外科休克處理策略

1、外科休克的處理策略,重癥醫(yī)學一科 羅偉雄,休克的定義,休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導致組織缺氧,代謝障礙和細胞受損的臨床綜合征。,休克的病理生理,一. 有效循環(huán)血容量不足 1、心臟排血功能障礙 2、血容量不足 3、血管床容積增加二. 周圍循環(huán)阻力改變,休克的

2、病理生理,三. 微循環(huán)變化: 1. 早期---微動脈、微靜脈收縮，血管自律運動增強； 2. 失代償期---血管自律運動消失，對兒茶酚胺反應下降，血流淤滯，滲出到血管外； 3. 不可逆期---失代償期繼續(xù)發(fā)展，進入難治期。,休克的病理生理,四.血液流變學障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血五.代謝改變： 組織細胞缺血缺氧 , 酸性代謝物增加,使血管對兒茶酚胺等反應下降，血管通透性增加，滲出增加，對心肌抑

3、制.六.細胞代謝功能改變： 1.內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙 2.內(nèi)皮細胞損傷 3.白細胞附壁，紅細胞與血小板聚集,休克的病理生理,重要器官的的繼發(fā)性損害:1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功能受損2、肺臟:肺間質水腫,肺泡塌陷致局限性肺不張3、腎:腎小球濾過率下降,皮質腎小管缺血壞死4、腦:繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓升高5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降6、胃腸:黏膜屏障功能受損,腸道細菌毒素移位

4、 最后導致多器官功能衰竭,休克的臨床分期,休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.,休克的臨床分期,休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，收縮壓低于9

5、0mmHg,或測不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉為模糊，亦提示休克進入中期，此時給予緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復組織灌注和維持器官功能,病人有恢復的可能.,休克的臨床分期,休克晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦＼消化道＼

6、肝,外科休克常發(fā)生于：嚴重創(chuàng)傷患者高危手術患者心臟手術中等大小以上的手術急性胃腸道液體的丟失或消化道出血嚴重的感染(膿毒癥）等等,在美國*每年2400萬次手術， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰當?shù)娜萘恐委?大多數(shù)是可以通過無 創(chuàng)監(jiān)測和正確的治療 從而早期發(fā)現(xiàn)，避免 死亡。,在我國 臨床上我們經(jīng)?？梢钥吹揭蛐菘瞬磺‘斠后w治療所造成的毛細血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功能不全或衰

7、竭的病人。,休克的監(jiān)測,臨床監(jiān)測實驗室監(jiān)測血流動力學監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測心電監(jiān)測,休克的監(jiān)測,臨床監(jiān)測 意識狀態(tài) 脈搏 呼吸 體溫 尿量 皮膚的色澤及溫度 頸靜脈及外周靜脈充盈度,休克的監(jiān)測,實驗室檢測 血常規(guī)檢查 尿液及腎功能 肝臟功能監(jiān)測 出血凝血監(jiān)測 乳酸監(jiān)測 胃腸黏膜PH監(jiān)

8、測,休克的監(jiān)測,血流動力學監(jiān)測 動脈血壓 中心靜脈壓 肺毛細血管楔壓 心臟排出量監(jiān)測 血管阻力監(jiān)測 早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導治療，判斷預后,休克的監(jiān)測,微循環(huán)監(jiān)測 常規(guī)微循環(huán)監(jiān)測 氧運輸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 動脈血氣監(jiān)測 脈搏血氧飽和度監(jiān)測 呼氣末二氧化碳監(jiān)測心電監(jiān)測,出血或有效容量丟失的估計,人體總血容量約占體

9、重的10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%～30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測到，無尿，則失血量往往超過40%。,出血或有效容量丟失的估計,休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg） 正常值0.54 休克指

10、數(shù)１時失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)休克指數(shù)2時失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 入院時收縮壓＜80ｍｍＨｇ時，提示失血量＞1500ml肱骨骨折出血量約100-800ml尺撓骨骨折出血量約50-400ml脛腓骨骨折出血量約100-1000ml股骨骨折出血量約300-2000ml骨盆骨折出血量約500-5000ml,對復雜問題的簡單解決方法,

11、如果血壓下降，則進行補液如果補液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應用NaHCO3進行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,外科休克的處理原則,迅速果斷

