南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查資料

1、案例分析：南山區(qū)社會福利中 心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查,,學(xué)習(xí)目的,暴發(fā)疫情的調(diào)查步驟；在疫情不斷進(jìn)展中，如何提出病因假設(shè)并收集哪些資料驗(yàn)證病因假設(shè)。,第一部分 背景,深圳市南山社會福利中心為南山區(qū)民政局的直屬事業(yè)單位。2012年12月22日晚上7時，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心總值班接到南山社會福利中心醫(yī)務(wù)部電話報告，稱該中心有4名老人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性消化道癥狀，患者均為自理老人，居住在福利院5樓，癥狀均較輕，精神狀

2、態(tài)良好。,問題1：你從背景資料里面獲得哪些信息？事件發(fā)生地點(diǎn)是養(yǎng)老院，老人身體基礎(chǔ)條件差，患病后可能預(yù)后不好，但目前患病老人癥狀較輕。雖然只有4名病例，但是福利中心醫(yī)務(wù)部在晚上報告，肯定是醫(yī)生覺察到情況不同尋常，需要查找原因，所以不能忽視。,問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？主要分類包括：感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會因素影響1.細(xì)菌和細(xì)菌毒素：蠟樣芽胞桿菌、空腸彎曲桿菌、肉毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、大腸埃希

3、氏桿菌、沙門菌屬，非傷寒、傷寒沙門菌、志賀菌屬、金黃色葡萄球菌、01群霍亂弧菌、非01群霍亂弧菌、副溶血弧菌、費(fèi)氏耶爾森菌2.病毒：諾如病毒、輪狀病毒3.寄生蟲：溶組織內(nèi)阿米巴、蘭伯賈第蟲、隱孢子蟲屬4.毒物：重金屬（尤其是鎘、銅、銻、錫）、蘑菇、魚和貝（例如，鯖組蛋白、拉美魚肉毒）、殺蟲劑、藥物、硼酸,區(qū)疾控中心值班領(lǐng)導(dǎo)覺得不能疏忽大意，考慮社會福利中心老人為重點(diǎn)關(guān)注人群，立即派出應(yīng)急值班人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。,我們

4、先一起回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。調(diào)查前的準(zhǔn)備工作證實(shí)暴發(fā)的存在核實(shí)診斷確定病例定義、開展病例搜索及個案調(diào)查流行病學(xué)描述建立假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)進(jìn)一步調(diào)查，再次驗(yàn)證假設(shè)實(shí)施控制和預(yù)防措施（盡可能早）信息反饋：寫報告,問題3：你現(xiàn)在是應(yīng)急小組組長，即將組織隊員去南山區(qū)社會福利中心開展現(xiàn)場調(diào)查。你認(rèn)為應(yīng)該帶上哪些人、資料或物品？,根據(jù)調(diào)查目的成立調(diào)查組；參加調(diào)查的人員最好由流行病學(xué)人員（傳染病和食品衛(wèi)生）和實(shí)驗(yàn)室人員組成。 必要

5、的裝備：調(diào)查表、筆、紙、采樣箱、個人防護(hù)用品、相機(jī)、電腦、交通工具如果實(shí)驗(yàn)室人員沒有和你一起去現(xiàn)場，可以問問他攜帶的采樣工具對否齊全、采樣和標(biāo)本運(yùn)輸中應(yīng)注意哪些問題。如果你只是傳染病或食品衛(wèi)生的專業(yè)人員，在出發(fā)前或者調(diào)查中可以給食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防控專業(yè)的人打電話，溝通信息，聽取對方的意見。,第二部分 調(diào)查與控制 12月22日,12月22日晚8點(diǎn)，應(yīng)急人員到達(dá)現(xiàn)場；當(dāng)日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；醫(yī)務(wù)部的醫(yī)生介

6、紹，老人的癥狀嘔吐、腹痛、腹瀉為主，其中腹瀉多為稀便和黃色水樣便，老人精神狀態(tài)良好。,初步了解，這4名老人居住在福利院5樓，近一周內(nèi)均未外出，均在福利中心就餐?，F(xiàn)場采集4份發(fā)病老人樣品（3份肛拭子和1份嘔吐物）及食堂剩余食品送至南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室檢測。南山區(qū)社會福利中心寫出流行病學(xué)意見書。,第一時間采集樣本非常重要！,作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流行病學(xué)證據(jù)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查證據(jù)缺一不可。實(shí)驗(yàn)室

