截肢后的康復(fù)

1、第八節(jié) 截肢后的康復(fù)護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),掌握截肢的概念、主要功能障礙、康復(fù)護(hù)理措施、康復(fù)教育指導(dǎo)熟悉截肢的臨床表現(xiàn)、康復(fù)護(hù)理評估、康復(fù)治療措施了解截肢的常見病因、治療方法,主要內(nèi)容,一、概述二、主要功能障礙與康復(fù)護(hù)理評估三、康復(fù)治療護(hù)理措施四、康復(fù)健康教育指導(dǎo),截肢的定義,截肢：是指將沒有生命和功能或因疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體截除的手術(shù)。是指以手術(shù)方式切除部分或全部肢體。包括截骨和關(guān)節(jié)離斷二種。,目的,截肢目的是將已失去生存能力

2、、危害生命安全或沒有生理功能的肢體截除，以挽救患者的生命，并通過殘肢訓(xùn)練和安裝假肢以代償失去肢體的功能截肢后康復(fù)是以假肢裝配和使用為中心，重建喪失肢體的功能，防止或減輕截肢對患者身心造成的不良影響，使其早日回歸社會,截肢的發(fā)生率,1987年的調(diào)查結(jié)果是全國肢體殘疾者755萬人，其中肢體缺損者約80萬。據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)推算，全國各類殘疾人總數(shù)為8296萬人，肢體殘疾2412萬人，占29.07%美國每年新增截肢者大約2萬到

3、3萬上肢截肢中男女比例為3.5:1，下肢截肢中男女比例為4.9:1截肢年齡高峰為18-24歲就截肢部位來講，下肢截肢大約占85%，左右側(cè)肢體的截肢比率大約相等,截肢的原因,外傷性截肢：占截肢原因首位，如不可修復(fù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；肢體壞死；嚴(yán)重感染；肢體無功能；不可矯正的嚴(yán)重畸形；不可修復(fù)的神經(jīng)損傷造成肢體嚴(yán)重畸形；功能障礙；皮膚潰瘍；久治不愈或感染骨髓炎者；燒傷或凍傷后肢體壞死,截肢的原因,腫瘤截肢：骨腫瘤血管病性截肢：如阻塞性動脈硬

4、化癥；血栓閉塞性脈管炎；血液高凝狀態(tài)血栓形成阻塞血管糖尿病性截肢：糖尿病足致足潰瘍、感染、壞死先天性畸形截肢：肢體無功能感染性截肢：如氣性壞疽神經(jīng)性疾病：如脊髓栓系綜合征造成下肢神經(jīng)部分麻痹，足發(fā)生馬蹄內(nèi)翻，皮膚神經(jīng)營養(yǎng)障礙，促使足負(fù)重部位破潰形成潰瘍,截肢術(shù)一般原則（平面選擇要點）,保留殘端長度，便于安裝假肢手部應(yīng)盡量保留拇指長度足部應(yīng)盡量保留1、5跖骨,,,,,術(shù)后并發(fā)癥（殘端感染）,原因： 1、術(shù)前未能消除

5、感染源； 2、術(shù)中手套破裂未及時更換； 3、操作粗暴，止血不徹底。處理：拆線、引流、換藥（慶大霉素）,殘肢皮膚破潰、竇道、瘢痕,常見原因：假肢接受腔的壓迫、摩擦，尤其是殘端皮膚瘢痕更易破潰處理：修整接受腔；換藥；對久經(jīng)不愈的竇道需進(jìn)行手術(shù)擴創(chuàng)；紫外線、超短波、磁療等配合抗生素藥物治療；使用硅橡膠制成的軟襪套，套在殘肢上，減少和避免皮膚瘢痕受壓或摩擦,殘端骨突出、外形不良,較大的骨刺需手術(shù)切除較嚴(yán)重的圓錐形殘

6、端，如果長度足夠，可將突出的骨端切除，同時行肌肉成形術(shù)或肌肉固定術(shù)，使之成為圓柱形殘端,殘肢關(guān)節(jié)攣縮,常見原因：術(shù)后關(guān)節(jié)長期置于不合適體位（長時間殘肢墊枕或坐輪椅）；截肢術(shù)后殘肢關(guān)節(jié)沒有合理固定（小腿截肢后膝關(guān)節(jié)應(yīng)固定在伸直位）；瘢痕攣縮處理方法：術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防攣縮的最有效的方法；加強主動和被動關(guān)節(jié)活動；更換體位，沙袋加壓關(guān)節(jié)；嚴(yán)重者手術(shù)治療保持合理的殘肢體位：膝上截肢，髖關(guān)節(jié)伸直不要外展；膝下截肢，膝關(guān)節(jié)應(yīng)伸直位；大腿

