單側(cè)胸腔積液

1、目前已知胸腔積液病因有50余種，其中包括局限于胸膜或原發(fā)于肺部的疾病、系統(tǒng)性疾病、臟器功能異常和藥物誘發(fā)的胸腔積液等。,胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml 潤滑作用,胸膜腔示意圖,病因與發(fā)病機制,正常情況下： 產(chǎn)生-液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜， 排出-胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的 淋巴管微孔來

2、重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于 動態(tài)平衡狀態(tài)。,單側(cè)胸腔積液的診斷流程圖,單側(cè)胸腔積液的診斷流程圖(1),臨床表現(xiàn),癥狀 ：取決于積液量和原發(fā)病 呼吸困難 程度與積液量成正比胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀： 發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎 消瘦－－胸部惡性腫瘤 心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－

3、肝膿腫,★,臨床表現(xiàn),體征少量積液 胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液 視：患側(cè)呼吸運動受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失,★,1.臨床評估和病史,臨床上根據(jù)病史和體格檢查可以初步判斷為為胸腔積液是否漏出性還是滲出性，從而縮小了鑒別診斷范圍。針對漏出性胸腔積液，可以憑借單純臨床評估來確定病因。因此對于根據(jù)臨床特點高度提示為漏出液的雙側(cè)胸腔積液患者

4、，除非存在不典型特征或治療無效，否則不需要胸腔穿刺。,2.初步診斷性影像學檢查,一、X線胸片 首先行后前位胸片。側(cè)位較后前位胸片敏感，50ml胸腔積液在側(cè)位胸片上就可顯示肋膈角后部變鈍。,后前位上需要200ml以上的胸腔積液才能顯示病變。,X線表現(xiàn)：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈頂影消失，滲液曲線——外高內(nèi)低，斜行凹面,大量胸腔積液,患側(cè)肺野均勻致密，僅肺尖部透明，縱隔向健側(cè)移位，肋間隙增寬,局限性葉內(nèi)積液,,包裹性積液,單側(cè)

5、胸腔積液的診斷流程圖(2),胸穿適應癥及禁忌癥,適應癥：1.抽液胸水性質(zhì)，進行常規(guī)，生化，細 菌及病理檢查。 2.緩解胸水引起的壓迫癥狀。 3.胸腔內(nèi)注射藥物。禁忌癥：1.嚴重心肺功能不全。 2.有嚴重出血傾向。 3.穿刺部位肺大泡。 4.單側(cè)全切除而對側(cè)胸腔積液。 5

6、.嚴重肺結(jié)核及大咯血。,超聲檢查,超聲檢查床旁超聲引導下胸腔積液穿刺將顯著增加穿刺的成功率。并降低肺臟穿刺的危險性。在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面.超聲檢查優(yōu)于常規(guī)X線胸片。對長期臥床患者的胸腔積液以及小量胸腔積液時，超聲檢查更顯示其長處。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較CT 更為敏感。,胸腔積液常規(guī)檢查,常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞記數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學測定

7、：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN-?細胞學檢查：惡性細胞病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌,胸腔積液的外觀和任何氣味均應記錄。表1總結(jié)了特殊原因所致胸腔積液的外觀。,外觀和氣味,鑒別漏出液或滲出液,Light標準：1.胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值?0.52.胸腔積液乳酸脫氫酶（LDH）比血清LDH比值?0.63.胸腔積液LD

8、H?2/3血清實驗室正常值上限。胸腔積液滿足以上1條或1條以上可診斷為滲出液。應用Light標準來區(qū)分胸腔積液為滲出液還是漏出液，準確度可達93%-96%。,但要注意：充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將導致總蛋白，LDH和脂肪含量增高，此時Light標準將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸滲出液。,漏出性胸腔積液的病因,滲出性胸腔積液的病因,細胞學檢查,60%惡性胸腔積液可通過胸腔積液細胞學檢查確診。研究表明.第1份標本的陽性率為6

9、5%。送檢第2份標本可增加27%陽性率。而送檢第3份標本卻只能再增加5%陽性率。因此.送檢超過2份以上標本(.采集自不同時間)的獲益很低。應盡量避免。 對于診斷惡性腫瘤應抽取多少量胸腔積液尚無定論。但一般認為診斷性穿刺時盡可能將剩余胸腔積液均送檢細胞學(可能20-40ml）。,病例一,。,患者XX，女性，57歲，以“心慌，氣短1月，加重3天”為主訴入院。 既往史：有2年的高血壓病史，具體不詳。 體格檢查：口唇發(fā)紺，

10、左肺中下葉扣呈濁音，呼吸音減低，心尖部未聞及雜音。,心臟B超結(jié)果：M型射血分數(shù)：30.2%,左室舒張末期內(nèi)經(jīng)：56mm階段性室壁運動異常，左房左室增大。,胸部B超：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)已定為，最大深度104 mm,Light標準： 1.胸水總蛋白：血清總蛋白=0.406<0.5 2.胸水LDH:血清LDH =0.35<0.6 3.胸腔積液LDH<2/3血清實驗室正常值上限 胸水屬

11、于漏出液,,復查的胸部B朝：胸水不易穿刺,病例二,患者XX，女性，19歲，以“咳嗽，氣短，發(fā)熱，乏力15天”為主訴入院。 既往史：既往體健。 體格檢查：口唇無發(fā)紺，右肺中下葉扣呈濁音，呼吸音減低，心尖部未聞及雜音。,心臟B超結(jié)果：未見異常。,胸部B超：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)已定為，最大深度85 mm,胸水脫落細胞檢查：陰性。結(jié)締組織系列：陰性。,Light標準： 1.胸水總蛋白：血清總蛋白=0.77<0.5

12、 2.胸水LDH:血清LDH =0.83<0.6 3.胸腔積液LDH大于2/3血清實驗室正常值上限 胸膜活檢,,壞色性肉芽腫。,結(jié)果：屬于滲出液。,單側(cè)胸腔積液的診斷流程圖(3),進一步診斷性影像學檢查,為了讓胸膜病變顯示清楚，可以在胸腔積液未完全引流完畢前行胸膜增強CT檢查。 對于復雜性胸膜腔感染.如果初始的置管引流未獲成功并且考慮手術(shù)治療時。也應行CT掃描。指南推薦：所有尚未確診的滲出性