孤立性結(jié)的處置原則

1、,偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷,方法評估與處置原則,復旦大學附屬華東醫(yī)院 張國楨,3種影像學檢查在診斷上的應用比較,1. CR / DR胸片是基礎(chǔ)檢查方法.能發(fā)現(xiàn)病變,可作篩選。,2. CT是最常用的、最有價值的、必不可少的檢查方法。,C T增強掃描可顯示出增強結(jié)節(jié)、邊緣部分的微小血管,特,別在評價結(jié)節(jié)的良惡性方面明顯優(yōu)于胸片。,3. PET/CT 對于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有肯定幫助,其最主要的,價值是對腫瘤作TNM分期、預后及治療評價。PET

2、/CT 屬,于必要的補充,但不能作為常規(guī)使用。,2004.3.,2005.3.,2006. 3.,2007. 5.,,1. 多功能增強圖示觀察,2. 結(jié)節(jié)的識別和確認,3. 病灶定性定量分析,4. 診斷報告自動匯總,IQQA®-Chest,智能實時交互地支持醫(yī)生對DR/CR胸片,1. 多功能增強圖示觀察,2. 結(jié)節(jié)的識別和確認,3. 病灶定性定量分析,4. 診斷報告自動匯總,尤其有助于對小結(jié)節(jié)的檢測及診斷，提高診斷的質(zhì)量和確定

3、性。,醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測出的一個易被漏診的小結(jié)節(jié),醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測出的一個易被漏診的肺癌,醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測出的一個易被漏診的小結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)檢測與定量分析示例,,切簿層 作增強 測數(shù)據(jù) 用軟件,,,,磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云霧狀密度影中可見到,含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)者,純磨玻璃結(jié)節(jié) (pure-NGGO),腫瘤細

4、胞沿肺泡壁生長,無肺泡塌陷者,混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed-NGGO),腫瘤細胞沿肺泡壁呈部分實體性生長,有肺泡塌陷者,,當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷時， CT 表現(xiàn)為,pNGGO；當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時，則表現(xiàn)為部分實性即混合性 的mNGGO；當腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fNGGO。,fNGGO,腺癌,當腫瘤完全呈實體性

5、生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié),,GGO是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（atypical,adenomatous hyperplasia，AAH）、細支氣管肺泡癌、混合型肺小腺癌均可形成肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focalnodule ground glass opacity，fNGGO)的改變,,2005

6、2007,20062008,,不典型腺瘤樣增生( atypical,adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié) ( focalnodule ground glass opacity, fNGGO ) 它是BAC的癌前病變，但達不到BAC的病理標準，通常≤5mm，不伴間質(zhì)炎癥和纖維

7、化。,M 56y,F/U 3y,no smoking,正常細胞,不典型增生,原位癌,局限性癌腫,轉(zhuǎn)移,,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules,結(jié)節(jié)形態(tài)GGO半實性實 性,倍增時間813 天457 天149 天,普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的%18 %

8、63 %,Aoki T et al AJR 2000，174：763,,細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）在WHO肺癌國際組織學分類（1999）中屬于腺癌的第3型。第1型為腺泡型（acinar），第2型為乳頭型（papillary），第4型為混合型（mixed），這已保留在2004年的WHO分類中，其中混合型是最常見的肺腺癌亞型。而BAC作為腺癌的一種特殊類型

9、，起源于細支氣管上皮和肺泡上皮，病理組織學上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate）多數(shù)BAC為非黏液性，黏液性占25%，混合性罕見。所有的BAC都必須顯示呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，稱單純性BAC。根據(jù)這一嚴格的標準，大多數(shù)以前含有BAC成分的肺腺癌，

10、如今都應劃歸為混合型肺腺癌。,,,,,,偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷,當磨玻璃影(GGO)成份>50%的肺,(BAC),在病理上屬于原位癌,3 –5年生存率為 98 - 100%,AAH 隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變，而BAC或小腺癌則會不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷，此時應采用CT引導下作肺組織活檢、胸腔鏡或手術(shù)切除以明確診斷。,,表現(xiàn)為fNGGO 的BAC 病理上是呈單純沿肺泡壁,呈伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方,狀、釘

11、狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，腫瘤,與正常實質(zhì)分界不清,殘存大量氣腔,可見少量的淋巴濾泡,和萎陷的肺泡，稱單純性BAC。,大多數(shù)這類腫瘤是混合型肺腺癌，有著不同程度的BAC、腺泡、乳頭和實變。由于大多數(shù)包含BAC成分的肺腺癌多具有侵襲性的傾向，而BAC的特點又是屬于非浸潤性的腺癌，因此，僅有小的活檢標本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準確的混合型肺腺癌的診斷幾乎是不可能的。,,2005

12、2007,20062008,,,周圍型肺癌與肺動脈、肺靜脈間關(guān)系,血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截斷或變窄 ；,在腫瘤邊緣走行，僵直、牽拉,,周圍型肺癌與支氣管間關(guān)系分型,1型支氣管在腫瘤邊緣被截斷（圖1）2型 支氣管在腫瘤內(nèi)部錐狀截斷（圖2）3型支氣管在腫瘤邊緣走行（圖3）,4型支氣管在腫瘤內(nèi)部穿過，僵直（圖4）5型支氣管在腫瘤內(nèi)部毛糙、變窄（圖5）,偶然

13、發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules進退兩難的困境不同的病灶形態(tài),不同的病灶大小,單個癌細胞,Ø1.0cm結(jié)節(jié),不同的病灶數(shù)量1-2年不同的病灶性質(zhì)1立方毫米癌組織含有1,000,000癌細胞不同的危險狀況不同的處理意見,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,處理方法的選擇,忽略不顧,活

