胸腔積液患者病例討論

1、胸腔積液疑難病例討論,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院-呼吸三科 古蘭拜爾 2018.05,胸腔積液,胸腔積液,胸腔積液是胸膜疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來(lái)源于全身性疾病,胸膜腔,胸膜的臟層和壁層之間存有一個(gè)潛在性腔隙，稱之胸膜腔。,,,,胸腔積液的形成？,正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。正常人，每24h有500～10

2、00ml的液體形成與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。,胸腔積液,胸腔積液分隔形成,惡心胸腔積液,胸腔積液,胸腔積液超聲圖像,結(jié)核性胸腔積液,胸腔積液,產(chǎn)生原因,（1）胸膜毛細(xì)血管,（1）通透性增加（2）靜水壓增高（3）膠體滲透壓降低如：充血性心里衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。,（2）壁層胸膜淋巴,引流障礙（4

3、）醫(yī)源性藥物,放射治療,手術(shù)等，都可以引起胸腔積液.,（3）胸膜損傷,腔內(nèi)出血如：主動(dòng)脈瘤破裂，食道破裂，胸導(dǎo)管破裂等，發(fā)生血胸，膿胸和乳糜胸。,產(chǎn)生原因,（1）胸膜毛細(xì)血管,（2）壁層胸膜淋巴,（3）胸膜損傷,按性質(zhì)分類,漏出液,充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結(jié)節(jié)病等引起的胸腔積液,滲出液,結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等,其他特殊胸腔積液,血胸、膿胸、惡性腔積液,胸腔積液,,活動(dòng)性出血,正常胸腔積液

4、,乳糜胸,按病因分類,結(jié)核性胸腔積液,在我國(guó)，占胸腔積液的一半。,癌性胸腔積液,轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液,感染性胸腔積液,肺部感染、支氣管擴(kuò)張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水混濁黏稠膿液，不透明,臨床表現(xiàn),呼吸困難（程度與積液量成正比）胸痛（放射性，單側(cè)墜痛，隨呼吸、咳嗽加重）,主要癥狀,臨床表現(xiàn),伴隨癥狀,咳嗽（胸廓順應(yīng)性下降，膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)）

5、發(fā)熱,臨床表現(xiàn),伴隨癥狀,心功能不全（充血性心力衰竭）肝膿腫引起（發(fā)熱,疼痛） 消瘦（胸部惡心腫瘤）,臨床表現(xiàn),少量積液時(shí)，體征不明顯；中等或大量積液時(shí)： 視: 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿， 氣管,縱膈偏向健側(cè)； 觸: 語(yǔ)顫減弱或消失； 扣：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰? 聽(tīng)：局部

6、呼吸音減弱或消失,體征,原發(fā)病癥狀,,,如：胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，引起胸 腔積液,,,滲出液,尋找全身原因,,,,明確病因,未明確病因,胸腔檢查,反復(fù)抽液,漏出液,確定有無(wú)胸腔積液,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,第一步確定,,,（穿刺 + 積液分析）,閉式胸膜活檢,開(kāi)胸活檢,第四步診斷步驟,相關(guān)檢查,影像學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他檢查,胸膜活檢術(shù)纖維支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查開(kāi)胸探查,輔

7、助檢查意義,胸片或胸部CT檢查 —— 發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查 —— 積液定量，定位，協(xié)助穿刺胸水檢查 —— 確定積液性質(zhì)經(jīng)皮胸膜活檢 —— 在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)積液的病因診斷有重要意義。支氣管鏡檢查 —— 明確病因胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 —— 對(duì)上述檢查不能確診者直視活檢，是診治胸腔積液最直接準(zhǔn)確的方法。,治療,原發(fā)病治療,胸腔引流治療,對(duì)癥支持治療,,,,,,引流袋閉式引流,胸腔穿刺術(shù),,,,,第二：裝置分類