7、的結(jié)果依賴于現(xiàn)場采樣，但病例的腹瀉及嘔吐物往往難以及時獲取。盡可能在醫(yī)生采取治療措施前采集。根據(jù)病例臨床特點(diǎn)并結(jié)合潛伏期，縮窄可疑病原體的范圍。采用恰當(dāng)?shù)谋４娣椒ǎ▍捬蹙托柩蹙４鏃l件不同），將極大的增加樣本陽性檢出率。,,問題1：第一份流行病學(xué)意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告。已患病的老人隔離治療至癥狀消失3天后。若病情加重，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院。按照消毒技術(shù)規(guī)范，正確處理老人嘔吐物、排泄物。

8、密切關(guān)注其他老人健康狀況。,應(yīng)急組人員回到單位，將樣品送至實(shí)驗(yàn)室。晚10點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。,問題2：諾如病毒可經(jīng)何種媒介傳播？引起哪些臨床癥狀？有何特點(diǎn)？。,諾如病毒 全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點(diǎn)，常在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院引起暴發(fā)流行。潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心

9、、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水癥狀。,諾如病毒存在于感染者糞便和嘔吐物中，可以通過以下方式傳播：1.被諾如病毒污染的食品和水；2.被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；3.與感染者密切接觸，如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具；4. 通過嘔吐物細(xì)小飛沫經(jīng)呼吸道傳播。諾如病毒在人體外很難繁殖，但

10、是攝入不到100個病毒就能使人發(fā)病，一旦存在食品或水中，就能引起疾病。,問題3：總結(jié)下目前掌握的信息，對南山區(qū)社會福利中心的疑似諾如病毒急性胃腸炎事件的進(jìn)行風(fēng)險評估。,驚出一身汗！,老人體弱，多有基礎(chǔ)疾病傳播迅速，少量病毒可致病傳播途徑多樣此次疫情擴(kuò)散的風(fēng)險極大！,問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查？是否需要立即采取預(yù)防控制措施？,問題5：開展本次現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的目的是什么？核實(shí)是否發(fā)生諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情。如果是發(fā)生了

11、暴發(fā)疫情，原因是什么，通過什么途徑傳播。立即提出進(jìn)一步控制措施。,12月22日晚11點(diǎn)，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組工作人員再次到南山區(qū)社會福利中心，向該中心提出以下疫情控制措施：對所有發(fā)病人員進(jìn)行隔離治療，待癥狀完全消失后3天；限制同一層老人間的接觸，禁止老人跨樓層活動，疫情期間暫停所有集體活動，暫停功能室、活動室的使用。并限制來訪人數(shù)，探訪者要著手套和鞋套，離開時手消毒；,加強(qiáng)全福利中心清潔衛(wèi)生、通風(fēng)換氣和消毒工作。病人的嘔吐

12、物、大便可用漂白粉攪拌均勻，放置1-2小時后倒入廁所或密封后按醫(yī)療垃圾處理。同時用1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面，對扶欄及門把手等常接觸的地方每小時消毒1次。,,12月23日,12月23日早9點(diǎn)，工作人員再次到達(dá)現(xiàn)場開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和疫情控制工作。22日晚至23日凌晨該中心新增4例出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀的自理老人病例，這4名老人中2人住在5樓、1人6樓、1人7樓。22-23日累計出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠(yuǎn)高于腹瀉基線水平（

13、≤2人/周）。,問題1：此時能確定是否發(fā)生了暴發(fā)疫情嗎？ 可能是哪些原因?qū)е碌膫鞑ィ?可以。為一起胃腸炎疫情疫情，可能的致病因子是諾如病毒。因?yàn)椴±龜?shù)遠(yuǎn)高于腹瀉基線水平（≤2人/周）人傳人、食品、水,問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。采樣組：采集疑似病例的樣本。信息收集組：收集福利中心基本資料及可能與諾如病毒傳播有關(guān)系的餐飲供應(yīng)、疫情管理

14、、人員分工等資料。應(yīng)及時匯總資料，綜合分析，并做好寫初步調(diào)查報告的準(zhǔn)備。主要目的是：查找病因！,問題3：請制定本次現(xiàn)場流行病學(xué)的病例定義。疑似病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會福利中心老人、醫(yī)療護(hù)理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、惡心癥狀之一者。臨床病例：自2012年12月12日起，該養(yǎng)老院的老人、員工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者。確診病例定義：疑似病例或臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物

