高血壓病霍勇詳解

1、高血壓病Essential Hypertension,高血壓的概念,高血壓：是指體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病原發(fā)性高血壓（高血壓?。?5%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：5%,我國高血壓的現(xiàn)狀,患病率逐年增高，接近歐美（20％）1991年達(dá)11.26％，10年間增高25％1996年調(diào)查，這種升高的勢頭仍在持續(xù)地區(qū)差異大：北高，南低高血壓致死致殘的主要原因：腦血管?。?998年）城市死因（2

2、nd）：138／ 10萬人農(nóng)村死因（1st）：113／ 10萬人心臟?。汗谛牟?，心力衰竭腎臟?。耗I衰2020年冠心病和腦卒中將成為全球排名第一和第四的疾病,原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性高血壓的病因?qū)W,遺傳易感性：同一人群內(nèi)的血壓等級環(huán)境因素：某一人群的平均血壓水平膳食因素：高鈉飲食和腎臟儲鈉交感神經(jīng)活動過度：社會壓力，緊張腎素－血管緊張素－醛固酮（RAS）系統(tǒng)高胰島素血癥和胰島素抵抗：肥胖血管內(nèi)皮功能異常：NO缺乏

3、，ET增高,高血壓發(fā)病的危險因素,超重和肥胖：BMI每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。 飲酒：男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險增高40% 膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì)：中國人群食鹽攝入量高于西方國家，北方約為每天12-18g，南方約為每天7-8g。,繼發(fā)性高血壓的病因,腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)性：腎小球腎炎，腎病綜合征腎血管性：腎動脈狹窄內(nèi)分泌疾病原醛嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動

4、脈疾病多發(fā)性大動脈炎主動脈縮窄顱腦疾?。耗X腫瘤，腦外傷睡眠呼吸暫停其它：高原病，紅細(xì)胞增多，藥物,高血壓的病理生理,基本病變：小動脈痙攣 透明樣變性 內(nèi)膜及彈力纖維增生 早期 CO TPVR 正 常 中期 CO（—）（ ） TPVR （動力型，陣發(fā)性） 晚期 CO TPVR （

5、阻力型，持續(xù)性） 心 臟： 左心室肥厚（LVH） 舒張功能 收縮功能 心臟擴(kuò)張，心力衰竭 冠 心 病 腎 臟：小動脈硬化 玻璃樣變，纖維化 腎單位 腎功能 腦 ：腦小動脈硬化：TIA，腦卒中，腦水腫，腦萎縮 眼 底：動脈硬化狹窄，交叉壓迫，出血

6、或滲出，視乳頭水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),癥狀：大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者無癥狀頭部不適，頭痛，頭暈，耳鳴，心悸體征：抬舉性心尖搏動S4，A2亢進(jìn)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音并發(fā)癥：心、腦、腎、血管,曾經(jīng)采用的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1978）,正常人血壓收縮壓≤140mmHg舒張壓≤90 mmHg成人高血壓收縮壓≥160mmHg舒張壓≥95 mmHg臨界高血壓：介于以上

7、兩者之間,,曾用的高血壓病分期,按靶器官損害分期（WHO，1993）血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn) 一期 無 二期 一項(xiàng) LVH，眼底I-II級，尿蛋白或血肌 酐增加，大動脈斑塊 三期 嚴(yán)重臟器損害 心 心絞痛，心梗，心衰 腦 TIA，腦卒中，腦病 腎 腎功能衰竭（肌酐>177

8、umol/L） 眼底 III—IV級 大血管 夾層或閉塞,人群的血壓分布及心血管危險,NHBPEP Working Group Report on primary prevention of hypertension. Arch Intern Med 153: 186, 1993. (12年, 35萬人, 35~57歲),現(xiàn)行的高血壓定義與分類 －1999年中國高血壓防治指南,血壓水平分類心血管

9、危險分層的依據(jù)心血管危險因素血壓級別其他危險因素的存在情況靶器官損害并存的臨床情況,成人血壓水平的定義和分類,組 別 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 ＜120 ＜80正常血壓 ＜130 ?。?5正常高限 130—139 85—891級

10、高血壓（輕度） 140—159 90—99亞組：臨界高血壓 140—149 90—942級高血壓（中度） 160—179 100—1093級高血壓（重度） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90亞組：臨界高血壓 140—149

11、 ＜90,血壓分類,,,,,,心血管危險因素Ⅰ用于危險性分層的危險因素,收縮壓和舒張壓的水平（1-3級）男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞220 mg/dl（5.72mmol/l）糖尿病早發(fā)心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲 ）,高密度脂蛋白膽固醇降低 低密度脂蛋白膽固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 以靜息為主的生活方式 血漿纖維蛋白原增高

