壓瘡預(yù)防及護(hù)說理

1、2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,葉碧琴,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,,這是怎么了？,王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,1期,2期,3期,3期,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,壓瘡,——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求,,,,,,,,掌握壓瘡的概念、預(yù)防、治

2、療及護(hù)理,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死,,11-36,一、壓瘡的概念,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,10KPa,,6.7KPa,5.3—8.0KPa,人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa,二、壓瘡發(fā)生的原因,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,,局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,

3、持續(xù)缺血、缺氧,組織營養(yǎng)不良,組織發(fā)生潰爛、壞死,,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 1~2h 局部缺血 9.33/70

4、>2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,,,,,壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,二、壓瘡發(fā)生的原因,1.局部組織持續(xù)受壓(1)臥床病人長時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜2.潮濕對(duì)皮膚的影響皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破

5、損3.全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短,壓瘡的力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,,垂直壓力,,知識(shí)拓展,是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過30~35mm

6、Hg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,,摩擦力,知識(shí)拓展,病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,,壓瘡的力學(xué)因

7、素（續(xù)）,剪切力＝壓力＋摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。,,知識(shí)拓展,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,,2、潮濕對(duì)皮膚的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,3、全身營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力

8、減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙。,原因,,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,發(fā)生壓瘡的最主要原因是（ ）Ａ、局部組織受壓過久       Ｂ、病原微生物侵入皮膚組織Ｃ、機(jī)體營養(yǎng)不良         Ｄ、皮膚受潮、濕摩擦刺激。,問題,A,2024/2/

9、27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,三、壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,——和體位有關(guān),,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,1、仰 臥 位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,2、側(cè) 臥 位耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班

10、,3、俯 臥 位 耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處 4、坐 位 坐骨結(jié)節(jié) 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群 ①老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。②肥胖者，過重的機(jī)體加大了承受部位的壓力。③使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動(dòng)減少④身體衰弱、營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。⑥水腫病人，增加了對(duì)持重部位的壓力。⑦石膏固定病人，翻身、活動(dòng)受限。

11、⑧大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。⑨發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,一截癱病人長時(shí)間仰臥最易產(chǎn)生褥瘡的部位是（ ）Ａ、枕部     Ｂ、肩部         Ｃ、肘部       Ｄ、骶尾部病人坐位主要受壓點(diǎn)在（ ）Ａ、骶尾部   Ｂ、坐骨

12、結(jié)節(jié)   Ｃ、足跟     Ｄ、肘部,問題,D,B,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,,局部組織長期受壓,潮 濕 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 環(huán),營 養(yǎng) 的 攝 入,1、避 免,2、避 免,3、避　免,4、促　進(jìn),5、增　進(jìn),,壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時(shí)要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受

13、壓情況。,11-41,（三）壓 瘡 的 預(yù) 防,四、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,六勤一好,勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營養(yǎng)好,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,1.定期變換體位－－ 解除壓迫,2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處,3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定,2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡翻身時(shí)要請(qǐng)?zhí)鸹颊弑苊馔侠频葎?dòng)作,四 壓瘡的預(yù)防——

14、（一）避免局部組織長期受壓,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,翻身記錄卡姓名：王曉 床號(hào)：5,,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,協(xié)助病人更換臥位的間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)（ ）A、病人要求 B、病情和受壓情況 C、醫(yī)囑     D、家屬的提議,問題,B,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,四壓瘡的預(yù)防——

15、 （二）避免潮濕刺激,●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時(shí)擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時(shí)更換●不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,避免摩擦力和剪切力 ●協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推 ● 半臥位時(shí),應(yīng)防止身體下滑●使用便器時(shí),不可硬塞、硬拉,11-44,四壓瘡的預(yù)防—— （三

16、）避免摩擦力和剪切力,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,四 壓瘡的預(yù)防—— （四）促進(jìn)局部血液循環(huán),1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 ①電動(dòng)按摩器按摩 ②紅外線燈照射 壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--,拇指指腹. 環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩,,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)