15、檢出NoV核酸陽性。,問題4：確定病例定義后怎樣搜索病例？目標(biāo)是努力找到所有可能的病例，排除非病例；使用統(tǒng)一的病例定義；進(jìn)行系統(tǒng)的搜索；利用多種信息源；列出病例一覽表 。本次調(diào)查通過訪談醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、老人，查閱醫(yī)護(hù)部病歷，搜索病例。,,問題5：請你設(shè)計病例信息調(diào)查表，應(yīng)包括哪些信息？,接下來我們開展病例搜索，并對部分病例進(jìn)行深入訪談。選擇首發(fā)病例、典型病例、特殊病例,12月22日前，曾有幾位自理老人（張某、宋某、李某）出現(xiàn)急性消

16、化道癥狀，當(dāng)時未引起重視，未隔離治療。首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。2012年12月8-15日其女兒來深圳探視，張某請假外出一周，期間在旅館住宿，餐館就餐。14日晚9點(diǎn)，患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛，至15日早7點(diǎn)腹瀉約6-8次，其女兒無胃腸道不適癥狀；15日晚患者返回養(yǎng)老院，在醫(yī)務(wù)部就診，16日癥狀消失。,張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后一周內(nèi)，相繼有8名自理老人（502李某、513宮某、5

17、15吳某和楊某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前來探望其中6人于12月17日、19日、22日相繼出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。張某痊愈后曾去音樂室、閱覽室、麻將室、多功能室活動。四樓以上居住的老人均是自理老人，平時活動范圍大，往來密切，尤其是相同樓層老人之間往來頻繁。,采樣：對包括首發(fā)病例張某在內(nèi)的3名已痊愈老人（張某、宋某、李某）采集了肛拭子。22日下午實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：張某、李某肛拭子經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病

18、毒核酸陽性。,接下來根據(jù)現(xiàn)有的資料，進(jìn)行初步的三間分布分析。問題6：根據(jù)Sheet1的數(shù)據(jù)，繪制首批病例的流行曲線。從這個曲線，你可以發(fā)現(xiàn)什么？,符合諾如病毒潛伏期；疫情可能是人-人傳播；病例的陸續(xù)出現(xiàn)，數(shù)量不多，可能與統(tǒng)一的餐飲供應(yīng)無關(guān)。但由于自理老人會外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。是否有未發(fā)現(xiàn)的早期病例？,11名自理老人病例中，9名居住在5樓，下面的圖是5樓病例的宿舍分布。,501,503,505,507,5

19、09,511,513,515,517,519,521,523,525,527,529,臺球室,樓梯,502,504,506,508,510,512,528,516,518,520,522,526,樓梯,樓梯,餐廳,電腦室,按摩室,電梯,電梯,樓梯,天井,,走 廊,走 廊,走 廊,走 廊,走 廊,14日發(fā)病宿舍17日發(fā)病宿舍19日發(fā)病宿舍22日發(fā)病宿舍23日發(fā)病宿舍,,,,,,515,問題

20、7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假設(shè)？可能是由于首發(fā)病例在外就餐染病，返回養(yǎng)老院后未被隔離，通過密接接觸導(dǎo)致NoV在自理老人中傳播。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果更提供有力證據(jù)：12月22日之前的3例病例均未采取隔離措施，且2例病例在胃腸道癥狀消失后10天，檢測肛拭子NoV核酸仍為陽性，提示這些病例可能持續(xù)排出病毒。,問題8：如何驗(yàn)證你的病因假設(shè)？病例對照、回顧性隊列、實(shí)驗(yàn)研究,由于諾如病毒極易污染餐飲環(huán)節(jié)而導(dǎo)致暴發(fā)，因此我們對

21、該福利中心的餐飲和飲用水供應(yīng)進(jìn)行了調(diào)查。,福利中心1樓設(shè)有1個食堂和1個職工餐廳，2-6樓設(shè)有5個老人餐廳，其中7樓701-715單號房間的老人到6樓餐廳就餐，717-729單號房間和720、722到5樓餐廳就餐。食堂供應(yīng)全中心所有職工及老人的三餐，早餐時間為7:00—8:00，中餐時間為11:30—12:30，晚餐時間為17:30—18:30。,該食堂有工作人員10人，5男5女，包括2名廚師，1名切配工，7名廚工。全部工作人員均住在1