7、截肢術(shù)后早期不應(yīng)該長時間乘坐輪椅，避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形,殘肢痛,原因：神經(jīng)瘤；殘端循環(huán)障礙；殘端骨刺；中樞神經(jīng)性疼痛特點：活動、使用、壓迫殘肢時可誘發(fā)處理：切除神經(jīng)瘤；鎮(zhèn)痛藥對癥處理,幻肢痛,發(fā)生率約5%-10%，機制不清，多數(shù)認(rèn)為是運動知覺、視覺、觸覺等的一種心理學(xué)、生理學(xué)上的異常現(xiàn)象特點：持續(xù)性疼痛，夜間尤甚處理：心理治療（催眠、松弛、合理情緒療法等）物理治療（超聲波、低中頻脈沖電療等）中樞性鎮(zhèn)靜劑（三環(huán)類安定，一般疼

8、痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡馬西平等）針灸治療；盡早穿戴假肢、運動療法等,截肢平面,傳統(tǒng)觀念：截肢必須在特定的平面實施，以便裝配假肢 根據(jù)解剖學(xué)分為上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）現(xiàn)代要求： 全接觸式接受腔和假肢安裝技術(shù)，截肢平面已不重要 任何愈合良好，無壓痛，構(gòu)造恰當(dāng)?shù)慕刂珰埗硕伎蓾M意地佩戴假肢。截肢平面主要決定于手術(shù)的需要。 除小腿

9、截肢應(yīng)以中下三分之一交界處為佳外，其他肢體截肢最重要原則是通過術(shù)中判斷盡可能地保留肢體的長度。圓柱形殘端。,,肩部截肢：盡可能保留肱骨頭上臂截肢：盡量保留殘肢長度肘部截肢：肘關(guān)節(jié)離斷是理想的截肢部位前臂截肢：盡量保留長度腕部截肢：經(jīng)腕關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)離斷腕掌關(guān)節(jié)離斷手掌與手指截肢：盡量保留長度，尤其是拇指應(yīng)設(shè)法保留長度,,半骨盆切除：應(yīng)根據(jù)條件設(shè)法保留髂嵴和坐骨結(jié)節(jié)髖部截肢：應(yīng)盡量保留股骨頭和頸大腿截肢：盡量保留殘肢長度膝

10、關(guān)節(jié)離斷小腿截肢：以中下1/3交界為佳賽姆截肢：為理想的截肢部位，截肢水平相當(dāng)于踝關(guān)節(jié)離斷，但殘端是被完整良好的足跟皮膚所覆蓋，故殘肢有良好的承重能力，行走能力良好足部截肢：盡量保留長度,髖關(guān)節(jié)離斷,膝關(guān)節(jié)離斷,腕關(guān)節(jié)離斷,肘關(guān)節(jié)離斷,現(xiàn)代截肢康復(fù)理想程序,截肢手術(shù)術(shù)后即裝臨時假肢及隨后的訓(xùn)練（術(shù)后一周） 不能等傷口愈合疼痛消失殘肢定型后安裝永久性假肢及其訓(xùn)練,截肢后康復(fù)程序,截肢前心理治療假肢咨詢,截肢手術(shù),術(shù)后殘肢

11、評定殘肢護(hù)理訓(xùn)練,假肢處方,殘肢并發(fā)癥處理臨時假肢使用訓(xùn)練功能訓(xùn)練,臨時假肢功能訓(xùn)練后初評,裝配正式假肢,假肢適配檢查動態(tài)對線,假肢裝配后穿戴訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、職能訓(xùn)練,終期適配檢查功能評定,,,,,,,,,,截肢的康復(fù)評定內(nèi)容,全身狀況的評定殘肢的評定：殘肢外形、ROM、殘肢畸形、皮膚情況、殘肢長度、肌力、殘肢痛假肢的評定：穿戴臨時假肢后的評定（臨時假肢接受腔適配情況、假肢懸吊能力、假肢對線、穿戴下肢假肢后殘肢情況、步態(tài)、上肢假

