周圍神經(jīng)痛相關(guān)臨床診療指南

1、周圍神經(jīng)痛相關(guān)臨床診療指南,,神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)：腦（顱腦內(nèi)）脊髓（椎管內(nèi)）,周圍神經(jīng),腦神經(jīng)（12對(duì)） 脊神經(jīng)（31對(duì)）,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,痛性周圍神經(jīng)病（painful peripheral neuropathy, PPN）:是以神經(jīng)病理性疼痛（ neuropathie pain，NP

2、 ）為突出表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病，通常是指痛性感覺周圍神經(jīng)病或痛性感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病。痛性周圍神經(jīng)病可以是單一的疾病主體，也可是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。,痛性周圍神經(jīng)病的病因分類： 1、先天遺傳性 2、后天獲得性,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,先天遺傳性 ：遺傳性感覺和自主神經(jīng)病、家族性淀粉樣變性

3、多發(fā)性神經(jīng)病、Fabry病、卟啉性神經(jīng)病、Tangier病等。,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,后天獲得性 ：(1)代謝性和營(yíng)養(yǎng)障礙性：糖尿病、尿毒癥性、甲狀腺疾病、維生素缺乏或過量等引起的周圍神經(jīng)?。?2)外傷和壓迫性：(3)免疫介導(dǎo)性 (4)感染性 (5)藥物或其他理化因素中毒性：(6)腫瘤相關(guān)周圍神經(jīng)病：(7)隱

4、源性,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：疼痛和其他感覺異常慢性疼痛可伴有焦慮、抑郁狀態(tài)和睡眠障礙,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,臨床表現(xiàn)：癥狀疼痛的特點(diǎn)：1自發(fā)性疼痛：持續(xù)或間歇的出現(xiàn)-----

5、2非自發(fā)性疼痛（誘發(fā)性疼痛）：-----,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,跳痛、電擊痛、刺痛、尖銳痛、痙攣樣疼痛、嚙咬樣疼痛、燒灼樣痛、酸痛、壓迫樣痛、觸痛、撕裂樣痛,感覺過敏、感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常,臨床表現(xiàn)體征運(yùn)動(dòng)癥狀：刺激癥狀（束顫、痙攣等）抑制表現(xiàn)（肌無(wú)力、肌肉萎縮）感覺癥狀：抑制癥狀（感覺缺失、感覺

6、減退）興奮癥狀（感覺過敏、感覺過度、感覺異常，疼痛）腱反射：減弱或消失，也可不受影響自主神經(jīng)功能障礙：最常見少汗或無(wú)汗、體位性低血壓,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,疼痛的性質(zhì),2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,診斷疼痛

7、的診斷1．判斷疼痛是因周圍神經(jīng)病所致，且能完全解釋疼痛的來源。2．針對(duì)周圍神經(jīng)病治療后，疼痛減輕或消失。,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,治療,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,對(duì)因治療,對(duì)癥治療,,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（Iernat

8、ional Association for theStudy of Pain，IASP)將神經(jīng)病理性疼痛（NP）定義為：“由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛”.,2013年中國(guó)《神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)》神經(jīng)病理性疼痛診療專家組,,2013年中國(guó)《神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)》神經(jīng)病理性疼痛診療專家組,機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括解剖結(jié)構(gòu)改變和功能受損，常由多種機(jī)制引起。外周敏化：外周敏化是指?jìng)π愿惺苌窠?jīng)元對(duì)傳入信

9、號(hào)的敏感性增加。外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞(如肥大細(xì)胞，淋巴細(xì)胞)會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)，如去甲腎上腺素、緩激肽、組胺、前列腺素、鉀離子、細(xì)胞因子、5-羥色胺以及神經(jīng)肽等。這些細(xì)胞介質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)。中樞敏化：脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強(qiáng)。其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏等。中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制，神經(jīng)病理性疼痛的維持主要在于中樞敏

