頜面部神經(jīng)痛課件

1、頜面部神經(jīng)疾患,第一節(jié) 三叉神經(jīng)痛,口腔頜面部主要的感覺神經(jīng)咀嚼肌的運動及本體感覺神經(jīng)感覺纖維： 半月神經(jīng)節(jié)— 中樞突---長支：觸壓覺 短支：痛溫覺 周圍突---眼N、上頜N、 下頜N

2、 運動纖維：三叉N運動核——下頜N,上頜N,半月神經(jīng)節(jié)前緣中部—— 顱中窩段：腦膜中神經(jīng) 翼腭窩段：---眶下裂---眶---穿過“蝶腭神經(jīng)節(jié)”---鼻支—鼻腭神經(jīng)---翼腭管---腭前神經(jīng) 腭中神經(jīng) 腭后神經(jīng)---上牙槽后神經(jīng)—翼上頜裂---顳下窩—上牙齦支

3、 —分支---牙槽孔,下頜N,半月神經(jīng)節(jié)外側(cè)---感覺根下方---運動根 卵圓孔---顳下窩腦膜支翼內(nèi)肌神經(jīng),,下頜神經(jīng)前干——運動纖維：顳深N、咬肌N、翼外肌N感覺纖維：頰神經(jīng) 翼外肌上下頭之間---頰肌---,,下頜神經(jīng)后干——感覺纖維： 耳顳神經(jīng):TMJ后方—顴弓根--- 舌神經(jīng)：

4、--下頜支與翼內(nèi)肌之間---下頜骨內(nèi)面—舌下區(qū)—舌尖混合性：下牙槽神經(jīng) 蝶下頜韌帶與下頜支之間---下頜孔--下頜管—頦神經(jīng) --切牙支 --下頜舌骨肌神經(jīng)---肌下切牙神經(jīng)叢,三叉神經(jīng)痛,,概念,分類,是指在三

5、叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。可由口腔或顏面的 任何刺激引起。中老年多見，多單側(cè)性。,原發(fā)性：無神經(jīng)系統(tǒng)體征，各種檢查未發(fā)現(xiàn)和發(fā)病有關(guān)的 器質(zhì)性病變。 繼發(fā)性：其他病變(?)壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致，除疼痛外，

6、 一般有神經(jīng)系統(tǒng)體征。,病變在腦干內(nèi)，與腦干中三叉神經(jīng)感覺核的興奮性改變有直接關(guān)系。,丘腦的損害是引起三叉神經(jīng)痛的中樞性原因。丘腦損害的特點是強烈的自發(fā)性疼痛，這種疼痛可被其他非傷害性刺激引起，如觸覺、聲響、光亮等。,以三叉神經(jīng)中樞的病毒性感染引起它的反應過敏來解釋扳機點現(xiàn)象。,中樞病因?qū)W說不能解釋許多臨床事實，如為何延髓的許多病變，如延髓腫瘤、延髓空洞等不引起三叉神經(jīng)疼。,周圍病變學說,發(fā)病機制:病變發(fā)生在周圍部:三叉神經(jīng)感

7、覺根、半月神經(jīng)節(jié)、或其周圍支及其末梢.---------(某種因素)使其發(fā)生脫髓鞘性變------------軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”-----輕微的觸覺刺激通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動亦可再通過“短路”而成為傳入沖動，如此很快達到一定的總和而引起一陣疼痛發(fā)作。,,周圍性病變的致病因素,三叉神經(jīng)感覺根和半月神經(jīng)節(jié)受侵犯或受壓是致病的主要原因。膽脂瘤、腦膜瘤、血管畸形和異常血管的壓迫、牽拉和扭曲。,解剖結(jié)構(gòu)的異常。有

8、些病例可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)壓跡處有尖銳的小骨刺。顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，均可造成對神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。,頸內(nèi)動脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動脈與半月神經(jīng)節(jié)十分接近，搏動長期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根，是指發(fā)生脫髓鞘變而引起疼痛。,神經(jīng)分支經(jīng)過的骨孔因骨膜炎而發(fā)生狹窄， 壓迫神經(jīng)引起疼痛。,面部遭受寒冷刺激也是重要原因,高血壓病，供應神經(jīng)血運的動脈硬化，血管張力的破壞等也可能導致本病,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因,顱中

9、窩和顱后窩的顱內(nèi)病變，在顱內(nèi)腫瘤中，特別 是位于腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部及半月節(jié)的腫瘤。,鼻咽癌、上頜竇癌及各種轉(zhuǎn)移癌等也可導致神經(jīng)疼。,鼻竇炎、骨膜炎、中耳炎、化膿性巖鼓炎等都可引起三叉神經(jīng)痛。骨腔病灶常說:上頜骨或下頜骨出現(xiàn)病變性骨腔，慢性炎癥病灶，為血管豐富的骨組織的異常愈合反應。骨腔中還可發(fā)現(xiàn)碎骨片、鈣化物和較多的神經(jīng)纖維。,三叉神經(jīng)痛的病理,在電子顯微鏡下，在半月神經(jīng)節(jié)和感覺根內(nèi)可觀察到節(jié)細胞的消失，由炎性浸 潤

