外科休克病人的護(hù)理專升本教學(xué)

1、第三章 外科休克病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、熟悉外科休克的定義和病理。 ★ 2、掌握失血性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。 3、熟悉感染性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。,,第一節(jié) 概 述,[定義] 休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程 。,[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素],有效的心排出量,適宜的周圍血管張力,

2、充足的血容量,病因與分類,低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。 感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過敏性休克,病理生理,各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) ★有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)

3、性損害 組織血液灌注不足,,,正常血流圖,微A,通血毛細(xì)血管,,,微循環(huán)變化,微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)衰竭期,,,,,微循環(huán)收縮期,,微V,A-V吻合支,微A,通血毛細(xì)血管,,休克早期,機(jī)制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮→灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少,休克早期,有效循環(huán)血量銳減→腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→血管緊張素Ⅱ增加→毛細(xì)血管收縮 兒茶

4、酚胺釋放→血栓素(收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴(kuò)血管、抑制血小板聚積)→毛細(xì)血管收縮,休克早期,特點(diǎn):毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少,休克早期,表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng) →煩躁不安交感興奮 →泌汗增加；皮膚血管收縮 →皮膚蒼白；腎血管收縮

5、 →少尿血管收縮 → 血壓不下降， 脈壓縮小。,,,微循環(huán)擴(kuò)張期,微循環(huán)擴(kuò)張期,交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多,休克期,機(jī)制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強(qiáng)→乳酸生成增多，酸中毒→微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。,休克期,特點(diǎn):微動(dòng)脈

6、、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。,休克期---臨床表現(xiàn),腦缺血 →表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血 →心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重 →尿量進(jìn)一步減少。,,,微循環(huán)衰竭期,微V,A-V吻合支,微A,通血毛細(xì)血管,,,微循環(huán)衰竭期,,,休克晚期,DIC的機(jī)制 血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。 缺

7、氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。 前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。 肝功能受損。,休克晚期,DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害： 繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。 溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。,休克晚期,特點(diǎn):微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DI

8、C。,休克晚期,休克晚期臨床表現(xiàn): 昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。,（一）微循環(huán)變化,收縮期：心跳加快，心排出量↑擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量 ↓ ，心腦灌注不足，休克加重。,（一）微循環(huán)變化,衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組

9、織損傷→多器官功能受損。,（二）代謝改變,1.能量代謝障礙（1）促進(jìn)糖異生、抑制唐降解（2）抑制蛋白合成，促進(jìn)蛋白分解（3）脂肪分解代謝明顯增加2.代謝性酸中毒,（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷,嚴(yán)重?fù)p傷、感染等可刺激機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)，形成“瀑布樣”級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)?；钚匝醮x產(chǎn)物可造成脂質(zhì)過氧化和細(xì)胞膜破裂。能量不足和代謝性酸中毒影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。,（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重

10、時(shí)ARDS。 腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓ →急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷,休克不同時(shí)期的臨床表現(xiàn),輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查1.血、尿和糞便常規(guī)檢查2.血生化的檢查3.凝血功能4.動(dòng)脈血?dú)夥治?輔助檢查,影像學(xué)檢查后穹窿穿刺血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)1.中心靜脈壓CVP2.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP3.心排出量CO和心臟指數(shù)CI

11、,處理原則：,盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能,處理原則-1,1、一般緊急措施：,①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血,急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法,靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位,②保持呼吸道通暢 ③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。,④其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。,2、補(bǔ)充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根

12、本的措施 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 強(qiáng)心劑 西地蘭,處理原則-2,處理原則-3,6、改善微循環(huán) DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,健康評(píng)估,健康史全身狀況心理-社會(huì)狀況,1、全身狀況：意識(shí)是反應(yīng)休克的敏感指標(biāo)。

13、 生命體征可直接反應(yīng)休克狀態(tài) 外周循環(huán)狀況 尿量2、局部狀況3、輔助檢查,常見護(hù)理診斷/問題,體液不足 與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài) 改變有關(guān)體溫異常 與感染、組織關(guān)注不良有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、侵入

14、性治療有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、 意識(shí)不清有關(guān),護(hù)理措施,一、補(bǔ)充血容量 1、 專人護(hù)理 2 、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 3 、合理補(bǔ)液 先晶后膠、先快后慢。 ★補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系 用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,,,,,,,,,,4 、記錄24h出入量以供參考 5 、觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)

15、整輸液量及速度,護(hù)理措施,二 改善組織灌注：,★休克體位,方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。,作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流。,抗休克褲的應(yīng)用,二 改善組織灌注,血管活性藥物的應(yīng)用 監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。 使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。 BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。 ★血容量補(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物。

