失超濾的影響因素及其對策

1、概念：腹膜透析時血液中的水分向透析液側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程稱為超濾，這是腹膜透析水分清除的主要機(jī)制，腹膜失去超濾功能稱為失超濾（超濾失敗、超濾衰竭）。 影響超濾的因素很多，如透析液的滲透劑型、灌注量、置留時間、藥物影響以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能等等，其中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能是影響超濾及溶質(zhì)清除的基礎(chǔ)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),有以下兩種情況考慮失超濾的存在： 4.25%葡萄糖腹透液,4ｈ留腹交換,其凈超量<4

2、00ｍｌ/4ｈ。 每日應(yīng)用4.25%葡萄糖腹透液≥2～3次,而不能維持穩(wěn)定干體重,存在水腫。,失超濾的現(xiàn)狀,Davies等報道PD治療18個月失超濾的發(fā)生率為14%，Shigamatau報道在日本PD治療長于8年者，失超濾占PD退出率的51%。葉任高報道腹膜超濾能力在腹透一年內(nèi)喪失3%,在3年內(nèi)10%,在6年常超過30%。,失超濾分類及常見原因,非膜性失超濾 腹腔透析液滲漏、透出液引流不暢

3、 、病人攝入過多的液體 、殘存腎功能降低 、胸腹交通等。 膜性失超濾 1型失超濾：最為常見,由腹膜通透性增高所致。其特點是腹膜對溶質(zhì)呈高轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹腔中葡萄糖吸收增快,腹腔內(nèi)有效滲透壓梯度維持時間縮短,從而使腹膜的超濾能力降低,同時腹膜通透性增高常伴有腹腔液體的重吸收增加,進(jìn)而超濾量進(jìn)一步減少。,此類失超的發(fā)生是因為腹膜間皮細(xì)胞在一些外源性因素(如非生理性的透析液、腹膜炎)的長期作用下受到損傷造成的,表現(xiàn)為細(xì)胞

4、間連接擴(kuò)大、微絨毛減少或消失、細(xì)胞膜上葡萄糖載體數(shù)量增多、毛細(xì)血管增生及基底膜蛋白質(zhì)非酶糖基化等。由于腹膜的高通透性,雖然超濾量減少,但對溶質(zhì)的清除不減少。,2型失超濾：是由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面積減少而導(dǎo)致的毛細(xì)血管超濾減少，患者透析超濾量下降，溶質(zhì)清除率亦下降，一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)，以致退出PD治療。這種類型臨床上見于腹膜硬化的病人。 3型失超濾：是由于腹腔的反超濾因素增多，腹內(nèi)壓增高、淋巴回流增加等

5、因素所致。這種類型很少見 。常與1型失超同時存在。,4型失超濾：是腹膜水通道蛋白異常引起的一種透析失超,它與1型失超的區(qū)別在于腹腔葡萄糖的吸收沒有增加,但亦有研究表明腹膜水通道蛋白的表達(dá)與失超濾無關(guān),因此對此類失超是否存在尚有爭議。 綜上所述,在膜性失超濾 中1型失超濾是最常見的,并且有可能通過治療而逆轉(zhuǎn),其發(fā)生的主要原因在于腹膜間皮細(xì)胞受損導(dǎo)致的腹膜高通透性。,腹膜通透性增高的機(jī)制,腹膜組織水通透性的改變

6、 透明質(zhì)酸：已證實腹膜組織中透明質(zhì)酸含量是組織水通透性的重要因素。 有研究顯示,長期透析后腹膜組織中透明質(zhì)酸的含量顯著降低,腹膜的通透性增高。也有人發(fā)現(xiàn)腹膜間皮細(xì)胞表面尚有一層由透明質(zhì)酸形成的表面層,該透明質(zhì)酸層有阻止腹腔液體重吸收的作用,長期透析后,隨著腹膜間皮層的改變,這一透明質(zhì)酸層或變薄或消失,腹膜的通透性隨之增高,腹腔液體的重吸收亦增加。,水通道蛋白：腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)的水通道蛋白是腹膜透析時

7、水分跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)的通道，參與腹腔液吸收，對超濾功能具有重要作用。 它表達(dá)、結(jié)構(gòu)或功能異常，可使水跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生改變，可能是某些失超濾的原因之一。,新生血管增生 有試驗證實，隨腹透進(jìn)展，巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮增多。一氧化氮濃度增加可使血管內(nèi)皮生長因子水平上調(diào)，而使腹膜血管密度和內(nèi)皮面積增加，可導(dǎo)致滲透物質(zhì)吸收過快，滲透梯度分散，從而改變跨毛細(xì)血管超濾功能。,淋巴回流 一氧化

