圍術(shù)期輸血問(wèn)題的探討

1、圍術(shù)期輸血問(wèn)題的探討,中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院麻醉科,我院的用血情況,手術(shù)室06年用血：人數(shù)：3500人。紅細(xì)胞：5700U。血漿432600ml。血小板436U。冷沉淀650U。用血量占醫(yī)院20%左右。數(shù)據(jù)只是大約數(shù)，不是精確,國(guó)內(nèi)的用血情況,不清楚云南省西相版納的用血情況（鏈接到文獻(xiàn)）,用血存在的問(wèn)題,合理用血不合理用血：過(guò)多-濫用 過(guò)少-很少出現(xiàn)，在某些情況也出現(xiàn),FFP濫用的原因

2、,補(bǔ)充蛋白質(zhì)擴(kuò)充血容量與RBC合用補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和提高免疫力,不合理用血的危害,病人方面： 不足：不能有效治療（貽誤病情、增加康復(fù)時(shí)間） 過(guò)多：增加輸血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),輸血指征,改善組織的氧供維護(hù)機(jī)體的凝血機(jī)制維持有效的容量負(fù)荷,改善組織的氧供,DO2 = (1. 39Hb ×SaO2/ 100 + (PaO2) ×CO≈血紅蛋白濃度×

3、;肺的氧合×心輸出量,ASA 專家小組推薦,①當(dāng)血紅蛋白濃度> 100g/ L 時(shí)極少需要輸血, < 60g/ L ,特別是急性貧血時(shí),幾乎總需要輸血; ②當(dāng)血紅蛋白濃度處在中間位置(60--100g/ L) 時(shí),是否輸紅細(xì)胞應(yīng)取決于患者有無(wú)氧合不足而致并發(fā)癥的危險(xiǎn)性; ③不推薦單憑血紅蛋白“觸發(fā)點(diǎn)”衡量所有的患者,也不推薦未能考慮各種影響氧合的重要生理因素和手術(shù)因素的其他方法;④當(dāng)條件合適時(shí),術(shù)前采集自體血

4、、術(shù)中和術(shù)后血液回收、急性等容血液稀釋和減少失血的方法(控制性低血壓和止血藥物) 是有益的; ⑤自體紅細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)較低,因此其輸注的限制應(yīng)較異體紅細(xì)胞少。,,,成份輸血,,圍術(shù)期輸血的種類,全血,白蛋白,RBC,血漿,血小板,冷沉淀,普通血漿,新鮮冰凍血漿,洗滌RBC,濃縮RBC,免疫球蛋白,凝血酶復(fù)合物,纖維蛋白原,,,ASA 專家小組推薦FFP的臨床應(yīng)用的指征,①緊急華法令的逆轉(zhuǎn)治療; ②已知的凝血因子缺乏,而不能立刻得到特效濃縮

5、物; ③糾正由于PT 或PTT 延長(zhǎng)( > 1. 5 倍正常值) 的微血管出血; ④糾正大量輸血(輸血超過(guò)1 倍全身血容量) 導(dǎo)致的微血管出血; ⑤擬輸入FFP 劑量為血漿容量的30 % ,通常給予1015ml/ kg 的FFP ; ⑥FFP 禁用于增加血漿容量或白蛋白濃度。,ASA 專家小組輸注血小板適應(yīng)證,①預(yù)防性的輸注血小板是無(wú)效的,血小板破壞增加導(dǎo)致的血小板減少也不是其適應(yīng)證,如特發(fā)性血小板減少性紫癜; ②當(dāng)血小

6、板計(jì)數(shù)大于100 ×109/ L 時(shí),血小板生成減少的手術(shù)患者不是預(yù)防性輸注血小板的適應(yīng)證。而當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50 ×109/ L 時(shí)通常是其指征。決定中間血小板計(jì)數(shù)(50100) ×109/ L 患者是否需治療,應(yīng)基于出血的風(fēng)險(xiǎn); ③如果血小板計(jì)數(shù)小于50 ×109/ L ,伴有微血管滲血的外科和產(chǎn)科患者需輸注血小板,而大于100 ×109/ L 時(shí),則無(wú)需治療。中間計(jì)數(shù)(5010

7、0) ×109/ L 血小板患者取決于有無(wú)更明顯出血的危險(xiǎn); ④對(duì)血小板計(jì)數(shù)低于50 ×109/ L 的患者,通常出血不明顯的經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)可以順利進(jìn)行; ⑤如果已知血小板功能障礙和微血管滲血,盡管血小板計(jì)數(shù)表面充足,仍是輸注血小板的指征,血液是由液態(tài)的血漿和懸浮于血漿中的有形成份(血細(xì)胞)所組成.正常成人血液約為體重的7~8%(70~80ML/KG),在全血中約55%為血漿,45%為有形成份,主要是紅細(xì)胞,