16、,三、保持呼吸道通暢,間歇給氧鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng) 予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī) 避免誤吸、窒息,四、 調(diào) 節(jié) 體 溫,密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復(fù)溫 降溫,五、 預(yù)防意外傷害六、預(yù) 防 感 染：,嚴(yán)格無菌操作 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時(shí)予霧化吸入 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染,七、術(shù)后護(hù)理,

17、1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量 2、預(yù)防切口感染 3、減輕疼痛,第二節(jié) 低血容量休克,失血性休克創(chuàng)傷性休克,一、失血性休克 （hemorrhagic shock),一、護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 1、外傷失血 2、胃腸道出血 3、產(chǎn)科出血 4、動(dòng)脈瘤或腫瘤破裂出血,（二）身心狀況,（二）身心狀況,,（二）身心狀況,,（二）身心狀況,,（三）診斷檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?血乳酸測(cè)定

18、DIC監(jiān)測(cè) CVP（6-12cmH2O）,處理原則,補(bǔ)充血容量止血,二、創(chuàng)傷性休克,多見于嚴(yán)重外傷，如大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身多發(fā)性骨折或大手術(shù)等。,處理原則,補(bǔ)充血容量止痛急救處理手術(shù)預(yù)防感染,護(hù)理措施,心理支持妥善固定鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖,第三節(jié) 感染性休克 ( Septic shock ),根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對(duì)感染性休克進(jìn)行分類，分為： 1、冷休克

19、：低動(dòng)力型（低排高阻型） 2、暖休克：高動(dòng)力型（高排低阻型）,處理原則,1、補(bǔ)充血容量 2、控制感染 3、糾正酸中毒 4、血管活性藥物的應(yīng)用 5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用,護(hù)理措施,標(biāo)本采集給氧,練習(xí)題,1、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、脈壓減小,2、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥

20、 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進(jìn)行保溫 D、觀察每小時(shí)尿量 E、定時(shí)測(cè)血壓、脈搏,3、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡(jiǎn)單有效的指標(biāo) A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度,4、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中

21、毒 B、心功能正常 C、補(bǔ)足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質(zhì)激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、補(bǔ)充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰,6．各種類型休克基本病理變化是 A．血壓下降 B．中心靜脈壓下降 C．脈壓減小

22、 D．尿量減少 E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴(kuò)充血容量為目的時(shí)，下列液體中應(yīng)選用 A．中分子右旋糖酐 B．低分子右旋糖酐 C．5％葡萄糖等滲鹽水D．10％葡萄糖液 E．5％碳酸氫鈉,8．治療休克最基本的措施是A．應(yīng)用血管活性藥物 B．?dāng)U充血容量 C．應(yīng)用抗生素 D．應(yīng)用強(qiáng)心藥 E．糾正酸中毒9．關(guān)于

23、休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥A．平臥位 B．常規(guī)吸氧 C．給熱水袋，保暖 D．觀察每小時(shí)尿量 E．每15分測(cè)血壓、脈搏1次,10．休克擴(kuò)容時(shí)以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP1.47kpa，血壓降低 D．CVP>1.47kpa血壓正常 E．CVP正常，血壓降低,11．休克病人快速輸液時(shí)，應(yīng)警惕 A．局部脹痛 B

24、液體滲出血管外 C．血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E．血壓升高12．抗休克最基本的治療措施是 A．應(yīng)用血管活性藥物 B．?dāng)U充血容量 C．糾正酸中毒 D．應(yīng)用抗生素 E．增強(qiáng)心功能,13．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類

25、型為 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經(jīng)性休克 E.過敏性休克,14．男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時(shí)，血壓70／50mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在 A.血容量嚴(yán)重不足 B.心功能不全 C.血容量過多

26、 D.毛細(xì)血管過度收縮 E.腎功能不全,15．休克病人男性，20歲，血容量已補(bǔ)足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時(shí)尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A．血容量仍不足 B．心功能不全 C．腎功能衰竭 D．腎上腺皮質(zhì)功能不全 E．抗利尿激素分泌過多,16．王某，40

27、歲，感染性休克，監(jiān)測(cè)CVP1.76Kpa（18cmH2O），BP80／60mmHg，尿量20ml/小時(shí)，應(yīng)如何處理： A.按原速輸液，加利尿劑 B.減慢輸液 C.加速輸液 D.減慢輸液，給強(qiáng)心劑 E.維持原狀,女性成人，因脾破裂致失血性休克，急診行脾切除術(shù)。術(shù)后送回病房時(shí)見面色蒼白，R 26次/分鐘，P 120次/分鐘