8、氮通過激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶途徑增加細(xì)胞內(nèi)cGMP，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，使淋巴孔舒張，孔徑增大，淋巴孔開放數(shù)目也增多。淋巴引流作用增強(qiáng)促進(jìn)了腹腔液體的吸收，可引起腹膜透析失超濾。慢性腹腔炎癥。 葡萄糖載體表達(dá)異常以及腹膜組織糖基化。,失超濾的對策,非膜性失超濾 腹腔透析液滲漏：熟練掌握腹膜透析的植管技術(shù) 。 透出液引流不暢（移位 、堵管）：重新植管、尿激酶。 病人攝入過

9、多的液體 ：限制水鈉攝入。 殘存腎功能降低：保護(hù)殘存腎功能。 胸腹交通：IPD并減少透析液用量、手術(shù)、化學(xué)胸膜固定術(shù)、血透。 低蛋白血癥 ：增加攝入、預(yù)防腹膜炎、NIPD。,膜性失超濾：腹膜平衡試驗可以作為腹膜功能測定的主要方法 改變腹透治療方按：IPD 、NIPD 。 暫停腹膜透析使腹膜得以休息 ：暫停腹膜透析，臨時轉(zhuǎn)為血液透析治療，以使

10、腹膜得到休息，多數(shù)患者腹膜功能能夠恢復(fù)，這是CAPD并發(fā)失超濾的有效治療方法之一。 使用生物相容性較好的腹膜透析液：低分子量滲透劑的腹透液（甘油腹透液、木糖醇腹透液、山梨醇腹透液、果糖腹透液、氨基酸腹透液等），高分子量滲透劑的腹透液有:白蛋白腹透液、聚丙稀酸(合成多聚體)腹透液、多肽類腹透液、血漿替代品類腹透液、葡聚糖(葡萄糖聚合體)腹透液等。,藥物使用 ：透明質(zhì)酸 、肝素 、糖皮質(zhì)激素 、多巴胺、卵磷脂膽堿、血管

11、擴(kuò)張劑（硝苯吡啶、異博定、山莨菪堿）可提高超濾 。值得注意的是ACEI和ARB 、β受體阻滯劑可使腹透患者出現(xiàn)超濾衰竭。 退出PD治療：腹膜硬化的病人。,中藥對腹膜失超濾現(xiàn)象的干預(yù),徐再春等觀察了4‰、6‰、8‰三種濃度的丹參腹透液對ＣＡＰＤ患者透析效能的影響,結(jié)果表明丹參能有效地提高腹膜溶質(zhì)清除率和超濾量,與單純腹透液組及多巴胺組比較,有統(tǒng)計學(xué)意義(Ｐ<0.05),三種濃度組間比較,以6‰療效最佳,,作者認(rèn)

12、為活血化瘀藥物提高腹膜透析效能的機(jī)制在于擴(kuò)張腸系膜血管,改善微循環(huán)以增加腹膜血流量。但從理論上推測使用活血化瘀藥物對高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的患者來講,由腹膜血流量增加、血管內(nèi)靜水壓增高產(chǎn)生的超濾作用可能會被增加了的溶質(zhì)交換帶來的腹腔內(nèi)滲透壓不能維持所抵消,故很可能還有其他機(jī)制參與。,陽曉等觀察了不同劑量川芎嗪加入到4.25%腹透液中對大鼠腹膜超濾功能的影響,結(jié)果提示低劑量川芎嗪（40 mg/L)可使超濾量增加,認(rèn)為其機(jī)制可能與特異性地影響腹膜對葡萄

13、糖的吸收,從而維持了腹腔有效滲透壓有關(guān);而高劑量川芎嗪(160mg/L)則擴(kuò)張血管,使腹膜通透性增高,以致超濾量減少。,盛梅笑等將黃芪注射液加入腹透液中治療觀察了9例高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)ＣＡＰＤ患者,發(fā)現(xiàn)含黃芪腹透液確能增加透析超濾量,其作用機(jī)制是否與保護(hù)腹膜間皮層和透明質(zhì)酸層有關(guān)尚待進(jìn)一步研究以證實。,周清發(fā)等觀察了由黃芪、附子、大黃、冬蟲夏草、丹參、川芎等組成的腎衰口服液加入到4.25%腹透液中對大鼠腹膜透析效能及腹膜超微結(jié)構(gòu)的影響,結(jié)果顯示