胸腔積液護(hù)理查房

1、,,一、概念： 任何原因使得胸腔內(nèi)液體形成增多和吸收過少時(shí)，均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚，稱為胸腔積液。 (pleural effusion 簡(jiǎn)稱胸水)。,,,二、病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis: What causes Pleurisy) 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高--漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加 ---滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低---漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙---滲出液損傷 ----血胸、

2、膿胸、乳糜胸,,,（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 1、充血性心力衰竭 2、縮窄性心包炎 3、血容量增加 4、上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液,,,（二）胸膜毛細(xì)血管通透性增加 1、胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎) 2、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 3、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤) 4、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎） 產(chǎn)生胸

3、腔滲出液。,,,,（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 1、低蛋白血癥、肝硬化 2、腎病綜合征、急性腎小球腎炎 3、粘液性水腫 產(chǎn)生胸腔漏出液。,,,（四）壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥 淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。（五）損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。,,,滲出液： 發(fā)生在胸

4、膜表面或淋巴管有病變時(shí)，在由細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，胸腔積液為滲出性 中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。 中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 ),,,漏出液 發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時(shí)胸腔積液可為漏出液。 當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液。 因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高。 因惡性腫瘤所致營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥。,,三、

5、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、呼吸困難 2、胸痛 3、胸悶、氣短(0.3L↓不明顯，＞0.5L漸明顯) 4、原發(fā)病的表現(xiàn)(TB、腫瘤、肺炎、心衰、肝膿腫),,,（二）、體征(sign)#少量體液無明顯體征#胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音#中至大量胸腔體液#原發(fā)疾病的體征,,,四、治療胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。

6、滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。,,,（一）、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥。2、抽液治療：★應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流?？山獬渭靶摹⒀苁軌?，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷?！锎罅啃匾赫呙恐艹橐?~3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過700ml，以后每次抽液不應(yīng)超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙?！镄啬し磻?yīng)：停止抽

7、液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素皮下注射?！锍橐汉螅蛔⑷肟菇Y(jié)核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。,,,3、抗結(jié)核治療4、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于下列情況：★嚴(yán)重的全身毒性癥狀★大量的胸腔積液★廣泛的胸膜肥厚糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用療程：約4－6周,,,（二）、類肺炎性胸腔積液和膿胸 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液者多應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。膿胸的

8、治療原則是控制感染（足量、體溫正常后持續(xù)用藥2周以上，聯(lián)合抗厭氧菌藥）、引流胸腔積液（抽膿，閉式引流，沖洗，注入抗生素及鏈激酶）及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。,,,（三）、惡性胸腔積液 包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。胸腔積液多為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，其胸水生長(zhǎng)迅速，常因大量積液壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡?？蛇x擇化學(xué)性胸膜固定術(shù)，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑

9、。,,,五、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 1、氣 體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U 張，氣體交換面積減少有關(guān) 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)。 3、體溫過高 與細(xì)菌感染等因素有關(guān) 4、疼痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān),,,氣體交換受損,1、給氧2、臥床休息以減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)2~3個(gè)月3、促進(jìn)呼吸功能4、體位：患側(cè)臥位或半臥

10、位,,,胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證 ：1、診斷性穿刺2、治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。3、膿胸抽膿灌洗或惡性胸腔積注需胸腔內(nèi)注入藥物者。,,,術(shù)中做好病情觀察術(shù)后護(hù)理：記錄穿刺時(shí)間、量及顏色，以及病人術(shù)中狀態(tài)。監(jiān)測(cè)病人穿刺后的反應(yīng)，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。囑病人靜臥、24小時(shí)后

11、方可洗澡，以免感染。鼓勵(lì)病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。,,,保持呼吸道通暢緩解胸痛 必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，可遵醫(yī)囑給予止痛劑康復(fù)鍛煉病情觀察,,,,具體護(hù)理措施：,（一）體溫過高：與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。,1).降溫： 可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。 化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱， 而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。,2).休息：