22、樓職工宿舍，分布在105、107、109、111、113。全部工作人員一日三餐均在食堂就餐，飲食與老人相同，除1名廚工從12月19日休假至31日外，其余工作人員無缺勤情況。,該食堂屬福利中心自身運(yùn)作，食堂設(shè)計布局符合規(guī)范要求，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，各功能分區(qū)的劃分基本明確，食堂水源為市政供水，無二次供水。食堂原材料由望家歡公司每天配送，當(dāng)天的材料，當(dāng)天用完。經(jīng)調(diào)查人員核查12月17 -30日食譜，主要供應(yīng)豬肉、雞肉、牛肉和青菜，未發(fā)現(xiàn)蝦、蟹

23、和其它貝殼類海鮮食品。食堂有辦理餐飲服務(wù)許可證，員工均有健康證。,每周食堂會在保健醫(yī)生的指導(dǎo)下制定出老人食譜，早餐固定，午餐和晚餐為5菜1湯。老人根據(jù)菜譜提前一天選擇5菜中的3種，而后食堂根據(jù)具體情況制作老人飯菜。職工食譜與老人相同，一般老人點(diǎn)完餐后剩余什么，職工就吃什么。由于1樓職工餐廳大概只能容納30-40人就餐，大部分護(hù)工、廚工、保安和衛(wèi)生后勤人員均會在餐廳打飯后，自行回一樓宿舍進(jìn)餐。老人的飯菜均統(tǒng)一由1樓食堂制備完成后，通過專用

24、電梯運(yùn)送到2-6樓層的小餐廳，由當(dāng)班護(hù)工和廚工協(xié)助分餐。,調(diào)查有了些眉目，休息下！這時候，福利中心醫(yī)務(wù)部主任前來報告：截至23日上午11點(diǎn)增加6名惡心、嘔吐、腹瀉癥狀的老人，符合疑似病例的病例定義。其中2名自理老人，3名全護(hù)老人，1名半護(hù)老人，這6名老人全部住在2、3樓。,問題9：請總結(jié)下，疫情發(fā)展出現(xiàn)了哪些新情況？病例數(shù)激增，半天增加6個。之前的所有病例是5-7樓的自理老人，現(xiàn)在2-3樓出現(xiàn)病例，并且有全護(hù)老人病例了。如何從5

25、樓傳播至2-3樓？如何從自理老人傳播至全護(hù)老人？有我們未發(fā)現(xiàn)的傳播途徑嗎？,問題16：下一步我們應(yīng)該怎么做？ 采樣，做實(shí)驗(yàn)室確診。繼續(xù)系統(tǒng)地收集病例信息和深入訪談、進(jìn)行流行病學(xué)描述、建立假設(shè)、驗(yàn)證假設(shè),在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！流調(diào)：新增的3名全護(hù)老人病例，臥床、生活不能自理，基本不出房間，生活由護(hù)理員照顧，也未與自理老人接觸。采樣：采集3名全護(hù)老人和2名護(hù)理全護(hù)老人病例護(hù)工的肛拭子。23日下午實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：經(jīng)RT-PC

26、R檢測5份樣品均為諾如病毒核酸陽性。,問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？全護(hù)老人生活基本不能自理，特護(hù)老人為臥床不起、大小便失禁、失去行動能力。兩者的日常生活飲食起居都依賴于護(hù)工，且除了偶爾自己家人來探視之外，基本不會與他人密切接觸。那全護(hù)老人是何如患病的呢？護(hù)理全護(hù)老人病例護(hù)工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護(hù)工是被全護(hù)老人病例傳染的嗎？或者是護(hù)工將病毒傳播給老人的嗎？病例定義是否應(yīng)增加“無癥狀攜帶者”？這個攜帶者有什么流行病

27、學(xué)意義呢？,截至12月23日晚6點(diǎn)，又新發(fā)3名病例。將病例調(diào)查表交給福利中心醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部醫(yī)生密切關(guān)注全體老人和員工的身體情況，登記出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等急性胃腸炎癥狀的老人或員工信息。,12月24日,24日新增病例2名，其中1名是護(hù)工馮某，另名是自理老人。流調(diào)：24日凌晨1時護(hù)工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護(hù)工負(fù)責(zé)公共活動區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。楊某的肛拭子已于22日采集，PCR檢測NoV核酸為陽性。,