8、其次是白細(xì)胞和血小板. 血液循環(huán)于一密閉的管道系統(tǒng)中,所有機(jī)體的組織均直接或間接與血液聯(lián)系.血液不斷地在全身循環(huán),參與機(jī)體的每一功能活動(dòng),對(duì)保障機(jī)體的新陳代謝和人體的功能調(diào)節(jié)以及維持人體內(nèi)在外在環(huán)境間的平衡均起重要作用. 血液發(fā)生病理變化時(shí),常影響全身的組織和器官,長(zhǎng)時(shí)間貧血→貧血心,反之,組織或器官的病變又?？梢砸鹧撼煞莸淖兓?感染,腫瘤等→白細(xì)胞升高,貧血等.,血液的生理,血站從采血到確認(rèn)合格發(fā)出

9、血的流程：采血→按成份分裝→紅細(xì)胞放4℃保存，血漿凍成冰塊保存→等待血樣傳染病學(xué)檢驗(yàn)（要檢驗(yàn)二次確認(rèn)） →合格血貼標(biāo)簽可發(fā)出，不合格棄掉。從采血到可發(fā)出血液一般都要3天以上，,中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法，血站對(duì)獻(xiàn)血者每次采集血液量一般為二百毫升，最多不得超過(guò)四百毫升，兩次采集間隔期不少于六個(gè)月。血站對(duì)采集的血液必須進(jìn)行檢測(cè)；未經(jīng)檢測(cè)或者檢測(cè)不合格的血液，不得向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。佛山市中心血站血液產(chǎn)品檢測(cè)3天后才有結(jié)果。,圍術(shù)期輸血的種類,,

10、,,,,,,電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）,Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ 乳酸根 葡萄糖 生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108

11、. 5 4 4. 5 45 鈉液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液正常血漿 142 103 27 5

12、5電解質(zhì)濃度,,,,,,圍手術(shù)期輸血指征* 傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。 即 Hb100g/L兩組對(duì)比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無(wú)顯著性差異。 為此，1988年美國(guó)NIH建議把輸血指征降到70g/L。,,臨床常見(jiàn)的血漿不合理使用情況：1、補(bǔ)充血容量 目前補(bǔ)充血容量主張先使用晶體液和膠體液，而不主張首先使用血漿，主要是血漿具有傳播病毒性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，另外也容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)

13、。2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 血漿內(nèi)蛋白質(zhì)主要是白蛋白，白蛋白半存活期長(zhǎng)（20d），所含氨基酸釋放緩慢，又缺乏必需氨基酸中的色氨酸，故少營(yíng)養(yǎng)作用。3、增強(qiáng)免疫力 雖然血漿內(nèi)含有免疫球蛋白，但血漿內(nèi)免疫球蛋白不純、不濃、不多，達(dá)不到預(yù)防或治療量，應(yīng)使用免疫球蛋白。4、不必要地補(bǔ)充凝血因子 病人雖有凝血因子缺乏，但無(wú)明顯出血癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)（PT、APTT等）正常，一般不必輸注FFP。,,,,,緊急發(fā)血,一、病

14、情火急，來(lái)不及查血型和配血1、Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞（添加劑紅細(xì)胞、含血漿極少）； * 風(fēng)險(xiǎn)最小，不會(huì)因ABO及Rh不相容而溶血； * 風(fēng)險(xiǎn)不為零，可能有同種抗體或其它血型抗體。 我國(guó)Rh陰性者只占3‰左右 2、 Rh陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞 * 不會(huì)因ABO不相容而溶血； * 風(fēng)險(xiǎn)稍大于Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞，女性的風(fēng)險(xiǎn)（

15、特別是育齡婦女）大于男性；,,Rh陰性ABO同型紅細(xì)胞輸給Rh陽(yáng)性ABO同型受者是可以的.,緊急發(fā)血,,,A A O型紅細(xì)胞 無(wú)B B O型紅細(xì)胞 無(wú)AB AB A或B紅細(xì)胞

16、O型紅細(xì)胞 （A較好，A亞型相對(duì)多見(jiàn)）O O 無(wú) 無(wú),二、病情緊急，只作ABO定型，不配血,,ABO血液的選擇,病人的血型 首選 二選 三選,關(guān)于輸新鮮血 新鮮血的概念是符

17、合下列條件： * 紅細(xì)胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 鉀的含量不高。 ACD＜5天（3天） 新鮮血 CPD、CPDA＜10天(7天) 目前認(rèn)為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。 （保存

18、期短的庫(kù)血即為新鮮血）,,輸新鮮血的正當(dāng)理由,著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；5、DIC需要輸血者。,輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證 * 血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧 能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好； * 紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人