàn)血壓下降，保持MAP>65mmH

14、g連接管路：兩名護士同時操作，操作過程中嚴(yán)格按無菌操作,Clinical Nurse for CRRT 2009,護理監(jiān)測和管理2,管理CRRT治療：需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，在病床邊至少觀察15分鐘，反復(fù)檢查管路接頭是否連接緊密，無漏血、漏液、漏氣，機器剎車是否處于“on”狀態(tài)，設(shè)置參數(shù)是否正確記錄機器監(jiān)測到的壓力變化：配制置換液，更換液體袋保持液體平衡監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡記錄治療過程中參數(shù)的變化處置廢液觀察管路

15、和濾器凝血停止治療，斷開管路，還血,Clinical Nurse for CRRT 2009,,護士需要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑制定自己的執(zhí)行計劃監(jiān)測ACT Q2H：調(diào)整肝素用量雙時監(jiān)測 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:0016:00 18:00 20:00 22:00 24:00 2:00監(jiān)測血氣Q4H：調(diào)整5%碳酸氫鈉使用量，評估乳酸動態(tài)變化，調(diào)整液體平衡依據(jù)之一4

16、:00 -- 8:00 -- 12:00 -- 16:00 -- 20:00 -- 0:00監(jiān)測血生化Q6H：調(diào)整置換液配方4:00 -- 10:00 -- 16:00 -- 22:00,,監(jiān)測機器是否正常運轉(zhuǎn)，監(jiān)測并記錄各壓力監(jiān)測是否在合適范圍內(nèi)與醫(yī)生共同制定病人的液體治療計劃，根據(jù)病人對液體的需求決定病人液體輸注速度及超濾速度準(zhǔn)確記錄病人液體平衡情況，必要時縮短統(tǒng)計出入水量時間，必要時每4小時左右統(tǒng)計一次評估病人對治

17、療的反應(yīng)，并不斷調(diào)整治療方案,,,減少穿刺側(cè)肢體活動，維持血流通暢，減少血管損傷監(jiān)測雙下肢大腿、小腿周徑，預(yù)防下肢靜脈血栓注意預(yù)防壓瘡發(fā)生,病例介紹,24/4患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，HR85—110次/分，血lac 1.7 mmol/L膀胱壓，波動于11—16cmH2O，腹脹略緩解腎功能未恢復(fù)，MYO >1000pg/ml行右下肢切開減張術(shù),,5/5右下肢切開減張術(shù)后：體溫、WBC總數(shù)仍有波動，但呈下降趨勢生命體征

18、平穩(wěn)，心率、呼吸頻率下降，氧合改善（>250mmHg），逐步鍛煉試脫呼吸機尿量有所增加（>2000ml / 24h） MYO 200 pg/ml左右8/5 停用CRRT治療,血濾結(jié)束,停止長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：12/420:00-13/412:00持續(xù)血液凈化治療16小時置換液3000mlX17袋滅菌注射用水500mlX24袋生理鹽水500mlX5袋5%葡萄糖500mlX5袋,10%葡萄糖酸鈣62支10%氯

19、化鉀18支25%硫酸鎂17支肝素鈉3支監(jiān)測血氣5次監(jiān)測ACT 12次注射器等消耗品,存在問題,CRRT醫(yī)囑單不夠完善：關(guān)于血流速度，超濾速度 前置換、后置換參數(shù)設(shè)置等沒有動態(tài)記錄更改置換液配方體現(xiàn)在臨時醫(yī)囑上有待商榷CRRT護理記錄單有待于進一步規(guī)范應(yīng)該由誰來操作CRRT長時間血濾病人血管通路保護問題無肝素治療病人管路和濾器凝血問題護士培訓(xùn)…….,廢液處理,,,廢液處理,Postgrad.Med.J 200