12、,心血管危險因素Ⅱ加重預(yù)后的其他危險因素,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線） 蛋白尿和／或血漿肌酐濃度輕度升高 106－177mmol／L（1.2－2.0mg/dl）超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈） 視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄,并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎

13、病 腎功能衰竭（血肌酐濃度＞177μmol／L或2.0mg/dl）血管疾病 夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,心血管危險分層,量化地評估預(yù)后,10年隨訪中發(fā)生主要心血管事件的危險低危：小于15％中危：15至20％高危：20至30％很高危：大于等于30%,高血壓病的診斷,確認(rèn)血壓增高及血壓水平排除繼發(fā)性高血壓有無靶器官損傷及其他臨床情況其他心血管病危險因素,病 史,家族史：早

14、發(fā)心血管疾病家族史病程：患高血壓的時間、血壓水平、用藥情況過去史：冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常和腎臟疾病等的病史及其治療情況有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀生活方式：脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙、活動量藥物致高血壓：口服避孕藥心理社會因素：個人心理、社會和環(huán)境因素,體 檢,BMI=體重（kg）/身高（m）的平方(kg/m2)心血管系統(tǒng)檢查心臟：心力衰竭動脈：雜音（主動脈

15、、頸動脈、腎動脈）肺部檢查：羅音腹部檢查：血管雜音、腎、腫物眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,輔助檢查,血常規(guī)尿常規(guī)：總蛋白、白蛋白、糖、鏡檢、比重、pH值血生化：鉀、肌酐、Ccr 、尿酸、血糖、血脂心電圖特殊檢查內(nèi)分泌檢查：RAS、尿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇超聲檢查：UCG、 血管超聲圖、 腹部B超、TCD 同位素檢查：心肌顯像、腎動態(tài)影像學(xué)檢查：胸片、CT、MRI 、血管造影,血壓檢查,臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓

16、值。其它部位測量血壓，需要加以注明。由于血壓的特點(diǎn)是有明顯波動性，需要于非同日的多次（至少2次）反復(fù)測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性。,評價血壓水平的方法,診所偶測血壓：目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法 自我測量血壓 對降壓藥物的反應(yīng)評價白大衣高血壓≥135/85 mm Hg，應(yīng)考慮為高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測 診斷單純性診所高血壓、頑固性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、血壓波動異常大等患者。為臨床研究提供科學(xué)的手段。,思

17、考題,高血壓的危害成人血壓水平的定義和分類高血壓患者的心血管危險分層,高血壓病的治療,,目的和原則,主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險治療原則：不僅僅是降壓干預(yù)所有可逆的心血管病危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病等）。適當(dāng)處理存在的各種臨床情況（心、腦、腎、血管）。根據(jù)心血管危險分層（低危、中危、高危、很高危）確定治療方案 控制血壓的目標(biāo)：通常應(yīng)＜140/90mmHg＜60歲,糖尿病或腎臟病患者

18、應(yīng)＜130/85mmHg老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）。,降壓的益處,平均降低卒中發(fā)生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭50%,,,,,降壓治療的效益,非藥物治療,減重：建議BMI應(yīng)控制在24以下 合理膳食減少鈉鹽：WHO建議每人每日食量不超過6g 減少膳食脂肪,補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充鉀和鈣多吃蔬菜和水果限制飲酒：每日酒精量應(yīng)少于20－30g增加體力活動其它：心

19、理平衡,降壓藥物治療,治療目標(biāo)：24hr控制血壓選擇合理的降壓藥物（個體差異，費(fèi)用，副作用）病人服藥的依從性（教育，副作用，方便）降壓的速度和幅度：一般不宜過快過大起始劑量：大多數(shù)病人應(yīng)從較小劑量開始聯(lián)合用藥：增加降壓力度，減少副作用每天單次用藥完全覆蓋24小時：凌晨服藥，長效，T/P≥0.5初始用藥的選擇（經(jīng)濟(jì)，強(qiáng)指征）：通常首選利尿劑或β阻斷劑,降壓藥物,利尿劑β阻斷劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

20、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）α阻斷劑其它：甲基多巴、利血平、肼苯噠嗪,利尿劑,機(jī)制：排鈉，減少血容量降壓較慢，作用緩和，增加其它降壓藥物的敏感性適合于老年人，心力衰竭，聯(lián)合用藥常用噻嗪類（雙氫克尿塞），吲達(dá)帕胺（壽比山），阿米洛利副作用：低血鉀，糖脂代謝異常，高尿酸。痛風(fēng)患者禁用,β阻斷劑,機(jī)制：尚不清，CO降低，抑制RAS系統(tǒng)口服降壓較慢，心率較快的中青年或冠心病患者常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾副作用：負(fù)性肌