12、肢背帶與控制索系統(tǒng)、假手功能）、穿戴永久假肢后的評定,全身狀況評定,判斷能否裝配假肢，能否承受裝配假肢后的功能訓(xùn)練，是否患有其他系統(tǒng)疾病，其他肢體的狀況等心臟病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大）；閉塞性脈管炎截肢患者，若對側(cè)肢體有間歇性跛行，則使用假肢會加劇肢體的供血不足；腦血管病致器質(zhì)性腦病導(dǎo)致記憶學(xué)習(xí)能力減退，會影響假肢的使用；視覺障礙患者使用假肢困難,殘肢評定,皮膚情況：有無感染、潰瘍、竇道以及與骨殘端粘連的瘢痕有無殘端畸形

13、：有畸形導(dǎo)致假肢負(fù)重力線不良或假肢接受腔不合適，造成患者步態(tài)異常。膝上截肢伴髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝關(guān)節(jié)屈曲畸形殘端形狀：圓柱形殘端會減少因殘端的血液循環(huán)差而發(fā)生的一系列并發(fā)癥，圓錐形殘肢殘端不能負(fù)重，不符合現(xiàn)代假肢接受腔全面接觸和全面負(fù)重的要求殘肢長度：骨和軟組織的長度測量，膝下截肢從脛骨平臺內(nèi)側(cè)至殘端；膝上截肢從坐骨結(jié)節(jié)至殘端；理想的膝下截肢長度為15cm左右；膝上截肢為25cm左右,,下肢長,大轉(zhuǎn)子,內(nèi)踝,斷端長,,大

14、腿截肢,小腿截肢,斷端左右徑,,大腿截肢,小腿截肢,斷端的前后徑,,大腿截肢,小腿截肢,關(guān)節(jié)活動度：髖膝等關(guān)節(jié)ROM，關(guān)節(jié)有無攣縮等肌力檢查：全身肌及患肢肌力，尤其是維持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3級，不宜裝配假肢神經(jīng)瘤情況：有無神經(jīng)瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要時應(yīng)手術(shù)切除后才可安裝假肢,皮膚過敏試驗,將截肢后需要用的材料直接與皮膚接觸，如腹部、大腿內(nèi)側(cè)等敏感度高的地方，貼48小時，如果出現(xiàn)紅腫、水泡等癥狀，禁止使

15、用此材料,理想殘肢,要求殘肢有一定的長度，殘肢無畸形，呈圓柱狀的外形，關(guān)節(jié)活動、肌力和軟組織條件良好，無神經(jīng)瘤造成的疼痛，殘肢端可以負(fù)重,穿戴臨時假肢后的評定,臨時假肢接受腔適合情況,臨時假肢接受腔適應(yīng)情況的檢查：接受腔是指假肢上用于容納殘肢，傳遞殘肢與假肢間的作用力，連接殘肢與假肢的腔體部件。評定包括接受腔的松緊是否適宜，是否全面接觸，全面承重，有無壓迫、疼痛等（大腿假肢的坐骨結(jié)節(jié)，小腿假肢的髕骨下方、脛骨內(nèi)外側(cè)髁的下方以及腘窩部

16、位）,假肢懸吊情況檢查,觀察是否有上下竄動即出現(xiàn)唧筒現(xiàn)象，可通過站立位殘肢負(fù)重與不負(fù)重拍攝X線片，測量殘端皮膚與接受腔底部的距離變化來判斷（負(fù)重與不負(fù)重的距離變化不超過2cm，超過2cm為懸吊能力不良）,假肢對線檢查：評定生理力線是否正常，站立時有無身體向前或向后傾倒的感覺等穿戴假肢后殘肢情況的檢查：觀察皮膚有無紅腫、硬結(jié)、破潰、皮炎及殘端有無接受腔接觸不好，腔內(nèi)負(fù)壓造成局部腫脹等步態(tài)觀察：注意行走時各種異常步態(tài)，分析產(chǎn)生原因，并予

17、以糾正,穿戴永久假肢后的評定,假肢穿著感覺、機能、步態(tài)、外觀、耐久性等，通過精確的適配和對線來確定上肢假肢要檢查懸吊帶與操縱索系統(tǒng)是否合適假手功能檢查：評定假手的開閉功能、協(xié)調(diào)性、靈活性，尤其是日常生活活動能力的情況,正式假肢評定標(biāo)準(zhǔn),截肢后的康復(fù)治療,心理康復(fù),震驚、回避、承認(rèn)、適應(yīng)等四個階段幫助患者迅速度過前兩個階段，認(rèn)識自我價值，重新樹立自尊、自信、自強、自立，對現(xiàn)實采取承認(rèn)態(tài)度，積極投入恢復(fù)功能的訓(xùn)練中去做好患者及其家屬