8、,第三：插管方式分類,第一：穿刺分類,,,水封瓶閉式引流,治療性穿刺,肋間粗管插管法,肋間細(xì)管插管法,胸腔穿刺術(shù)——分類,診斷性穿刺,抽50-100ml即可,經(jīng)肋床插管法,胸腔穿刺術(shù)——分類,肋間細(xì)管插管法 肋間細(xì)管插管法,肋間粗管插管法,經(jīng)肋床插管法,一般用于排出胸內(nèi)積液時(shí)，積氣或搶救時(shí)應(yīng)用。因管徑較細(xì)，操作簡(jiǎn)單臨床上經(jīng)常應(yīng)用。但其對(duì)排出較稠的液體如積血、膿液等不甚通暢。,就是經(jīng)肋間插入一個(gè)稍粗一點(diǎn)的管。操作簡(jiǎn)單，又可引流大部

9、分不是十分粘稠的液體。但此法長(zhǎng)時(shí)間帶管容易引起疼痛。,因此法切除一小段肋骨，經(jīng)肋骨床插管，可插入較粗的引流管。并能通過(guò)手指或器械分離胸內(nèi)感染分隔。因此，適用于膿液較粘稠的具有感染分隔病例，并可長(zhǎng)時(shí)間帶管。但其缺點(diǎn)是損傷較大，手術(shù)復(fù)雜。,胸腔穿刺術(shù)——分類,肋間細(xì)管插管法 肋間細(xì)管插管法,肋間粗管插管法,胸腔穿刺術(shù)——分類,經(jīng)肋床插管法,胸腔穿刺術(shù)——引流裝置,肋間細(xì)管插管法 肋間細(xì)管插管法,肋間粗管插管法,經(jīng)肋床插管法,胸腔閉

10、式 引流,裝置,引流袋,胸腔穿刺術(shù),體位,抱椅坐位,半坐位患側(cè)前臂上舉抱于枕部,,,,,護(hù)理查房,姓名：劉某某性別： 男性年齡： 34歲 婚姻： 未婚時(shí)間: 2018-05-05主訴： 間斷咳嗽,咳痰1月，加重伴胸悶,氣短1周,現(xiàn)病史,患者自訴于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘度，不易咳出，否認(rèn)寒顫、高熱，否認(rèn)胸痛、略血、痰中帶血等癥狀，不伴胸悶、氣短，患者自行口服止咳糖漿（具體不詳），癥狀可較前稍緩解；

11、近1周無(wú)明顯誘因癥狀較前加重，伴胸悶氣短，伴乏力、納差、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、頭痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善胸片，考慮“胸腔積液”，患者為求進(jìn)一步診治就診于我院。,個(gè)人史,生于新疆奇臺(tái)縣，久居新疆奇臺(tái)，本科文化程度，從事個(gè)體工作，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，吸煙10年，已戒煙1年，偶爾飲酒、無(wú)游史。,查體,體溫:36.2℃ 脈

12、搏：66次/分 呼吸：17次/分 血壓:117/78mmHg體重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 營(yíng)養(yǎng)：0分 心里: 正常 焦慮 康復(fù)篩查：陰性 ADL: 100分 Braden: 23分（無(wú)風(fēng)險(xiǎn)） VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0分(低風(fēng)險(xiǎn)) 再評(píng)估 VTE:2分 MORSE：35分（低風(fēng)險(xiǎn)）,入院前檢查,1. 20

13、18年5月02日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸片示: 胸腔積液2. 2018年05月04號(hào)，在本院，行肺功能示：中度限制性通氣功能障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性。,初步診斷,1、胸腔積液待查 結(jié)核性胸腔積液？ 惡性胸腔積液？,輔助檢查陽(yáng)性體征,肺部CTA,輔助檢查,右側(cè)胸腔大量胸腔積液,2018-05-14日患者行“電子支氣管鏡檢查”示：患者氣管官腔通常，分泌物少量，顏色呈白，右下葉支氣管：粘

