外科休克病人的護(hù)理_20200422_212256

1、有效循環(huán)?量驟減，組織灌注不?概述 休克本質(zhì):微循環(huán)功能障礙有效循環(huán)?量銳減，組織灌注不?以及由此導(dǎo)致 的微循環(huán)障礙，細(xì)胞代謝障礙及功能受損。微循環(huán)障礙微循環(huán)缺?期 少灌少流，灌少于流微循環(huán)淤?期 灌?少流，灌?于流不灌不流，灌流停?，發(fā)?DIC（彌散性?管內(nèi)微循環(huán)衰竭期 凝?）代謝改變能量代謝障礙代謝性酸中毒多器官功能障礙綜合征（MODS），是造成休克 死亡的主要原因。炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷是休克引起MODS時最常累及的器官，易造成急

2、 肺 性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎 急性腎衰竭（ARF）? 可引起局灶性?肌壞死和??衰竭臨床表現(xiàn)休克不同時期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)分期 程度 神智 ?膚黏膜?澤 脈搏 ?壓（正常脈壓20?30） 估計(jì)失?量休克代償期 輕度 神智清楚，伴有痛苦，表情精神緊張 開始蒼? 100次/分以下，尚有? 收縮壓正常或稍?，舒張壓增?，脈壓縮? 20％以下（800ml以下）休克抑制期 中度 神智尚清楚，表情淡漠 蒼? 100?120次/分 收縮壓為90?

3、70mmHg，脈壓? 20％?40％（800?1600ml）重度 意識模糊，甚?昏迷 顯著蒼?，肢端?紫 速?細(xì)弱，或摸不清 收縮壓在70mmHg以下或測不到 40％以上（1600ml以上）正常值5?12cmHg中?靜脈壓（CVP）＜5cmHg，提??容量不?＞15cmHg，提??功能不全＞20cmHg，提?存在充?性??衰竭肺?細(xì)?管契壓（PCWP）反映肺靜脈，左?房和左?室壓?低于正常值提??容量不?（較CVP敏感）輔助檢查正常值6

4、?15mmHg ?于正常值提?肺循環(huán)阻?增加如果PCWP增?，即使CVP正常，也應(yīng)限制輸液 量，以免發(fā)?肺?腫CO=?率*每搏?排?量?排?量（CO）和?臟指數(shù)（CI）正常?CO值為4?6L/minCI正常值為2.5?3.5L/（min.m2）休克時CO及CI多降低，但某些感染性休克除外補(bǔ)充?容量最基本和?要的措施原則為及時，快速，?量，先晶后膠處理原則糾正酸堿平衡失調(diào) 寧酸勿堿?容量補(bǔ)?的前提下?可使?擴(kuò)?管藥物病理?理 應(yīng)??管活性

5、藥物 休克病?盡量不??管收縮藥，但對神 經(jīng)性和過敏性休克則為?選?質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)?主張短期?劑量應(yīng)?，適?于嚴(yán)重休克及感染性 休克的病?。低動?型休克（冷休克）?動?型休克（熱休克）休克糾正前，著重糾正休克，同時控制感 感染性休克外科休克病?的護(hù)理護(hù)理評估健康史最常?的檢測指標(biāo)，但并不是反映休克程度最敏 感的指標(biāo)。（收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜?壓 20mmHg，提?休克存在）休克早期脈搏增快，且出現(xiàn)在?壓變化之前，是 休克

6、的早期診斷指標(biāo)。染；休克糾正后，著重控制感染 處理原則癥狀與體征脈搏 休克指數(shù)=脈率/收縮壓，≥1.0提?休克，＞2.0提?嚴(yán)重休克。?膚?澤和溫度反映體表灌流的情況?膚 補(bǔ)充?容量后四肢轉(zhuǎn)暖，?膚溫暖，?燥，紅 潤，說明休克好轉(zhuǎn)反映腎灌流的情況，也是判斷?容量是否補(bǔ)?的 有效指標(biāo)若＜25ml/h，尿?重增?，提?腎?管收縮或?尿量 容量不?若?壓正常?尿量仍少且尿?重低，應(yīng)考慮急性 腎衰竭。體液不? 與?量失?，失液有關(guān)組織灌注量改變

