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文檔簡介
1、,卵巢癌的治療進展,劉秀芳,卵巢惡性腫瘤占婦科惡性腫瘤的23-27%,死亡率為婦科惡性腫瘤之首。發(fā)病率僅次于宮頸癌、宮體癌,位居第三位,我國僅次于宮頸癌。 上皮性卵巢腫瘤是最常見的卵巢腫瘤,占卵巢惡性腫瘤的85%-90%,多見于中老年婦女,50歲以上居多。60-70%就診時病灶已超出盆腔范圍,5年存活率徘徊在25-30%。,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院:2001-2003 宮頸癌 948 卵巢惡性腫瘤500例
2、 宮內(nèi)膜癌 378例 卵巢癌病理分型: 卵巢上皮癌90%, 卵巢生殖細胞腫瘤 5%, 卵巢性索間質(zhì)細胞腫瘤 4% 其他;1%,卵巢癌FIGO分期分期 描述 發(fā)生率 存活率?、?限于卵巢 20% 73%Ⅱ 局限于盆腔 5% 45%Ⅲ 累及腹腔或淋巴結(jié) 58% 21%Ⅳ 遠處轉(zhuǎn)移 1
3、7% 5%,卵巢癌獨特的生物學(xué)特征: 主要表現(xiàn)在其播散形式上,和其他惡性腫瘤不同,卵巢癌主要轉(zhuǎn)移途徑是腫瘤表面脫落細胞的腹腔內(nèi)廣泛種植,60-70%在就診時超出盆腔范圍,由于解剖部位的和重力的作用,癌細胞容易在盆腔底部種植,盆腔腹膜、子宮直腸窩成為最初種植的部位,而且形成廣泛粘連。雖然廣泛種植,但浸潤能力相對較差,很少見到種植腫瘤穿透腹膜而侵犯腹膜后肌肉、血管及神經(jīng)。,腹腔內(nèi)液流動方向:1升結(jié)腸外側(cè)溝,2右膈下間隙,3肝
4、鐮狀韌帶,4降結(jié)腸外側(cè)溝,5脾結(jié)腸韌帶。 也是右側(cè)卵巢更容易出現(xiàn)廣泛種植的原因,左側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高(10:1)膈淋巴管轉(zhuǎn)移非常常見,橫膈之所以成為卵巢癌最常見轉(zhuǎn)移部位,其原因除了上述提到腫瘤細胞隨腹腔液流動而種植轉(zhuǎn)移到膈面外,尚與橫膈豐富的淋巴管有關(guān)。,常見卵巢惡性腫瘤的特點,1漿液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的40%,好發(fā)于40-60歲,雙側(cè)性的占1/3-1/2,腫瘤往往較大,單房或多房尾,有時伴有腹水,預(yù)后差,5年生存率25%,
5、2粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的3-10%,囊性或部分實性,囊壁破潰粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤,5年生存率為40-64%。,3、子宮內(nèi)膜樣癌:占卵巢惡性腫瘤的20%,高發(fā)年齡 為40-50歲,約半數(shù)為雙側(cè)性,約20%同時患者子宮內(nèi)膜癌,故必須認真查子宮內(nèi)膜,多呈囊性,少數(shù)呈完全實性,囊內(nèi)可有乳頭,10%可見砂粒體,預(yù)后較好,5年生存率為40-55%。4透明細胞癌:占卵巢惡性腫瘤的5-11%,多數(shù)腫瘤直徑較大,10-20cm,
6、40%為雙側(cè)性,合并有子宮內(nèi)膜異性者25-50%,偶見高鈣血癥。較漿液性囊腺癌預(yù)后差。,5無性細胞瘤(生殖細胞腫瘤)主要發(fā)生于青少年期,占卵巢惡性腫瘤的3-5%,絕大多數(shù)為單側(cè)性,多為實性,并表現(xiàn)為閉經(jīng),第二征發(fā)育差,多毛等。放化療皆很敏感,預(yù)后較好,5年生存率可達90%,可視為低度惡性腫瘤。6內(nèi)胚竇瘤:占卵巢惡性腫瘤的6-15%,占生殖細胞腫瘤的22%,年輕者較多,中數(shù)發(fā)病年齡為19歲,盆腔腫塊迅速增大,伴有腹痛、腹脹,常因腫瘤破
7、潰或扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)急腹癥,80%伴有腹水,AFP增高,為一種惡性程度極高的腫瘤,對化療敏感,,7末成熟畸胎瘤:在卵巢畸胎瘤中多數(shù)為成熟胎瘤,末成熟畸胎瘤僅占2-5%,多發(fā)生于青少年,單側(cè)較多,預(yù)后與病理分級密切相關(guān),瘤體內(nèi)不成熟的神經(jīng)上皮多則惡性程度高。以放化療敏感,以復(fù)發(fā)者采取積極治療可使腫瘤向成熟方向逆轉(zhuǎn)。8顆粒細胞瘤:卵巢惡性腫瘤中約5-10%為性索間質(zhì)瘤,其中絕大多數(shù)為顆粒細胞瘤,90%為單側(cè)性,多發(fā)生在生殖年齡或絕經(jīng)后。為低度惡