28、采樣：采集包括馮某及其同宿舍在內(nèi)的工作人員6人的肛拭子、2名自愿要求采樣的護(hù)工、23日發(fā)病的6名老人的肛拭子。結(jié)果如下,問題1：疫情的發(fā)展出現(xiàn)了什么新特點(diǎn)？病例數(shù)量增加出現(xiàn)護(hù)工病例護(hù)工病例曾經(jīng)不規(guī)范處理自理老人的嘔吐物護(hù)工病例的同寢室?guī)蛷N中發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者在二樓工作的護(hù)工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者,對醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、廚工的工作分工開展調(diào)查。醫(yī)生和護(hù)士為老人提供醫(yī)療和咨詢服務(wù)，護(hù)工負(fù)責(zé)照顧老人的日常生活和打掃房間衛(wèi)生，廚工做好每

29、天的飯菜。護(hù)工以班組的形式護(hù)理老人，白班護(hù)工僅護(hù)理半護(hù)、全護(hù)和特護(hù)老人，不接觸自理老人；而晚班護(hù)工則須處理4-7樓自理老人的突發(fā)情況。,問題2：通過22-24日的流調(diào)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，你有新的病因假設(shè)嗎？護(hù)工最初的可能感染途徑是不規(guī)范處理病例的嘔吐物。護(hù)工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會導(dǎo)致傳播。護(hù)工可能同時接觸自理老人和需要護(hù)理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。,問題3：你覺得需要采取新的疫情控制措施嗎？,12月25日,12月25

30、日，新增病例8名。其中自理老人2例，全護(hù)、特護(hù)老人4例，廚工2名。流調(diào)：4例全護(hù)、特護(hù)老人均很少出房間，只與護(hù)工接觸。12月19-23日自理老人許某精神障礙急性發(fā)作，由于護(hù)工數(shù)量不足，廚工凌某與護(hù)工胡某共同兼職護(hù)理該老人。23日老人許某出現(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀，23日護(hù)工胡某的肛拭子檢出諾如病毒核酸陽性，為無癥狀攜帶者，25日廚工凌某出現(xiàn)腹瀉、惡心癥狀。胡某護(hù)理的全護(hù)老人許某（23日）、蔡某（25日）和袁某（23日）先后發(fā)病。廚工羅某

31、一直在廚房工作，住在社會福利中心員工宿舍，基本未到過老人生活區(qū)。,實(shí)驗(yàn)室：采集了8名新發(fā)病例的肛拭子，7人陽性,問題1：繪制截至12月25日病例的流行曲線，從中可以發(fā)現(xiàn)疫情的發(fā)展有什么新趨勢？,自理老人病例正在減少；疫情從自理老人蔓延至需護(hù)理服務(wù)的全護(hù)、特護(hù)老人；員工中出現(xiàn)病例；12月22日采取的疫情控制措施，似乎控制了諾如病毒通過密切接觸和污染外環(huán)境在自理老人中的傳播。,限制老人外出，送飯到房間，關(guān)閉公共場所,截至12月25日，2-3

32、樓共有13名老人病例，其中4名自理老人、9名全護(hù)、特護(hù)老人，空間分布如下圖：,問題2：根據(jù)以上描述流行病學(xué)分析，你認(rèn)為支持何種病因假設(shè)？護(hù)工可能同時接觸自理老人和需要護(hù)理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。護(hù)工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會導(dǎo)致傳播。,12月26日,12月26日新增4名全護(hù)、特護(hù)老人和2名護(hù)工病例，自理老人中無病例發(fā)生。 我們決定要對所有工作人員進(jìn)行肛拭子檢測。26日采集無癥狀的護(hù)工、幫廚、廚師無肛拭子共23名，實(shí)

33、驗(yàn)室反饋結(jié)果：2名幫廚、6名護(hù)工的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。,對有新發(fā)護(hù)工病例及無癥狀攜帶者進(jìn)行流調(diào)：疫情期間共6例護(hù)工（6/16）曾在晚班中未按《消毒技術(shù)規(guī)范》處理過老人的排泄物和嘔吐物。南山區(qū)福利中心在1樓和7樓有員工宿舍，其中七樓5間宿舍，每間宿舍住1-3人，為中心中層干部與部分醫(yī)生護(hù)士；1樓10間宿舍，每間宿舍住5-8人，為中心護(hù)工、廚工、護(hù)士、保安和后勤人員。除保安和水電工人員外，護(hù)士、廚工、護(hù)工交叉混住。目前發(fā)病

34、員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。,,,,聚集性分析：對1樓10間宿舍病例和陽性攜帶者聚集性進(jìn)行二項(xiàng)分布擬合優(yōu)度計算，表明病例和陽性攜帶者有宿舍聚集性（合并Χ2=9.14，df =1，P<0.005）,問題2：以上調(diào)查結(jié)果為何種疫情假設(shè)提供證據(jù)？護(hù)工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會導(dǎo)致傳播,問題3：請你提出新的疫情控制措施。 12月26日南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心提出以下疫情控制措施：調(diào)整人員分班