7、 與有效循環(huán)?量減少，微循環(huán)障礙有關(guān)護(hù)理診斷?體交換受損 與微循環(huán)障礙，缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。有體溫失調(diào)的危險 與感染或組織灌注不良有關(guān)有感染的危險 與免疫?下降，接受侵?性治療有關(guān)有受傷的危險 與煩躁不安，意識模糊有關(guān)建?靜脈通路迅速建?兩條以上靜脈輸液通道，?量快速補(bǔ) 液（除?源性休克除外）合理補(bǔ)液 種類 ?選平衡鹽溶液迅速補(bǔ)充?容量病情觀察尿量＞30ml/h，提??容量基本補(bǔ)?，休克好 轉(zhuǎn)。補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽?250ml，于5?

8、10分鐘內(nèi)經(jīng) 靜脈滴?，若?壓升??CVP不變，提??容量 不?；若?壓不變?CVP升?3?5cmHg，提??功能不全。補(bǔ)液試驗(yàn)護(hù)理措施改善組織灌注 取休克體位 頭和軀?抬?20?30度，下肢抬?15?20度順?溜: 雙低要加快 低正當(dāng)適來 ?低需強(qiáng)??正擴(kuò)管正低猜維持正常體溫每四?時監(jiān)測?次禁忌熱?袋防治感染預(yù)防壓瘡和意外受傷檢測?糖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛低?容量性休克失?性休克創(chuàng)傷性休克中?靜脈壓，?壓與補(bǔ)液的關(guān)系Label 2 Label 1中

9、?靜脈壓 ?壓 原因 處理原則低 低 ?容量嚴(yán)重不? 充分補(bǔ)液低 正常 ?容量不? 適當(dāng)補(bǔ)液? 低 ?功能不全或?容量相對過多 給強(qiáng)?藥，糾正酸中毒，舒張?管? 正常 容量?管過度收縮 舒張?管正常 低 ?功能不全或?容量不? 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)有效循環(huán)?量驟減，組織灌注不?概述 休克本質(zhì):微循環(huán)功能障礙有效循環(huán)?量銳減，組織灌注不?以及由此導(dǎo)致 的微循環(huán)障礙，細(xì)胞代謝障礙及功能受損。微循環(huán)障礙微循環(huán)缺?期 少灌少流，灌少于流微循環(huán)淤?期 灌?少

10、流，灌?于流不灌不流，灌流停?，發(fā)?DIC（彌散性?管內(nèi)微循環(huán)衰竭期 凝?）代謝改變能量代謝障礙代謝性酸中毒多器官功能障礙綜合征（MODS），是造成休克 死亡的主要原因。炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷是休克引起MODS時最常累及的器官，易造成急 肺 性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎 急性腎衰竭（ARF）? 可引起局灶性?肌壞死和??衰竭臨床表現(xiàn)休克不同時期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)分期 程度 神智 ?膚黏膜?澤 脈搏 ?壓（正常脈壓20?30） 估計(jì)失?量休

11、克代償期 輕度 神智清楚，伴有痛苦，表情精神緊張 開始蒼? 100次/分以下，尚有? 收縮壓正?；蛏?，舒張壓增?，脈壓縮? 20％以下（800ml以下）休克抑制期 中度 神智尚清楚，表情淡漠 蒼? 100?120次/分 收縮壓為90?70mmHg，脈壓? 20％?40％（800?1600ml）重度 意識模糊，甚?昏迷 顯著蒼?，肢端?紫 速?細(xì)弱，或摸不清 收縮壓在70mmHg以下或測不到 40％以上（1600ml以上）正常值5?12

12、cmHg中?靜脈壓（CVP）＜5cmHg，提??容量不?＞15cmHg，提??功能不全＞20cmHg，提?存在充?性??衰竭肺?細(xì)?管契壓（PCWP）反映肺靜脈，左?房和左?室壓?低于正常值提??容量不?（較CVP敏感）輔助檢查正常值6?15mmHg ?于正常值提?肺循環(huán)阻?增加如果PCWP增?，即使CVP正常，也應(yīng)限制輸液 量，以免發(fā)?肺?腫CO=?率*每搏?排?量?排?量（CO）和?臟指數(shù)（CI）正常?CO值為4?6L/minCI正