18、的咨詢工作，讓其了解截肢后、傷殘程度和假肢的選擇；截肢后可能發(fā)生的并發(fā)癥，介紹康復(fù)計劃、方法、所需時間和費用等,殘肢的手術(shù)后處理,術(shù)后生活指導(dǎo),翻身 ，坐起 ，上下移動等，輪椅的操作起床、穿衣等動作的練習(xí),,,,,,,,殘肢的保健,殘端的清潔 皮膚紅腫或有蹭傷后應(yīng)停止使用假肢 注意接受腔的適配 注意殘肢的愈合及疤痕 殘肢萎縮和殘肢套 選擇合適的殘肢襪的材料（厚度和設(shè)計）假肢的對線與截肢者的鞋跟有直接關(guān)系 假肢安裝后，應(yīng)堅

19、持使用假肢,正確放置殘肢體位,膝上截肢（AK）：髖關(guān)節(jié)應(yīng)伸直且不能外展；膝下截肢（BK）：膝關(guān)節(jié)應(yīng)伸直位,殘肢護(hù)理及訓(xùn)練,促使殘端消除腫脹，早日定型，預(yù)防各種殘肢病發(fā)生，保持殘端關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，以適應(yīng)裝配假肢所需的良好的殘肢條件,教導(dǎo)增加肌力的運動,,彈性繃帶包扎,預(yù)防或減少殘肢腫脹及過多的脂肪組織，促進(jìn)殘肢成熟定型先沿殘肢長軸包扎，再斜向上方繞成螺旋狀，大腿殘肢應(yīng)纏繞至骨盆部；小腿殘肢應(yīng)纏繞至大腿部；注意松緊度，越往殘肢末端越

20、緊，以不影響殘端血液循環(huán)為宜24小時包扎，每天應(yīng)換繃帶4-5次注意殘端衛(wèi)生，每晚用水和肥皂清洗后擦干,使用假肢前的訓(xùn)練,全身運動訓(xùn)練：加強體能訓(xùn)練（輪椅籃球、坐地排球、引體向上、上肢拉力訓(xùn)練、水中運動、利用殘端在墊上站立負(fù)重訓(xùn)練、背肌和腹肌訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練等）殘肢訓(xùn)練：ROM、肌力訓(xùn)練使用助行器的訓(xùn)練殘肢纏繞繃帶,殘端承重能力訓(xùn)練,開始用棉帶或手掌進(jìn)行敲打殘端 采用沙袋與殘端皮膚相觸 殘端放置在木凳上身體中心向患側(cè)移動，

21、增加承重力,截肢術(shù)后即刻假肢裝配,20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床在手術(shù)臺上直接為患者制作石膏接受腔并安裝臨時假肢，術(shù)后即穿上臨時假肢早期在床上坐起，在幫助下或借助步行器、助行杖完成上廁所優(yōu)點與截肢術(shù)后早期假肢裝配相似，缺點是無菌條件高，術(shù)后不便觀察，以及因不適應(yīng)殘肢承重而導(dǎo)致創(chuàng)面血液循環(huán)障礙等,傳統(tǒng)假肢安裝,采取彈力繃帶和適當(dāng)訓(xùn)練，使殘肢腫脹消退，肌肉萎縮，再進(jìn)行接受腔的取型和安裝假肢需要很長的康復(fù)時間，纏繞彈性繃帶無法得到穩(wěn)定成熟的

22、殘肢穿上假肢后3個月內(nèi)殘肢會發(fā)生一定變化，導(dǎo)致接受腔不合適，需要重新制作接受腔，增加費用,下肢即刻臨時假肢的訓(xùn)練,術(shù)后第1天：在治療師指導(dǎo)下在助行器內(nèi)練習(xí)殘肢站立負(fù)重，1-5分鐘，承重不大于3.6（磅秤顯示）術(shù)后第2天：每次站立5分鐘，負(fù)重3.6kg，但次數(shù)增多，同時進(jìn)行增強上肢肌力訓(xùn)練當(dāng)站立時間延長后可在平行杠內(nèi)訓(xùn)練站立平衡和試走，傷口未愈合時負(fù)重不大于7kg術(shù)后2周可正式在平行杠內(nèi)練習(xí)行走，殘肢最大承重7-10kg術(shù)后第3