14、膜略充血，官腔少許白色泡沫談，其余各級(jí)支氣管粘膜未見(jiàn)明顯異常。,輔助檢查 ——支氣管鏡檢查,,,滲出液,尋找全身原因,,,,明確病因,未明確病因,胸腔檢查,反復(fù)抽液,漏出液,確定有無(wú)胸腔積液,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,第一步確定,,,（穿刺 + 積液分析）,閉式胸膜活檢,開(kāi)胸活檢,第四步診斷步驟,,,,,,引流袋閉式引流,胸腔穿刺術(shù),,,,,第二：裝置分類,第三：插管方式分類,第一：穿刺分類,

15、,,水封瓶閉式引流,治療性穿刺,肋間粗管插管法,肋間細(xì)管插管法,胸腔穿刺術(shù)——分類,診斷性穿刺,抽50-100ml即可,經(jīng)肋床插管法,胸腔穿刺術(shù),治療,,抱椅坐位,胸腔穿刺術(shù),治療,中心靜脈導(dǎo)管,治療,胸腔穿刺術(shù),胸腔引流,治療,胸腔穿刺術(shù),胸腔積液,按性質(zhì)分類,,,滲出液,尋找全身原因,,,,明確病因,未明確病因,胸腔鏡檢查,反復(fù)抽液,漏出液,確定有無(wú)胸腔積液,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,第一步確

16、定,,,（穿刺 + 積液分析）,閉式胸膜活檢,開(kāi)胸活檢,第四步診斷步驟,常見(jiàn)胸腔積液的治療,治療經(jīng)過(guò),,2018-05-07 患者行“胸腔穿刺引流術(shù)”。抽取淡黃色胸水約100ml送檢。當(dāng)天于20:00 T38.6℃， 情緒焦慮明顯，之后體溫維持36.2℃-39.4℃之間波動(dòng) ，連續(xù)發(fā)燒7天，主要晚上發(fā)燒較多。2018-05-12 患者自訴仍有咳嗽，咳痰，氣短不適，還伴有惡心，干嘔。自訴活動(dòng)后感有胸痛及穿刺點(diǎn)疼痛，疼痛NRS評(píng)分2分

17、。,體溫單,護(hù)理診斷,氣體交換受損 ： 與大量胸腔積液使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。體溫過(guò)高 ： 與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。疼痛 ： 胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量，攝入不足有關(guān)。焦慮 ： 1.與反復(fù)發(fā)熱，病程長(zhǎng)，治療效果不明顯有關(guān)。 2.治病全自費(fèi)，經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。惡

18、心，干嘔： 慢性膽囊炎及實(shí)用抗生素不良反應(yīng)有關(guān)。 知識(shí)缺乏： 缺乏對(duì)疾病的知識(shí)跟理解能力偏低有關(guān)。,護(hù)理措施,（1）氣體交換受損,給氧：低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個(gè)月,（2）體溫過(guò)高,鼓勵(lì)患者多飲水，并保持衣物干燥進(jìn)行溫水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降溫遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫，并給與補(bǔ)液治療（如：萘普生，柴胡等）安撫患者情緒，做好解釋工作,（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高蛋白、含

19、維生素的飲食，如：雞蛋，牛奶，魚(yú)肉，豆制品，雞肉，牛肉，新鮮的蔬果等防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境,護(hù)理措施,（4）疼痛,避免劇烈咳嗽，咳時(shí)盡量用手或枕頭護(hù)住胸部。咳嗽劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予止咳藥物對(duì)癥治療（蘇黃止咳膠囊，阿斯美等）。盡量予腹式呼吸，以減少胸膜粘連發(fā)生，提高通氣量。,（6）知識(shí)缺乏,介紹疾病相關(guān)知識(shí)：結(jié)核性胸膜炎病人需要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性，定期復(fù)查。休息與活動(dòng)：合理安排休息和活動(dòng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):高熱量、

20、高蛋白、富含維生素,,治療,靜脈輸液治療,胸水化驗(yàn)結(jié)果提示滲出液，考慮結(jié)核的可能性大，建議將積液盡量排完。給予Vc,B6補(bǔ)液、靜點(diǎn)氯化鉀補(bǔ)鉀、靜點(diǎn)沐舒坦化痰及可樂(lè)必妥針 500mg 每日一次抗感染對(duì)癥治療。,肌肉注射治療,患者血液高凝狀態(tài)，給予克賽針 70mg 皮下注射 q12h，避免血栓形成，進(jìn)一步查肺部CTA排除肺栓塞。,治療,胸腔內(nèi)注射治療,針對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療：給予尿激酶1支溶解到20ml氯化鈉中靜脈注射至胸腔。,口服治療