21、力，負(fù)性節(jié)律，負(fù)性傳導(dǎo)禁忌癥：支氣管哮喘發(fā)作，SSS，AVB，嚴(yán)重外周動脈疾病慎用于：充血性心力衰竭（收縮功能衰竭），糖尿病不宜與維拉帕米合用,鈣拮抗劑,機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力降壓迅速，作用穩(wěn)定三類：二氫吡啶類（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、維拉帕米、地爾硫唑副作用：心率增快、頭痛、潮紅、水腫選用制劑：長效、緩釋、控釋,ACEI,機(jī)制：抑制ACE使AⅡ生成減少，抑制激肽酶使緩激

22、肽降解減少，血管擴(kuò)張降壓速度較快，作用穩(wěn)定尤適于伴心力衰竭，心肌梗塞后，糖尿病腎病患者副作用：干咳（10－20％），血管神經(jīng)性水腫，高血鉀，腎功能惡化禁忌癥：嚴(yán)重腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠，CCr≤30ml/min（SCr≥4mg/dl），既往嚴(yán)重過敏反應(yīng),ARB,機(jī)制：阻滯AⅡ的AT1受體，充分阻斷血管緊張素的作用降壓較慢，作用平穩(wěn)尤適于伴心力衰竭，糖尿病腎病患者作為不能耐受ACEI的替代藥物,α阻斷劑,機(jī)制：阻斷α受體，

23、使血管擴(kuò)張降壓較快，較強(qiáng)非選擇性（酚妥拉明）和選擇性（哌唑嗪、特拉唑嗪）副作用：體位性低血壓耐藥性,合理的降壓聯(lián)合治療方案,各類降壓藥物治療高血壓的地位從JNC-6到JNC-7,利尿劑 b-阻滯劑 ACEI CCB ARB ? -阻滯劑,,,,,強(qiáng)制指征患者降壓藥使用,高血壓治療流程,高血壓治療的特殊情況,繼發(fā)性高血壓：在控

24、制血壓的同時，積極消除病因老年人高血壓：體位性低血壓，降壓幅度和速度兒童和青少年（＜18歲）高血壓,頑固性高血壓的原因,血壓測量方法不正確鈉攝入過多利尿劑治療不充分與藥物相關(guān)的原因劑量不足或用藥不當(dāng) 藥物作用和藥物相互作用（如非甾體類抗炎藥，違禁藥物，擬交感神經(jīng)藥，口服避孕藥）草藥酒精過量繼發(fā)性高血壓,高血壓危象(hypertensive crisis）,血壓迅速升高或持續(xù)高水平，造成急性血管損害（腦、眼、腎），甚

25、至危及生命的一種臨床情況。需要迅速將血壓降至安全范圍，降壓可逆轉(zhuǎn)癥狀持續(xù)DBP≥130mmHg常造成急性血管損害血壓上升的增量和速度比絕對水平更重要發(fā)生率原發(fā)性高血壓：＜1％繼發(fā)性高血壓：較高,,高血壓腦病（hypertensive encephalopathy）劇烈頭痛、意識改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙需要立即降壓（1小時內(nèi)）惡性高血壓（malignant hypertension）視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫腎功

26、能不全、蛋白尿、血尿、急性少尿性腎衰需要盡快降壓,需要盡快控制血壓的臨床情況,高血壓危象高血壓腦病惡性高血壓腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血急性主動脈夾層急性左心衰竭（肺水腫）急性心梗不穩(wěn)定心絞痛嗜鉻細(xì)胞瘤危象子癇嚴(yán)重鼻出血,迅速降壓的藥物,靜脈用藥：硝普鈉：10－200ug/min硝酸甘油：10－200ug/min尼卡地平：0.5－6ug/kg/min烏拉地爾：10mg－50mg IV，0.4－2mg/min硫氮

27、唑酮：0.5－5ug/kg/min酚妥拉明：5－15mg IV艾司洛爾：0.5mg/kg IV，50-300ug/kg/min舌下含服：硝苯地平、卡托普利,治療的目標(biāo),減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率血壓控制目標(biāo)是＜140/90 mm Hg，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80 mm Hg年齡>50歲的患者，應(yīng)注意SBP達(dá)標(biāo),我國高血壓控制率依然很低,1Mulrow. Hypertension