8、性腫瘤,5年生存率達90%。,原因不明的癌性腹水 婦科檢查及胃腸道檢查、盆腹B超或以CT檢查等均無陽性發(fā)現(xiàn),此時如伴有血清CA125水平增高,很可能是與上皮癌同源的原發(fā)腹膜漿液腺癌,即卵巢正?;虮砻嬗邪┙櫟呐韪骨徊∽儭?血清CA125和CEA水平正?!?,即不能排除卵巢癌又不能排除胃腸道癌,應(yīng)盡早剖腹探查。,CA125:最有用的卵巢非粘液性上皮癌標志物,卵巢粘液性上皮癌不表達,但正常人群或盆腔轉(zhuǎn)移性病變和良性腫瘤以及肝炎病
9、人也可增高。CA125水平與腫瘤細胞增殖程度是相一致的對絕經(jīng)前婦女單用CA125進行卵巢癌篩查,其陽性預(yù)測值僅為36%, 絕經(jīng)后有盆腔包塊的婦女,如果CA125水平大于65u/ml時則75%可能為惡性病變,對復(fù)發(fā)患者在影像學(xué)檢查陽性前1-7個月就可檢測到CA125水平的升高。,CEA:癌胚抗原,在粘液性囊腺癌中陽性較 高。特異性差。AFP:在生殖細胞腫瘤中陽性率較高。HCG:卵巢絨癌及含有絨成分的生殖細胞腫 瘤中異常升高。,
10、手術(shù)治療的目的:盆腹腔的全面探查分期;明確診斷;實施腫瘤細胞減滅術(shù),盡可能徹底地切凈腫瘤,提高綜合治療療效。早期癌手術(shù): 全面分期探查術(shù):是進行準確分期,完成早期患者的治療,為選擇術(shù)后治療方法提供依據(jù)。全子宮附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除。兩側(cè)結(jié)腸側(cè)窩腹膜等多點活檢,腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。,影響卵巢癌復(fù)發(fā)的因素:1、早期卵巢癌(Ⅰ-Ⅱa-b期)危險因素分組低危組:Ⅰa-Ⅰb期G1-G2 腫瘤分化好或中 腫瘤包膜完整
11、 包膜表面無腫瘤 無腹水 腹腔沖洗液(-) 無嚴重粘連 非透明細胞癌,高危組:Ⅰa-Ⅰb期G3Ⅰc、Ⅱ期 腫瘤分化差 腫瘤包膜破裂 包膜表面有腫瘤 有腹水 腹腔沖洗液(+) 有嚴重粘連 有卵巢外轉(zhuǎn)移 透明細胞癌,低危組5年生存>90% 術(shù)后不需化療高危組40-50%復(fù)發(fā),術(shù)后化療早期癌重視腫瘤組織分級:五年生存G1>90%,G270-80%,G3
12、50-60%。G1不需化療,G3需化療,G2有爭議。,晚期癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素:1、殘存腫瘤大小主要因素:五年生存:無殘存62%,有殘 28%;二年生存:無殘存80%,>2cm 22% 殘存瘤<1cm比>1cm生存長2倍。2、腫瘤化療的敏感程度:腫瘤一線化療進展,二線化療RR10%;化療敏感可長期生存,CA125 2-3療程降至正常化療敏感,2-3療程未至正?;蚍刺退帯?、腫瘤轉(zhuǎn)移方式:五年生存:盆腹廣泛轉(zhuǎn)移26%,無盆腹廣泛轉(zhuǎn)移64
13、% ;腸道受侵:腸系膜轉(zhuǎn)移,腹膜后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高。粘液癌和透明細胞癌預(yù)后差:透明癌化療RR11%,漿液72%,,早期患者保留生育功能的手術(shù)(單附件切除):具備以下條件:1、腫瘤限IA期,2、對側(cè)卵巢正常,3、腫瘤分化好,4、非透明細胞癌,5患者有定期隨診條件,完成生育后推薦行全子宮和卵巢切除。,晚期卵巢癌手術(shù)方式:腫瘤細胞減滅術(shù):徹底切除腫瘤的原發(fā)灶及肉眼所見的轉(zhuǎn)移灶,達到最大限度地減少腫瘤負荷;切除范圍:全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾及轉(zhuǎn)
14、移腫瘤切除。益處:1切除大塊壞死的、或血供差的、處于緩慢增殖期對化療不敏感的腫瘤,使小的殘存腫瘤對化療或放療更敏感;2減少化療耐藥的產(chǎn)生;3提高機體免疫力,提高術(shù)后輔助治療療效。,(手術(shù)完成以后殘存腫瘤<2cm者稱為理想減瘤術(shù),>2cm者為亞理想減瘤術(shù)。間隔減瘤術(shù)(中間減瘤術(shù)):一般包括:1對首次非理想減瘤術(shù)病人,進行2-3個化療療程后可行二次減瘤術(shù),稱之為間隔減瘤術(shù),2各種檢查提示手術(shù)難度大,不易達到成功減瘤術(shù)而首選2-3程