21、,患者血鉀偏低，給予口服補(bǔ)鉀，注意復(fù)查電解質(zhì)。給予口服蘇黃止咳膠囊3粒/tid及給藥阿斯美止咳對(duì)癥治療。,護(hù)理疑點(diǎn)討論,（1）如何解決患者焦慮問(wèn)題？,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？,（4）更換引流管時(shí)接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？,（3）多長(zhǎng)時(shí)間更換引流袋對(duì)患者最為獲益？,（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？,（1）如何解決患者焦慮問(wèn)題？,主動(dòng)與患者進(jìn)行交談，給予心理安慰。講解結(jié)核病與胸腔積液相關(guān)知識(shí)

22、及預(yù)后，解除思想顧慮，以取得配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者治療疾病重要性。,疑點(diǎn)討論一,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？,疑點(diǎn)討論二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？,疑點(diǎn)討論二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？,疑點(diǎn)討論二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？,疑點(diǎn)討論二——結(jié)論,護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理方式： 穿刺目的，方法和安全性，術(shù)后并發(fā)癥，咳嗽患者可遵醫(yī)囑實(shí)用止咳藥物。2.術(shù)中護(hù)理措施： 嚴(yán)格遵守

23、操作無(wú)菌原則，密觀生命體征和意識(shí)，若有不適立即匯報(bào)醫(yī)生。 避免放液速度過(guò)快。3.術(shù)后護(hù)理措施： 導(dǎo)管護(hù)理--1.密觀導(dǎo)管是否通常，如有問(wèn)題，即使通知醫(yī)生。 2.告知患者 活動(dòng)與翻身保持動(dòng)作緩慢，睡眠，活動(dòng)時(shí)引流袋必須低于穿刺點(diǎn)位置。 引流與注藥護(hù)理- 1.根據(jù)病情采取間歇性引流法，控制好引流速度，

24、避免 出現(xiàn)肺水腫問(wèn)題。2.觀察和記錄引積液顏色，量及性質(zhì)，給藥后，觀察是 否出現(xiàn)不良反應(yīng)。4.飲食護(hù)理： 鼓勵(lì)患者食用高維生素，蛋白質(zhì)，高熱量食物，多喝水，必要時(shí)可給予 靜脈注射白蛋白，脂肪乳，氨基酸等。5.拔管護(hù)理： 患者無(wú)胸水引出或超聲診斷確診無(wú)胸水，可以即使拔管，拔管后，觀察

25、 患者是否存在呼吸困難，胸悶或胸痛等反應(yīng)，若出現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生。中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)胸腔引流治療胸腔積液的護(hù)理觀察 [期刊論文] 黃鑫- 《醫(yī)學(xué)信息》2016年8期,疑點(diǎn)討論三,（3）多長(zhǎng)時(shí)間更換引流袋對(duì)患者最為獲益？,疑點(diǎn)討論三,（3）多長(zhǎng)時(shí)間更換引流袋對(duì)患者最為獲益？,疑點(diǎn)討論三,（3）多長(zhǎng)時(shí)間更換引流袋對(duì)患者最為獲益？,疑點(diǎn)討論三——結(jié)論,（3）多長(zhǎng)時(shí)間更換引流袋對(duì)患者最為獲益？,每周更換一次引流

26、袋對(duì)患者最為獲益,疑點(diǎn)討論四,（4）更換引流管時(shí)接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？,1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,各種中心靜脈導(dǎo)管,1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四——小結(jié),我科實(shí)用的是美國(guó)箭牌ARROW的單腔中心靜脈導(dǎo)管包。因患者已行“胸腔穿刺術(shù)”因此我們忽略此問(wèn)題。,1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,（4）更換引流管時(shí)接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被