10、，動脈粥樣硬化改變及脫髓鞘改變。目前已公認脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng) 痛主要病理基礎。,臨床表現(xiàn),在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟 然發(fā)生閃電式極為劇烈的疼痛， 可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機點”引起。 是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感稍加碰觸即可引起疼痛發(fā)作。扳機點可是一個，也可是兩個以上。常見于牙齦、唇、鼻翼、口角及頰部粘膜等處。,疼痛先從板機點開始，然后迅速擴散至整個神經(jīng)分支分布區(qū)。,為避免

11、刺激，病員常不敢洗臉、刷牙、微笑等---特殊面容, 口腔衛(wèi)生差,疼痛劇烈，病員常作出各種動作，如緊按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，還常有顏面表情肌的痙攣性抽搐。 有時還可出現(xiàn)痛區(qū)潮紅、結(jié)合膜充血、或流淚、出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，稱為。,發(fā)作一般在白天，每次持續(xù)數(shù)秒、

12、數(shù)十秒或1～2分鐘驟然停止。間歇期無任何癥狀。隨病情發(fā)展發(fā)作越來越頻繁、間歇期縮短。,,有的病員因用力揉搓面部而引起面部擦傷 繼發(fā)感染，不少病員有拔牙史。,病程可呈周期性發(fā)作、每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。有的發(fā)作期與氣候有關(guān)，春季及冬季容多易發(fā)作。,檢 查,目的:是確定罹患分支，明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性。,定分支檢查：,各分支常見扳機點部位： （1）眼支；上眼瞼、眶下孔、眉、前額、顳部等。,（2）上

13、頜支；下眼瞼、眶下孔、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角、鼻孔下方、上頜結(jié)節(jié)、腭大孔等,（3）下頜支；下唇、口角、頦孔、頰粘膜、舌頜溝、耳屏前等,檢查時的刺激強度：,1、拂診,2、觸診,3、壓診,4、揉診,三叉神經(jīng)功能檢查:(判斷原發(fā)還是繼發(fā)),1、感覺功能 觸覺痛覺,2、 角膜反射,3、腭反射 軟腭上提,4、 運動功能,診 斷,根據(jù)病史，疼痛的性質(zhì)、部位、發(fā)作表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征，診斷較易。,確定分支的方

14、法,查找“扳機點”，初步確定分支后，進行診斷性封閉,麻醉時先由末梢開始、無效時再向近中樞端注射,1％～2％普魯卡因阻滯神經(jīng)孔，若疼痛消失1小時,,,,,鑒 別 診 斷,高血壓性頭痛、枕神經(jīng)痛、肌緊張性頭痛、炎癥性頭痛等,偏頭痛,,1、典型偏頭痛：,2、一般性偏頭痛,先兆期：發(fā)作前半小時或10余分鐘出現(xiàn)視覺先兆，視野內(nèi)閃輝性暗點，如火花、異彩、光環(huán)等，有時單眼全盲。持續(xù)10～40分鐘，迅速消失。頭痛期：突發(fā)搏動性頭痛，視

15、覺先兆的對側(cè)額顳部 、眶后、頭頂部。逐漸加重，成持續(xù)性劇痛，成鉆通或搏動性，常伴惡心、嘔吐、厭食、畏光，數(shù)小時后緩解，次日可恢復。,最多見，先兆或前驅(qū)期不明顯，癥狀和典型偏 頭痛相似，常伴胃腸道癥狀。常為雙側(cè)性頭痛，持續(xù)時間更長，達數(shù)小時至數(shù)日。病因：精神因素，疲勞和緊張,較多見。頭頂中央或不固定。壓迫性鈍痛，有時呈灼痛或刺痛。受外界環(huán)境影響而加重或減輕。過度疲勞、焦慮、精神緊張等原因。,4、簇集性頭痛,5、特殊類型的

16、偏頭痛,無先兆，急性發(fā)作，入睡后1～2小時發(fā)作，起始于一側(cè)眼窩或眼周圍，向同側(cè)額、顳、頭頂及耳鼻部擴散。燒灼樣、刀割樣或跳痛。,（1）頭痛,3、神經(jīng)官能癥頭痛,特殊類型偏頭痛,,眼肌麻痹性偏頭痛：,蝶腭神經(jīng)痛：,偏癱性頭痛：,彌散性血管運動功能紊亂型偏頭痛：,耳顳神經(jīng)痛：,常有普通偏頭痛史，以動眼神經(jīng)麻痹多見，常伴復視，多發(fā)生在頭痛消退期。持續(xù)數(shù)小時，數(shù)日恢復。,常繼發(fā)于蝶竇感染。每日一至數(shù)次，或2～3天一次，伸至1～2周一次