10、化。離子通道的異常改變：多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生，包括鈣離子通道、鈉離子通道、氯離子通道、鉀離子通道等。目前對(duì)鈣離子通道的研究表明，神經(jīng)損傷后，脊髓后角(主要是突觸前膜)鈣離子通道上的α 2- δ亞基高表達(dá)，鈣離子通道異常開放，鈣離子內(nèi)流增加，導(dǎo)致興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，神經(jīng)元過度興奮，從而產(chǎn)生痛覺過敏和痛覺超敏。,治療,藥物治療早期進(jìn)行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，可促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)而可能達(dá)到阻止疾病進(jìn)展的目

11、的，是目前的主要治療手段。藥物治療應(yīng)建立在保證睡眠、穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上，藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時(shí)也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上并采取逐步減量的方法。一線治療藥物鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁和普瑞巴林）兩者作用機(jī)制為調(diào)節(jié)電壓門鈣通道α 2- δ亞基，減少去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放。除可能減輕疼痛外還可改善患者睡眠和情緒。加巴噴丁膠囊（迭力，0.1g/粒）通常起始劑量為每日300 mg，

12、一天三次．可緩慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日900～1800 mg。加巴噴丁主要以原形通過腎臟排泄，依據(jù)患者腎功能情況進(jìn)行的加巴噴丁用藥劑量調(diào)節(jié)。國(guó)外研究報(bào)道：撤藥促使癲癇發(fā)作以及癲癇持續(xù)狀態(tài)，抗癲癇藥物不應(yīng)該突然停止服用，因?yàn)榭赡茉黾影d癇發(fā)作的頻率。普瑞巴林膠囊（樂瑞卡，75mg/粒）是在加巴噴丁基礎(chǔ)上研制的新一代藥物，藥代動(dòng)力學(xué)呈線性。該藥起始劑量為每日150 mg，分兩次使用，常用劑量150～600 mg。主要經(jīng)腎臟排泄清除

13、，腎功能減退的患者應(yīng)調(diào)整劑量。為避免頭暈及嗜睡，應(yīng)遵循：逐漸加量、緩慢減量的原則。,治療,藥物治療一線治療藥物抗抑郁藥鹽酸阿米替林片 (25mg/片)阻斷多種離子通道，抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，主要在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用。目前是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。阿米替林首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5～25 mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，最大劑量每日150 mg。使用阿米替林時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性，竇性心動(dòng)過速

14、、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用TCAs。此外，該藥可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知障礙和步態(tài)異常。 治療期間會(huì)出現(xiàn)抗膽堿作用，如口干、視物模糊、排尿困難、便秘等，青光眼、尿潴留禁用。5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥常用藥物有鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思，75mg/粒）和鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（欣百達(dá)，60mg/粒）等。該類藥物選擇性抑制5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取，

15、提高二者在突觸間隙的濃度，在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用。文法拉辛的有效劑量為每日150～225 mg，每目一次。度洛西汀的起始劑量為每日30 mg，一周后調(diào)整到每日60 mg，可一次服用或分兩次服用。常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。局部利多卡因 常作為帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的一線用藥。卡馬西平 是鈉通道阻斷劑，可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。阻斷鈉通道，阻滯動(dòng)作電位形成，減少不良刺激向心傳到，抑制異位放

16、電，抑制緩激肽引起的三叉神經(jīng)痛。,藥物治療二線治療藥物曲馬多曲馬多具有雙重作用機(jī)制，可同時(shí)作用于u-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。副作用與劑量相關(guān)，常見的副作用有惡心、嘔吐、頭暈等，應(yīng)遵循從低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。應(yīng)注意不與5-羥色胺能藥物(包括(SNRIs)同時(shí)使用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)阿片類鎮(zhèn)痛藥常作為二線藥可單獨(dú)使用，或與一線藥聯(lián)合使用，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。速釋劑型用

17、于爆發(fā)痛，緩釋劑型用于慢性疼痛的長(zhǎng)期治療。未用過阿片藥的患者起始量應(yīng)從小劑量開始，個(gè)體量化。阿片類藥物的副作用有惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制。一旦神經(jīng)病理性疼痛病因去除或調(diào)控治療有效緩解疼痛后，應(yīng)緩慢減少藥量至撤除用藥。其他藥物牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）,治療,,2012年中國(guó)《痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