27、意外脫出？,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,各種引流管固定輔料,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四——小結(jié),患者有經(jīng)濟(jì)困難，因此我們可考慮選

28、擇價(jià)格較低的固定敷貼,2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？,疑點(diǎn)討論四,（4）更換引流管時(shí)接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,,,疑點(diǎn)討論四——小結(jié),引流管連接裝置未選對(duì)，但我科沒(méi)有螺旋連接管，因此此問(wèn)題可忽略。,疑點(diǎn)討論四,（4）更換引流管時(shí)接頭太緊，如何避免

29、導(dǎo)管端被意外脫出？,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,各種胸腔引流袋,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論四,4.引流袋的選擇是否正確？,,疑點(diǎn)討論四——總結(jié),我科現(xiàn)有的一次性引流管可考慮換成自帶轉(zhuǎn)換接頭的一次性引流袋可有效的減少更換引流袋時(shí)接頭太緊而導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出的危險(xiǎn)！,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點(diǎn)討論五,（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？,疑點(diǎn)討論五,（5）怎

30、樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？,,,（１） 良好有效的固定: 通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),造成脫管的主要原因是導(dǎo)管固定不牢 加上外力或重力牽拉 引起。（２） 加強(qiáng)健康教育,重視管道保護(hù): 病人及家屬對(duì)胸腔閉式引流管的自我防護(hù)知識(shí)掌握的多少是防止胸腔閉式 引流管滑脫的重要因素,醫(yī)生、護(hù)士運(yùn)用有效溝通方式,讓病人認(rèn)識(shí)置管的目的、注意事項(xiàng)、發(fā)生脫管的危害及一旦發(fā)生脫管后的應(yīng)對(duì)措施。（３） 加強(qiáng)責(zé)任心教育,加強(qiáng)交接班管理:置

31、管后做好管道標(biāo)識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（４） 小結(jié) 對(duì)每例胸腔閉式引流管脫出進(jìn)行科內(nèi)討論,分析脫管的原因,制定并落 實(shí)整改措施,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn),完善各項(xiàng)預(yù)防胸腔閉式引流管脫管的有效 措施。參考文獻(xiàn)：中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流中意外脫管原因分析及對(duì)策[期刊論文] 宋廷霞- 《特別健康》2017年20期,疑點(diǎn)討論五——結(jié)論,胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案,,,感謝聆聽(tīng),,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,急診炎癥因子：白細(xì)胞介素643.860(pg/m

32、l)↑超敏C反應(yīng)蛋白60.357(mg/L)↑N端-B型鈉尿肽前體：136.10(ng/L)↑；,42.00(mm/h)↑,（4）紅細(xì)胞沉降率,（5）其他陽(yáng)性體結(jié)果,（6）血?dú)夥治?pCO2 30.00(mmHg)↓，pO2 62.00(mmHg)↓，sO2 92.90(%)↓，cK+ 3.30(mmol/L)↓，鈣 1.02(mmol/L)↓；,實(shí)驗(yàn)室檢查,（8）結(jié)核菌涂片檢查,抗酸桿菌涂片檢查1 ：未找到抗酸桿菌(陰性)

33、，抗酸桿菌涂片檢查2 ：未找到抗酸桿菌(陰性)，抗酸桿菌涂片檢查3: 未找到抗酸桿菌(陰性)；,便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常尿十項(xiàng),尿沉渣：尿酮體 陽(yáng)性(1+)↑；,(7)尿,便常規(guī),輔助檢查,（1）雙下肢,靜脈彩超,（2）胸水彩超,慢性膽囊炎左側(cè)股淺、雙側(cè)腘動(dòng)脈輕度硬化，余雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常。,右側(cè)胸腔積液。,急診胸腹水常規(guī)+生化：乳酸脫氫酶 355.29(U/L)↑