14、檢 ( 細針抽吸,切割針,活檢槍 )外科干預( open,VATS/B ),CT, PET, PET/CT,CT 隨防,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,現(xiàn)行指南 ( existing guidelines ),對一切擬有低度惡性可能,但又不能確定的結(jié)節(jié)應每隔 3、6、9、12、18、24 個月作 CT 隨訪,Tan BB.American College of

15、Chest Physicians. Chest.2003,123(1):33,,2003,2003,2005,2004,,,,CT腫瘤微血管征,在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成因素。,,GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦,出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)灶或兼有增強及CT腫瘤微,血管征 三者,應停止隨訪,建議手術(shù)切除,,以免延誤早期肺癌的診治,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incide

16、ntally Detected Nodules現(xiàn)行指南存在的問題推薦的CT掃描的次數(shù)過多推薦的受線劑量(尤其對年輕人)可能會導致腫瘤發(fā)生增加醫(yī)療費用過度消耗資源放射科醫(yī)生信用喪失,MacMahon. Radiology 2005,237:395,Brenner DJ.Radiology 2004,231:440,,3,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detec

17、ted Nodules處置原則 (1)? 處置原則必須建立在對結(jié)節(jié)惡性概率估算的基礎(chǔ)上,而概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積、生長速度及CT影像形態(tài)的差異而有所不同? 當評估結(jié)節(jié)的惡性可能性較小時，應使用CT對結(jié)節(jié)作隨訪. 結(jié)節(jié)倍增時間24個月，應認為是良性的,< 5 mm 的結(jié)節(jié)5-10mm 的結(jié)節(jié),每6個月,CT復查一次CT復查一次,>

18、10mm,的結(jié)節(jié),1— 2,CT復查一次,,2006.2.,2006.8.,5-10mm 的結(jié)節(jié),每 3 個月,CT復查一次,2006.5.,,,,,三早： T1N0M0(Ⅰa),5年生存率70%,<2cm肺結(jié)節(jié)PET/CTSUV（標準攝取值）在0±即低/無代謝時,觀察結(jié)節(jié)的CT形態(tài),比結(jié)節(jié)代謝指標更為重要!,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodule

19、s處置原則 (2)? 高?；颊叩幕旌闲?部分實性)結(jié)節(jié)不應認為是陳舊感染或非特異性,需積極對待.結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更為重要.? 檢出的非實性結(jié)節(jié)要仔細觀察有無發(fā)展為實性成份的.? 由于非實性結(jié)節(jié)生長非常緩慢,應仔細讀片.根據(jù)結(jié)節(jié)的生長速度,要調(diào)整或延長隨訪間隔時間和總時間.,Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252,Aoki T et al.

20、AJR 2000,174:763,,,,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules,低?；颊呓Y(jié)節(jié)大小4-6mm>6-8mm> 8 mm,處置原則 (3)處理意見不需隨訪12個月后作CT隨訪,如無改變不再隨訪首次6-12個月,如無改變,再于18-24 個月后隨訪需3,9,12

21、和24個月時CT隨訪,或動態(tài)增強CT,PET,PET/CT或活檢,,,2004.7.,2007.3.,,Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年隨訪 病灶無變化,2005.3.,2005.7.,,,,,,F 70y 2004-2,F/U 2.5y 2006-9,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules,高危患者4-6mm

22、>6-8mm> 8 mm,處置原則 (4)12個月后作CT隨訪,如無改變不再隨訪首次6-12個月,如無改變,再于18-24 個月后隨訪首次2-6個月,如無改變,再于9,12,24個月后隨訪需3,9,12和24個月時CT隨訪,或動態(tài)增強CT,PET,PET/CT或活檢(與低危同),,M 47y H smoker F/U 2y 2004.

23、9---2006.10,,,,腫,瘤,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快提示為惡性征象,? < 4 mm的結(jié)節(jié) 有 1% 的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤,? > 8 mm的結(jié)節(jié) 有 25% 的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤,? 吸煙患者的惡性結(jié)節(jié)生長速度明顯較非吸煙患者為快,,2003,20042007,,

24、?,?,?,?,?,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,處置原則 (5),3D測量屬容積測量較2D準確已有CAD及成熟的軟件適合短期和長期隨訪,節(jié)約時間和提高工作效率,CAD將成為系列隨訪的必需工具,Revel MP et al Radiology 2004，231：453,,F 48y F/U 7y,1999-2006,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally

25、 Detected Nodules,處置原則 (6),結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快常提示為惡性征象 .,在FGGON隨訪期間,一旦出現(xiàn)實性病灶,CT上屬增強結(jié)節(jié),或兼有腫瘤微血管征這三 者時,應停止隨訪,建議手術(shù)切除,,以免延誤早期肺癌的診治,,,磨玻璃影小葉中心結(jié)節(jié) (FGGON) 鑒別診斷,1.支氣管肺泡癌(bronchioalveolar,carcinoma ,BAC),2.結(jié)核性增殖結(jié)節(jié)(tuberculous t

26、ubercle)3.肺炎性結(jié)節(jié)(pneumonitis nodule),4.肺炎性假瘤(pneumonitis pseudotumor)5.肺吸蟲病 (paragonimiasis),6.肺淋巴瘤(pulmonary lymphoma),,,,,2.5時CT的 MPR 矢狀、冠狀面重建比橫斷面觀察更為重要！,,,,,,,,2007.3.28.2007.5.28.