17、 13級(jí)護(hù)理（1）班,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,四 壓瘡的預(yù)防—— （五）增強(qiáng)營養(yǎng)的攝入,應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食,糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,四 壓瘡的預(yù)防—— （六）健康教育,,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,潰 瘍 期,受壓局

18、部紅、腫、熱麻木或觸痛,解除壓力30 min，皮膚顏色不能恢復(fù)正常,受壓表面紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮水泡形成,病人痛感,輕者,水泡擴(kuò)大破潰,創(chuàng)面感染后膿液流出,淺層組織壞死潰瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發(fā)黑有臭味感染向深層擴(kuò)展,11-45,五、壓瘡的分期及護(hù)理,分3期,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,骶尾部潰瘍病變，可見骨面、創(chuàng)面有臭味，病人有發(fā)熱為（ ）Ａ、瘀血紅潤期壓瘡 Ｂ、炎癥浸

19、潤期壓瘡 Ｃ、淺層潰瘍期壓瘡 Ｄ、壞死潰瘍期壓瘡皮膚因水腫而變薄，出現(xiàn)水泡，是褥瘡哪期發(fā)生的（ ）Ａ、瘀血紅潤期 Ｂ、淺層潰瘍期   Ｃ、炎性浸潤期   Ｄ、壞死潰瘍期,問題,D,,D,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,臨床表現(xiàn),護(hù)理,,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,除去

20、病因，加強(qiáng)護(hù)理，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射,原則：,表皮,一、淤血紅潤期,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,護(hù)理,臨床表現(xiàn),,局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。,原則：保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：減少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射起消炎、干燥、促進(jìn)血液循

21、壞,,皮下,二炎癥浸潤期,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,護(hù)理,臨床表現(xiàn),,水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,,①淺度潰瘍期：應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,肌肉,原則：解除壓迫,清潔創(chuàng)面,去除壞死組織,促進(jìn)肉

22、芽組織生長,三、潰瘍期,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,護(hù)理,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。,②壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢

23、時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。,三、潰瘍期,肌肉肌腱骨骼,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,為預(yù)防壓瘡可選用哪種溶液局部按摩（ ）A、75%乙醇   B、0.5%過氧乙酸   C、50%乙醇   D、0.1%醋酸炎性浸潤期壓瘡護(hù)理要點(diǎn)是（ ）Ａ、增加局部按摩次數(shù) Ｂ、防止水泡破裂 Ｃ、清潔創(chuàng)面、注意引流 Ｄ、紅外線照射壓瘡創(chuàng)面有感染可選用下列哪種溶

24、液清洗（ ）Ａ、50%乙醇 Ｂ、0.1%苯扎不溴胺 Ｃ、1:2500呋喃西林 Ｄ、0.9%氯化鈉病人王某，男、45歲，截癱，骶尾部有一創(chuàng)面，面積2cm×1.5cm，深達(dá)肌層，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織，該創(chuàng)面應(yīng)如何處理（ ）A、    用50%乙醇按摩創(chuàng)面及周圍皮膚   B、用生理鹽水沖洗并敷蓋新鮮蛋膜C、暴露創(chuàng)面、紫外線每日照射1次   D、剪去壞死組

25、織，用雙氧水沖洗，置引流紗條在身體空隙處墊以軟枕的作用是（ ）Ａ、架空受壓部位 Ｂ、降低局部皮膚所承受的壓力 Ｃ、減少皮膚受摩擦的刺激 Ｄ、固定體位、安全防護(hù)、防止墜床,問題,C,B,D,D,B,2024/2/27,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 13級(jí)護(hù)理（1）班,作業(yè),簡述壓瘡的好發(fā)部位？簡述預(yù)防壓瘡的主要措施？為什么長期臥床的病人易發(fā)生壓瘡？壓瘡分幾期？各期的臨床表現(xiàn)及如何