34、 李凡他試驗(yàn) 陽(yáng)性↑ 胸腹水腺苷脫氨酶 55.90(U/L)↑ 外觀 黃色，透明度 清晰 胸腹水腺苷脫氨酶 55.90(U/L)↑；細(xì)胞學(xué)檢查：大量淋巴細(xì)胞，散在間皮細(xì)胞。電子支氣管鏡檢查：醫(yī)生建議：繼續(xù)留置胸水病理，胸部常規(guī)+生化，胸水結(jié)核菌涂片檢查，并結(jié)合T-spot等結(jié)果進(jìn)一步明確診斷。,相關(guān)輔助檢查

35、,復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果,急查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞百分比 19.50(%)↓ {之前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.94(10^9/L)↓} 較前明顯升高單核細(xì)胞百分比 10.10(%)↑{單核細(xì)胞百分比 11.30(%)↑ } 較前降低單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.61(10^9/L)↑{單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.82(10^9/L)↑} 較前降低血小板計(jì)數(shù) 372.00(10^9/L)↑{血小板計(jì)數(shù) 362.00(10^9/L)↑} 未變急診炎癥因子組合：白細(xì)胞介

36、素28.890(pg/ml)↑，超敏C反應(yīng)蛋白65.295(mg/L)↑；胸水B超 ： 雙側(cè)胸腔積液,診斷步驟——胸腔穿刺引流,,2018-05-07 患者行“胸腔穿刺引流術(shù)”。抽取淡黃色胸水約100ml送檢。當(dāng)天于20:00 T38.6℃， 情緒焦慮明顯，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥柴胡2ml肌肉注射，2018-05-08夜間20：30測(cè)體溫示：39.4℃，通知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服萘普生2mg并急查血常，并繼續(xù)給與冰袋物流降

37、溫，想患者連續(xù)發(fā)燒7天，主要晚上發(fā)燒較多。2018-05-12 患者自訴仍有咳嗽，咳痰不適，剛有穿刺口疼痛，NRS頻繁2分，活動(dòng)后感有胸膜，氣短不是，還伴有惡心，干嘔，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)完善相關(guān)檢查，,治療 ——胸腔穿刺術(shù),2018-05-08 {胸水B超提示},右側(cè)胸腔積液，約較深處約3.1cm。請(qǐng)示劉暉主任醫(yī)師后， 目前患者結(jié)核中毒癥狀較明顯，傾向于結(jié)核性胸膜炎可能性，建議給予診斷性抗撈治療并積極完善支氣 管鏡排除腫瘤，患

38、者表示考慮后再?zèng)Q定行支氣管鏡檢查及抗撈治療， 現(xiàn)患者胸水變少，繼續(xù)胸腔引流，其余無(wú)特殊，密觀。2018.05.12 患者目前狀態(tài)較為較早，配合欠佳，已積極安撫患者情緒，并告知治療等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者本人表示同意及理解。 治療繼續(xù)給予抗炎、解痙化痰、補(bǔ)液等對(duì)癥，密觀。,診療經(jīng)過(guò)注意事項(xiàng),術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺

39、宜慎重。穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開(kāi)感染部位進(jìn)行穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。,7.穿刺抽液量 抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不

40、要超過(guò)1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。9.需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽

41、液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。,診療經(jīng)過(guò)注意事項(xiàng),按性質(zhì)分類,,按病因分類,常見(jiàn)胸腔積液的治療,治療 ——胸腔穿刺術(shù),目的：明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。 意義：胸腔穿刺術(shù)為胸腔積液及胸外傷等疾病的常用診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。,治療 ——胸腔穿刺術(shù),1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確

42、者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,治療 ——胸腔穿刺術(shù),,禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？,疑點(diǎn)討論二——結(jié)論,保證管道的密閉和無(wú)菌體位（患側(cè)臥位為主）妥善固定保持引流

43、通暢注意觀察（量，顏色，性質(zhì)等）并記錄拔管指征及拔管后觀察脫管處理健康宣教,護(hù)理措施——健康宣教,體位： 一般采取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)患側(cè)肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人積極排痰呼吸鍛煉： 恢復(fù)期腹式呼吸。減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量緩解胸痛： 患側(cè)臥位，膠布固定胸壁，必要時(shí)給于止痛劑康復(fù)鍛煉： 待體溫恢復(fù)正常，胸液抽