15、化療(新輔助化療)再進行減瘤術(shù)?;仡櫺再Y料顯示:新輔助化療+中間減瘤術(shù)較初次減瘤術(shù)組的生存結(jié)果相似或稍好。,適應(yīng)癥:Ⅰa期(G1、G2)者外,其余手術(shù)后皆應(yīng)輔以化療。,卵巢癌的化療,CP(CTX+DDP)或CAP(CTX+ADM+DDP)方案在紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療應(yīng)用之前多年來一直被當成卵巢癌術(shù)后常規(guī)化療方案,中位生存時間為24個月左右。,在紫杉醇應(yīng)用臨床之前的共識: 1、鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于非鉑類聯(lián)合化療;2、順鉑和卡鉑之間療效無
16、區(qū)別;3、一些證據(jù)表明鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于單藥鉑類化療;4、含蒽環(huán)類藥物的CAP方案較CP方案的生存率要高出5%,但因阿霉素的使用同時增加了毒性,臨床中多選擇CP方案。,20世紀80年代后期:紫杉醇聯(lián)合鉑類得了較好的療效。中位生存期延長了12個月以上。有效率達80%以上,其中一半以上達到完全緩解,但完全緩解的病人仍有50-70%復(fù)發(fā),使晚期癌癥的5年生存率僅為20%左右。多數(shù)病人死于復(fù)發(fā)耐藥。紫杉醇對順鉑和烷化劑有效的復(fù)發(fā)患者,有效率>2
17、0%(30%-40%),且和順鉑、烷化劑無交叉耐藥。,美國婦科腫瘤組(GOG)GOG111研究結(jié)果 參數(shù) CTX+DDP TAX+DDP有效率 60% 73%臨床完全緩解率 31% 51%總無病生存率 24% 40%無進展生存期 13月 18月總生存期 24月 30月 CTX750mg/m2
18、順鉑75mg/m2 TAX135mg/m2/24小時,順鉑75mg/m2 3周方案,,,AGO研究(n=798) TAX 185mg/m2/3小時 TAX 185mg/m2/3小時 伯爾定AUC6 順鉑75mg/m2療效 CR/OR 31%68% 36%80%中位無疾病進
19、 69周 71周1年生存率 91% 92%毒性 3/4級粒細胞減少 32% 18%3/4級血小板減少 9% 2%>2級神經(jīng)毒性 10% 33%惡心、嘔吐 6% 18%,,,鉑類選擇:
20、結(jié)論順鉑和卡鉑與泰素聯(lián)合具有相同的效果治療標準: 通過外科手術(shù),盡可能降低瘤細胞負荷;手術(shù)后進行化療:TAX 175mg/m2/3小時;加鉑類聯(lián)合化療是卵巢上皮癌的標準一線方案。每3周重復(fù),共6個周期。,二線化療應(yīng)用時間GOG1178研究:獲得CR的Ⅲ-Ⅳ期患者,給予12個周期泰素鞏固化療,可使無進展生存時間延長;? ,術(shù)后5-8程鉑類聯(lián)合化療,獲得CR停藥;復(fù)發(fā)時給予二線化療,再次進展后予三線化療。,1、紫杉醇和鉑
21、類以外的治療無一具有完整 成熟的結(jié)論;2、紫杉醇和鉑類聯(lián)合化療仍為卵巢上皮癌 的標準一線方案;3、紫杉醇聯(lián)合鉑類作為新藥臨床試驗對照 方案;,早期單純CA125上升的治療時機: 多數(shù)學(xué)者贊同:臨床影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫物/出現(xiàn)相關(guān)的癥狀為復(fù)發(fā),應(yīng)予治療; 單純CA125升高<35u/ml CA125↑-發(fā)現(xiàn)腫瘤一般3-9個月,平均5個月,少數(shù)人達1年。,早期開始化療無生存益處:早期化療:腫瘤耐藥,骨髓儲備↓生活質(zhì)
22、量↓發(fā)現(xiàn)腫瘤時既無有效化療方案又不能耐受足量化療。2000年ASCO推薦:早期CA125↑可觀察隨診,可用激素治療如ATM及孕激素;臨床影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤;有相應(yīng)癥狀;CA125>400-500u/ml 予以治療。,復(fù)發(fā)癌分組: 根據(jù)一線化療RR和TFI:1順鉑敏感(鉑類敏感):一線化療有效TFI>6個月;2順鉑耐藥(鉑類耐藥):一線化療中未控或進展;難治性卵巢癌 TFI<6個月。,鉑類敏感復(fù)發(fā)癌的化療:單藥化療更適合年老體弱
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