17、。常夜間發(fā)作。一側(cè)眼眶及上下區(qū)域。,頭痛發(fā)作前偏側(cè)輕癱、偏側(cè)麻木，數(shù)十分鐘后對側(cè)或同側(cè)頭痛。偏癱可完全恢復。,青年女性，與月經(jīng)有關(guān)，有視覺先兆，數(shù)十分鐘后枕部劇痛，跳痛。,耳顳神經(jīng)受損，一側(cè)耳顳部痛，常有咀嚼食物引起。,（2）牙痛和其他牙原性疾患：,牙髓炎：,髓石：,其他：牙周膜炎、頜骨骨髓炎、拔牙創(chuàng)感染等，持續(xù)深在鈍痛， 有病灶，去除病灶疼痛消失，無扳機點。,（3）鼻旁竇炎：,（4）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?/p>

18、,（5）舌咽神經(jīng)痛：,疼痛性質(zhì)和三叉神經(jīng)相似。咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體及外耳道。睡眠時可發(fā)作。1％～2％利多卡因噴霧可止疼。,原發(fā)性三叉神經(jīng)疼的治療,（一）藥物治療：,1、卡馬西平：,2、苯妥英鈉：,3、中成藥：,不良反應有眩暈、嗜睡、白細胞減少，可產(chǎn)生再生障礙性貧血、肝功能損害，用前查血象及肝功能，并定期檢查。,大侖丁 ，中毒癥狀有頭暈、走路不穩(wěn)、視力障礙等。牙齦纖維性增生。,漢桃葉片,七葉蓮,（二）半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù)

19、：,原理：,傳導痛覺的無髓鞘細纖維比傳導觸覺的有髓鞘粗纖維對熱的敏感性高，一定溫度下可破壞痛覺纖維而保留觸覺纖維。,并發(fā)癥: 顱內(nèi)出血、腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染，常 發(fā)生 咀嚼肌功能 減退，嚴重心腦血管疾病患者不 宜用此法。,(三）針刺療法,（四）封閉療法,（五）理療,（六 ）注射療法,（八）手術(shù)療法,（七）近來有激光、冷凍等方法,手術(shù)療法,1、病變性骨腔清除術(shù),2、三叉神

20、經(jīng)周圍支斯脫術(shù),3、顱內(nèi)手術(shù),刀口長5CM,在下頜角至下頜最后磨牙遠中連線中點，直徑1.5CM,眶下緣下1CM，長2CM橫弧形切口,尖牙窩處，粘膜轉(zhuǎn)折處，長4CM,第二節(jié) 舌咽神經(jīng)痛,病因,（1）原發(fā)性,病因不明，可能為舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘性變，引起舌咽神經(jīng)的傳入沖動與迷走神經(jīng)之間發(fā)生短路。,（2）繼發(fā)性,腦橋小腦角的血管異常和腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、椎動脈病，發(fā)生于頸動脈、眼、喉和扁桃體等的腦外腫瘤，顱外血管疾病，如頸內(nèi)動脈

21、閉塞、頸外動脈狹窄等,臨床表現(xiàn),30～50歲,年齡：,部位：,扁桃體區(qū)、咽部、舌根、頸深部、耳道深部,發(fā)作時間規(guī)律：,早晨或上午頻繁，下午或傍晚減少，也可在睡眠時發(fā)作,疼痛性質(zhì)：,刺戳樣、刀割樣，也可表現(xiàn)為痛性抽搐,扳機點：,有，位于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi),伴隨癥狀：,可伴有心律不齊，伸至心跳停博，還可引起昏厥、抽搐和癲癇發(fā)作,診斷,較容易，丁卡因涂抹患側(cè)扁桃體、咽部可止痛,鑒別診斷,（1）三叉神經(jīng)痛,（2）鼻咽癌侵及咽部及顱底引起的神經(jīng)

22、痛,持續(xù)性痛，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,（3）莖突過長,主訴眼部有異物感，不適感甚至吞咽疼痛，也可主訴后牙區(qū)疼痛，但常不能定位。有時可反射至同側(cè)耳、顳、眼甚至枕部。咽部觸診可在扁桃體窩觸及明顯伸長或變硬的莖突。,舌咽神經(jīng)痛治療,（一）藥物治療,（二）封閉療法,（三）手術(shù)療法,（四）病因治療,治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的藥物，1％丁卡因或4％丁卡因涂抹咽部可暫時止痛,1％～ 2％普魯卡因加維生素B12、B1或激素注射于扳機點周圍或舌咽神經(jīng)干,