12、 關鍵： 補充容量 抗休克 找出原因 速糾正同時： 預防感染 抗菌素,外科休克的治療,一般處理(1)平臥、抬高下肢30度;(2)吸氧，保持血氧飽和度;(3)開通暢通的靜脈通路至少2條，有條件的盡量建立中心靜脈通道；(4)配血;(5)保暖：嚴重休克伴低體溫的患者應及時復溫，維持體溫正常。(6)導尿 “三管齊

13、下” (氧管、血管、尿管)。,外科休克的治療,原發(fā)病治療和糾正休克兩個方面。原發(fā)病的有效治療是外科休克搶救成功的基礎。 嚴重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂出血、或動脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦產(chǎn)科出血，腹腔、腹膜后、縱隔應用抗凝劑后出血，胃腸道穿孔;其次是非出血性如大量的嘔吐,腹瀉,高熱及過度利尿等等。,外科休克的治療,創(chuàng)傷患者由于進行性出血需急診手術止血, 受傷與

14、手術間隔時間越短, 患者生存機會越大。對失血性休克患者這一點尤為重要；應迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的休克病人；對出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無效, 則需緊急行手術止血。,外科休克的治療,采用何種止血方法，應根據(jù)出血來源而定 四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時止血，待休克基本糾正后，再作手術處理。 內(nèi)臟臟器如肝

15、、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應盡早進行手術。 對于低血容量休克合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關鍵。,外科休克的治療,糾正休克的治療： 容量復蘇的治療 縮血管藥物的治療 正性肌力藥物的治療 臟器功能支持的治療 機械裝置輔助的治療,外科休克的治療,容量復蘇 6h內(nèi)的液體復蘇目標: CVP 8 – 12 cmH2O SBP

16、 > 90mmHg及MAP >65mmHg 尿量 > 0.5 ml/Kg/h 中心靜脈氧飽和度(SCVO2)>70% HR 80 – 110次/min HCT >25-30%,外科休克的治療,容量復蘇是改善組織缺血缺氧關鍵措施 首要治療目標：　　　　　盡快恢復正常血容量 治療的目的：　　　　　改善和優(yōu)化循環(huán)功能，氧輸

17、送的指標，防止臟器功能衰竭,外科休克的治療,容量復蘇的常用液體------------------------------------------ 晶體溶液 天然膠體 人工膠體 生理鹽水 全血 羥乙基淀粉 乳酸林格液 血漿 右旋糖苷 其他電解質溶液 白蛋白 明膠,外科休克的治療,容量治療晶

18、膠之爭．．．．．配合使用　　　　膠體擴容（優(yōu)點為液量少，組織細胞水腫輕，灌注更有效，維持作用持久）晶體維持生理需要量（為開始復蘇的首選和主要選擇）,外科休克的治療,血紅蛋白低于70g/L，應輸注濃縮紅細胞，能增強運氧能力大量失血時應注意凝血因子的補充 主張成分輸血，但對于急性大量失血患者可輸注全血以補充多種丟失成分。,,外科休克的治療,既往對失血性休克病人所采取的復蘇方法是迅速給予大容量的快速輸液,盡可能維持血壓

19、在正常范圍內(nèi),直至出血被制止.但有確切的證據(jù)顯示,對出血未被有效控制的病人進行大容量和快速輸液會導致更加嚴重的持續(xù)出血,故使死亡率增加.,外科休克的治療,縮血管藥物的治療多巴胺: 5ug-20ug/kg/min去甲腎上腺素: 0.5-5.0ug/kg/min間羥胺:0.5-8ug/kg/min腎上腺素: 1.0-20ug/min 在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇

20、使用血管活性藥物。,,外科休克的治療,正性肌力藥物治療洋地黃類：西地蘭/毒Ｋ（用于休克時未控制或反復發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損）非洋地黃類：多巴酚丁胺(腎上腺能激動劑);米力農(nóng)，用于心源性和感染性休克效果佳;左西孟旦（針對傳統(tǒng)治療無效的頑固性心衰）中藥制劑：參脈注射液,外科休克的治療,臟器功能的支持治療循環(huán)支持:營養(yǎng)心肌、血管活性藥物使用呼吸支持: 普通氧療，使用呼吸機保護肝、腎、腦功能糾正水電解質酸堿