35、，隔離員工中的病毒陽性攜帶者。,12月27日-28日,12月27日無新發(fā)病例，28日新增一名特護(hù)老人病例，一名后勤病例。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護(hù)士、社工、后勤、保安），實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：2名護(hù)士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。,疫情后續(xù),12月28日后該社會福利中心再無新增病例。將10份陽性樣本送至深圳市疾病預(yù)防控制中心檢測，進(jìn)行序列測定，并與國際上的GII型NoV參考株構(gòu)建系統(tǒng)進(jìn)化樹進(jìn)行序

36、列分析，發(fā)現(xiàn)均與GII.4型NoV的Sydney2012變異株最為接近。疫情結(jié)束三周后，再次采集13例無癥狀攜帶者的肛拭子，RT-PCR結(jié)果均為GII型NoV核酸陰性。,第三部分 數(shù)據(jù)分析,最終的病例定義臨床病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會福利中心老人、醫(yī)療護(hù)理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者確診病例：疑似病例、臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出諾如病毒。無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀

37、，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。,,流行病學(xué)特征：老人病例31例（確診病例20例，臨床病例11例）員工病例19例（確診病例6例，無癥狀攜帶者13例）,,31例老人病例中，最大92歲，最小69歲，中位年81歲。男性老人罹患率18.33%（11/60），女性老人罹患率14.81%（20/135），性別罹患率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（?2=0.38，P=0.53）。自理老人16例，非自理老人15例，按護(hù)理級別對罹患率進(jìn)行趨勢卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隨護(hù)理

38、級別提高，罹患率增高（?2=7.90，P=0.005）。,,罹患率最高的3個樓層為5樓（28.13%）、3樓（24.32%）和2樓（21.43%），占全部病例的72.97%。,19例員工病例中，男性8例，女性11例，中位年齡39歲；護(hù)工8例、護(hù)士2例、廚工5例、社工1例、行政后勤3例；部分廚工（4例）和行政后勤（3例）員工從未接觸過老人病例。,除2例在外居住，其余17例病例均居住在1樓員工宿舍；對一樓全部10間員工宿舍的病例發(fā)病聚

39、集性進(jìn)行二項(xiàng)分布擬合優(yōu)度計算，表明病例分布有宿舍聚集性（合并?2=9.14，df =1，P<0.005），提示NoV可能通過生活密切接觸在員工宿舍內(nèi)傳播。,,限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所,,疫情傳播鏈：我們認(rèn)為此次疫情中首發(fā)老人病例在外就餐染病，返回養(yǎng)老院后未被隔離，通過密接接觸導(dǎo)致NoV在自理老人中傳播；護(hù)士和護(hù)工處理自理老人嘔吐和排泄物時不規(guī)范操作而感染NoV，并將病毒傳播至2、3樓需要護(hù)理服務(wù)的

40、老人中，造成疫情擴(kuò)散；NoV通過生活密切接觸在不同工種的員工間傳播。,在采取限制自理老人活動和外環(huán)境消毒的措施后，自理老人中的NoV胃腸炎疫情得到控制；隔離無癥狀攜帶者后，員工與老人之間、員工之間的交叉?zhèn)鞑ケ蛔钄唷?第四部分 控制措施,隔離傳染源患病老人患病護(hù)工及護(hù)士,隔離傳染源,患病廚工和護(hù)工暫時調(diào)離崗位，隔離在7樓房間，直至痊愈后72小時。陽性攜帶者遠(yuǎn)離健康老人，護(hù)理患病老人，,切斷傳播途徑,禁止外出購買食物，不接受送餐

41、。食物要煮熟，趁熱食用。水果要經(jīng)過消毒才能食用。限制同層接觸，禁止跨樓層活動。限制來訪，防護(hù)和消毒。 關(guān)閉公共活動室,電梯加防護(hù)膜，更換頻率1小時/次，且由專人管理,,重點(diǎn)做好消毒工作,用有1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面；病人嘔吐物及糞便要重點(diǎn)消毒。,患者衣服統(tǒng)一消毒液浸泡消毒,垃圾統(tǒng)一收集，無害化處理,切斷重點(diǎn)人群護(hù)工傳播途徑,護(hù)工健康教育。在每個房間門口加裝消毒液。護(hù)工與老人直接接觸或接觸入口物品時佩戴手套，