12、休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱者絕對(duì)臥床休息， 低熱者酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息。同時(shí)提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、 環(huán)境安靜、空氣流通等。,,,,,3).飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 注意食物的色、香、味，鼓勵(lì)少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體 的抵抗力。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大 量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。,4）.保持清潔

13、與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，發(fā)熱時(shí)由于唾液分泌減少 口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長(zhǎng)、繁殖，易 出現(xiàn)口腔感染，因此應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持 口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液 更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù) 高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。,,,5).心理護(hù)理： 體溫上升期，病人應(yīng)突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，

14、 而產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心病人， 耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰； 高熱持續(xù)期，護(hù)士應(yīng)盡量解除高熱帶來的身心不適， 滿足病人的合理需要；退熱期， 護(hù)士應(yīng)滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。,,,6) 加強(qiáng)病情觀察： 觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次， 高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后， 改為每日1－2次，并觀察其熱型及

15、臨床過程， 伴隨癥狀、治療效果等。7).健康教育： 教會(huì)病人及家屬正確監(jiān)測(cè)體溫及物理降溫的方法；介紹休息、飲食、飲水的重要性。,,,,（二）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)。,1）指導(dǎo)并幫助病人在進(jìn)餐之前獲得休息的機(jī)會(huì)，以便有充分的精力進(jìn)餐。2）就餐時(shí)限制液體的入量，以兔胃部過度擴(kuò)張；同樣在飯前和飯后1小時(shí)避免攝取液體。3）鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。4）避免飲咖啡

16、（會(huì)降低食欲） 和碳酸鹽飲料（導(dǎo)致飽脹感）。5）限制過量活動(dòng)，活動(dòng)量以能 增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用， 以增加食欲為宜，建議患者少食,,,（三）疼痛：胸痛，與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。 措施：緩解胸痛，協(xié)助病人取患側(cè)臥位， 必要時(shí)用寬膠布固定胸壁， 以減少胸廓活動(dòng)幅度，減輕疼痛。（四）心理護(hù)理：在與患者建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者誠(chéng)摯的安慰和鼓勵(lì)，向患者講

17、解藥物的作用不良反應(yīng)，以及抽液的一系列注意事項(xiàng)，機(jī)理和優(yōu)點(diǎn)，消除顧慮，堅(jiān)定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。,,,（五）健康指導(dǎo),1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持的治療，抗感染抗炎藥物為：250ml生理鹽水+佐朋2.5g，左克200ml，為青霉素類及沙

18、星類消炎藥物，囑患者注意其過敏及其他不良反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)支持藥物為：漠宜林（復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液），此類藥物須注意滴塑，以免患者出現(xiàn)不適。2）.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。3）.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：向病人及家屬講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,,,（六）出院指導(dǎo),1.活動(dòng)與休息1）出院后短時(shí)間內(nèi)注

19、意休息，避免過度勞累，活動(dòng)量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場(chǎng)所，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染。2）養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時(shí)。2.正確用藥1）請(qǐng)嚴(yán)格按醫(yī)生規(guī)定的時(shí)間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項(xiàng)，出院前醫(yī)師會(huì)及時(shí)向您交待。2）用藥物若有異常反應(yīng)請(qǐng)及時(shí)就診。,,,3.飲食與營(yíng)養(yǎng)1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。2）胃腸道、肝、

20、膽、胰、潰瘍病患者、高脂血癥、冠心病、消耗性疾病及外科手術(shù)后的病人，要注意食物中各種營(yíng)養(yǎng)素的搭配，必要時(shí)請(qǐng)咨詢營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師。3）進(jìn)餐時(shí)，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時(shí)治療，口腔或牙齒疾病。4.自我保健與復(fù)查1）疾病恢復(fù)期應(yīng)學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持心理健康，多聽輕松愉快的音樂，適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)。閱讀有關(guān)疾病保健的雜志、書籍、增加自我保健知識(shí)。身