發(fā)熱及胸痛

1、發(fā) 熱(Fever),定 義,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,一、正常體溫與生理變異,正常人一般為 36-37℃ 左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃下午〉 上午，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人,二、發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性

2、(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起),外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,通過(guò)血腦 屏障,,發(fā) 熱,,通過(guò)激活 白細(xì)胞,(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱>散熱,,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,三、病

3、因與臨床分類,1. 感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,2. 非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,四、臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)

4、熱的分度低熱 37.3~38℃中等度熱 38.1~39 ℃高熱 39.1~41 ℃超高熱 41 ℃以上,2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40?或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。,（2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾、

5、肺炎球菌肺炎 。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱。,五、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,1.稽留熱（continued fever),體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)

6、體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。,,,C,稽留熱,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),2、馳張熱（remittent fever),,體溫常在39?以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃ 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。,,馳張熱,C,1

7、2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3、間隙熱(intermittent fever),體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,,間隙熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8

8、9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),4、波狀熱(undulant fever),體溫漸升至39 ?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。,,波狀熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),5、不規(guī)則熱(

9、irregular fever),發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),必 須 注 意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。

10、 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱 或無(wú)發(fā)熱。,六、伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。,肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴

11、比妥 類藥物中毒。,皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,七、問(wèn) 診 要 點(diǎn),起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,患病以來(lái)一般情況診治經(jīng)過(guò)傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等,八、治 療 要 點(diǎn),1、病因治療：

12、 如感染性疾病需使用有效抗生素。2、對(duì)癥治療：,2.對(duì)癥治療,（1）降溫 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他 各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、止 嘔等,,胸 痛（chest pain）,病 因,(一) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰

13、疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤,,胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)： 1、胸痛固定在病變所在部位；病變處疼痛伴壓痛 2、胸廓活動(dòng)(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動(dòng))時(shí)疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起,病 因,(二) 心血管疾?。?心絞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病變、胸主A瘤(夾層A瘤)、肺A高壓、心臟神經(jīng)官能癥等,,心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)： 1、疼痛部位多數(shù)在胸骨后

14、、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射 2、常因體力活動(dòng)誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止 a部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下 b放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖,,c 性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，心絞痛持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘；急性心梗疼痛更劇烈并伴有恐懼、瀕死感 d 誘因：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷 e 緩解：休息、硝酸甘油類藥物 f 原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病 g 心電圖：心肌缺血,病

15、 因,(三) 呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺血栓栓塞癥、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等,,呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)：1、常因深呼吸、咳嗽加劇；2、胸壁無(wú)壓痛；3、伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、咯血等；4、體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶,病 因,(四) 縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱 膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等,,縱膈、食道疾病胸痛的

16、特點(diǎn)： 1、部位：胸骨后，呈持續(xù)隱痛或鉆痛;2、食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時(shí) 加重，伴吞咽困難；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后 出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸 劑和促動(dòng)力藥如西沙必利可減輕或消失 可與冠心病同時(shí)存在,病 因,(五) 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征等,,膽心綜合征定義： 膽道疾病（包括急、慢性膽囊炎，膽石癥）引

17、起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變,,膽心綜合征特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常診斷：B超除外心血管疾病,,膽心綜合征治療： 原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙 外科,,頸椎病：（頸-心綜合癥）老年人常見的疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)約18.4-53.6%的頸椎病患者合并有冠

18、心病可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解,,頸椎病診斷 目前，頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)與影象學(xué)所見相符合者，可以確診 　　(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影象學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病(3)僅有影象學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病,,頸椎病治療非手術(shù)治療（主要的治療手段）牽引制動(dòng)、休息手術(shù)治療,胸痛發(fā)病機(jī)制,1、各種刺激因子(缺氧、炎

19、癥、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子)刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛2、放射痛(牽涉痛)：非胸部?jī)?nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)痛感,胸痛臨床表現(xiàn),1、發(fā)病年齡：青壯年、中老年2、胸痛部位： 炎癥性病變： 帶狀皰疹： 非化膿性肋骨軟骨炎： 食管病變：

20、 夾層A瘤病變: 心絞痛、心肌梗塞: 胸膜病變:,,3、胸痛性質(zhì)： 刀割樣或灼痛-帶狀皰疹 燒灼樣-食管病變 絞窄性伴窒息感-心絞痛、心肌梗塞 陣發(fā)性剌痛-肋間神經(jīng)痛 胸背部撕裂痛-夾層A瘤,,4、持續(xù)時(shí)間 陣發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血 持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞,,5、影響胸痛的因素： -勞累緊張可誘發(fā)心絞痛 -反流性

21、食管炎服藥后可減輕或消失，進(jìn)食時(shí) 發(fā)作或加劇,胸痛伴隨癥狀,胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：胸痛伴呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過(guò)度通氣綜合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困難：反流性食管炎,問(wèn)診要點(diǎn),發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方式胸痛表現(xiàn)： 胸痛部位、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射痛三、伴隨癥狀： 呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度