13、常值為2.5?3.5L/（min.m2）休克時CO及CI多降低，但某些感染性休克除外補(bǔ)充?容量最基本和?要的措施原則為及時，快速，?量，先晶后膠處理原則糾正酸堿平衡失調(diào) 寧酸勿堿?容量補(bǔ)?的前提下?可使?擴(kuò)?管藥物病理?理 應(yīng)??管活性藥物 休克病?盡量不??管收縮藥，但對神 經(jīng)性和過敏性休克則為?選?質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)?主張短期?劑量應(yīng)?，適?于嚴(yán)重休克及感染性 休克的病?。低動?型休克（冷休克）?動?型休克（熱休克）休克糾正前，

14、著重糾正休克，同時控制感 感染性休克外科休克病?的護(hù)理護(hù)理評估健康史最常?的檢測指標(biāo)，但并不是反映休克程度最敏 感的指標(biāo)。（收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜?壓 20mmHg，提?休克存在）休克早期脈搏增快，且出現(xiàn)在?壓變化之前，是 休克的早期診斷指標(biāo)。染；休克糾正后，著重控制感染 處理原則癥狀與體征脈搏 休克指數(shù)=脈率/收縮壓，≥1.0提?休克，＞2.0提?嚴(yán)重休克。?膚?澤和溫度反映體表灌流的情況?膚 補(bǔ)充?容量后四肢轉(zhuǎn)暖，?膚溫暖，

15、?燥，紅 潤，說明休克好轉(zhuǎn)反映腎灌流的情況，也是判斷?容量是否補(bǔ)?的 有效指標(biāo)若＜25ml/h，尿?重增?，提?腎?管收縮或?尿量 容量不?若?壓正常?尿量仍少且尿?重低，應(yīng)考慮急性 腎衰竭。體液不? 與?量失?，失液有關(guān)組織灌注量改變 與有效循環(huán)?量減少，微循環(huán)障礙有關(guān)護(hù)理診斷?體交換受損 與微循環(huán)障礙，缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。有體溫失調(diào)的危險 與感染或組織灌注不良有關(guān)有感染的危險 與免疫?下降，接受侵?性治療有關(guān)有受傷的危險 與煩躁

16、不安，意識模糊有關(guān)建?靜脈通路迅速建?兩條以上靜脈輸液通道，?量快速補(bǔ) 液（除?源性休克除外）合理補(bǔ)液 種類 ?選平衡鹽溶液迅速補(bǔ)充?容量病情觀察尿量＞30ml/h，提??容量基本補(bǔ)?，休克好 轉(zhuǎn)。補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽?250ml，于5?10分鐘內(nèi)經(jīng) 靜脈滴?，若?壓升??CVP不變，提??容量 不?；若?壓不變?CVP升?3?5cmHg，提??功能不全。補(bǔ)液試驗(yàn)護(hù)理措施改善組織灌注 取休克體位 頭和軀?抬?20?30度，下肢抬?15?2

17、0度順?溜: 雙低要加快 低正當(dāng)適來 ?低需強(qiáng)??正擴(kuò)管正低猜維持正常體溫每四?時監(jiān)測?次禁忌熱?袋防治感染預(yù)防壓瘡和意外受傷檢測?糖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛低?容量性休克失?性休克創(chuàng)傷性休克中?靜脈壓，?壓與補(bǔ)液的關(guān)系Label 2 Label 1中?靜脈壓 ?壓 原因 處理原則低 低 ?容量嚴(yán)重不? 充分補(bǔ)液低 正常 ?容量不? 適當(dāng)補(bǔ)液? 低 ?功能不全或?容量相對過多 給強(qiáng)?藥，糾正酸中毒，舒張?管? 正常 容量?管過度收縮 舒張?管正常 低