23、周，能用助行杖行走，負(fù)重不大于10kg傷口愈合拆線后大約在第2個石膏接受腔更換后1周時進(jìn)行永久性假肢的測量,截肢術(shù)后早期假肢裝配,殘肢傷口愈合后盡可能早的安裝假肢，一般用石膏或熱塑性樹脂制作接受腔，在下部選用適當(dāng)?shù)闹喂芗凹僦考瞥膳R時假肢,早期假肢安裝的優(yōu)點,下肢早期臨時假肢的訓(xùn)練,穿戴臨時假肢方法的訓(xùn)練站立位平衡訓(xùn)練邁步訓(xùn)練：先假肢側(cè)邁步，過渡到假肢側(cè)站立健肢邁步步行訓(xùn)練：平行杠、獨立步行、轉(zhuǎn)彎、上下樓梯、過障礙物、地面上

24、拾物訓(xùn)練以及跌倒后起立訓(xùn)練等,重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,,,重心左右轉(zhuǎn)移,重心前后轉(zhuǎn)移,重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,患側(cè)在前的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,患側(cè)在前的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,患側(cè)在前的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,患側(cè)在前的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,健側(cè)在前的重心轉(zhuǎn)移 患側(cè)在前的重心轉(zhuǎn)移,,患側(cè)邁步訓(xùn)練 健側(cè)邁步訓(xùn)練 健側(cè)邁步訓(xùn)練,,平衡訓(xùn)練a.腳的基本動作訓(xùn)練 b.破壞平衡訓(xùn)練,,,腳的基本動作訓(xùn)練

25、 破壞平衡訓(xùn)練,截肢側(cè)髖屈肌群的牽張,,步行訓(xùn)練 （1）患側(cè)負(fù)重不充分時（2）步幅左右不均,,步幅訓(xùn)練 1 步幅訓(xùn)練2,持沙袋的負(fù)重訓(xùn)練,日常生活動作訓(xùn)練,坐下及站起訓(xùn)練,上下臺階訓(xùn)練,,上下斜坡訓(xùn)練,正面上下,上下斜坡訓(xùn)練,側(cè)面上下,跨越障礙物,穿戴正式假肢的條件,殘肢條件：殘肢成熟定型是最基本條件，即經(jīng)臨時假肢的應(yīng)用，殘肢彈力繃帶的纏繞，殘肢已無腫脹，皮下脂肪減少，殘肢肌肉不再繼續(xù)萎縮，連續(xù)應(yīng)用臨時假肢兩周以

26、上殘肢無變化，接受腔適配良好，不需要再修改接受腔訓(xùn)練情況：上肢假肢要完成ADL基本動作項目；下肢假肢要完成最基本的行走功能（向前、向后、兩側(cè)橫行、左右轉(zhuǎn)彎等）,正式假肢的訓(xùn)練,正式假肢的適應(yīng)鞏固強化以前訓(xùn)練成果訓(xùn)練方法與臨時假肢訓(xùn)練相同,功能訓(xùn)練,保持正常姿勢殘肢訓(xùn)練：小腿截肢應(yīng)增強膝關(guān)節(jié)屈伸??；大腿截肢術(shù)后第6天開始主動伸髖；術(shù)后2周若殘肢愈合良好開始主動內(nèi)收訓(xùn)練和髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)離斷者進(jìn)行腹背肌和髂腰肌練習(xí)軀干肌訓(xùn)練

27、：腹背肌，軀干旋轉(zhuǎn)、側(cè)向移動及骨盆提舉等健側(cè)腿站立訓(xùn)練：截肢側(cè)骨盆向下傾斜，使脊柱側(cè)彎，初裝假肢時感到假肢側(cè)較長，鏡前站立訓(xùn)練，以在無支撐下能保持站立10分鐘為目標(biāo)；連續(xù)單腿跳，站立位膝關(guān)節(jié)屈伸運動，目標(biāo)是至少連續(xù)屈伸膝關(guān)節(jié)10-15次,體 操,穿戴假肢注意事項,保持適當(dāng)?shù)捏w重：一般體重增減超過3kg就會引起接受腔的過緊過松，使接受腔變得不適合（一側(cè)大腿截肢穿戴假肢行走同樣的距離和速度，要比同樣體重的正常人多消耗能量50%-