頸椎骨折護(hù)理查房

1、頸椎骨折伴高位截癱的護(hù)理查房,,患者一般資料,姓名：黃天貴性別：男年齡：61歲職業(yè)：工人入院日期：２014年2月08日 19:00 入院方式：急診主管醫(yī)生：占方彪醫(yī)療診斷：頸脊髓損傷,病情簡(jiǎn)介,患者因“高處墜落傷致頸部疼痛伴活動(dòng)受限8小時(shí)余”于2014-2-08 18:43急診入院。入院前8小時(shí)余，患者因不慎從2米左右高處樹上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛.四肢活動(dòng)受限，伴左下肢疼痛.麻木。伴昏迷10分鐘。伴

2、有輕度頭疼頭暈，無(wú)逆行性遺忘，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)大小便失禁，無(wú)胸部疼痛，無(wú)腹部及腰背部疼痛不適。后被家人救起，送至重慶渝東醫(yī)院行頸椎CT示：頸椎后縱韌帶骨化伴椎管狹窄。為進(jìn)一步治療入我院急診科，急診科以“頸椎骨折”收入我科。,病情簡(jiǎn)介,入室情況：入室后予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。T：36.8℃，P:83次/分，R：22次/分SpO2:100%,BP:135/85AmmHg.查體：神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反

3、射靈敏。頸托制動(dòng)，頸部明顯僵硬.壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。胸骨柄以下感覺(jué)減退。雙上肢及右下肢肌力0級(jí)。左側(cè)骨四頭肌肌力1級(jí)。遵醫(yī)囑告病危給予止痛.消腫.激素.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。給予完善術(shù)前等檢查。血象示：白C11.6↑，中性粒細(xì)胞比率96.9 ↑，,病情簡(jiǎn)介,病程簡(jiǎn)介：2月11日：于8:55在全身麻醉下行經(jīng)前路頸3頸4椎體次全切除，椎管減壓，鈦網(wǎng)內(nèi)植骨內(nèi)固定術(shù)術(shù)畢于12:10，手術(shù)順利，術(shù)后安全送人病房，神志清楚，頸托外固

4、定，頸部敷料清潔干燥，接一次性血漿引流管引流通暢，引出為血性液體。四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)未恢復(fù)。保留導(dǎo)尿通暢。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理.心電監(jiān)，吸氧，平臥位休息，禁飲食；給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，血凝酶止血，奧美拉唑抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療；第一天引流約150ml，術(shù)后第一天第二天約50ml，第三天約10ml。于第四天給予拔管。于術(shù)后第一天給予冷流質(zhì)飲食。2月13日復(fù)查血細(xì)胞分析，血象高，繼續(xù)加強(qiáng)哌拉西林他唑巴坦抗感染。于2月14日停一級(jí)護(hù)理，起二級(jí)護(hù)

5、理。2月20日，查體雙上肢肌力1級(jí)，雙側(cè)股四頭肌肌力3級(jí)，肛門括約肌松弛，術(shù)后9天拆線，轉(zhuǎn)入百安康復(fù)科繼續(xù)治療,主要的護(hù)理問(wèn)題,低效型呼吸困難清理呼吸道無(wú)效恐懼焦慮體溫調(diào)節(jié)無(wú)效軀體活動(dòng)感知障礙皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。潛在并發(fā)癥（1）泌尿系感染（2）肺部感染（3）便秘（4）肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮（5）褥瘡 （6）維護(hù)健康能力改變（7）性功能障礙,低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān),1、根據(jù)病情

6、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、鼻導(dǎo)管給氧，鍛煉患者自主呼吸功能3、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背,清理呼吸道無(wú)效：與助間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關(guān),1、密切觀察病人生命體征，特別是體溫變化2、避免移動(dòng)病人頸部，以免加重?fù)p傷3、定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流4、注意保暖5、霧化吸入，遵照醫(yī)囑給予化痰藥物6、嚴(yán)格掌握吸痰原則預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢。,恐懼焦慮：與失去運(yùn)動(dòng)和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān),1、與病人交流，了解其心理顧慮

7、，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮預(yù)期目標(biāo)：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的恐懼焦慮減輕，配合治療護(hù)理,體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙有關(guān),1、密切觀察體溫變化2、物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫4、合理使用抗菌素

8、5、注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6、嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)期目標(biāo)：病人體溫正常評(píng)價(jià)：病人體溫有所降低,軀體活動(dòng)感知障礙：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān),1、評(píng)估頸椎局部疼痛，壓病情況2、評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能3、檢查肛門括約肌自主收縮情況4、評(píng)估膀胱的功能5、持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降預(yù)期目標(biāo)：病人的神經(jīng)功能處于較平穩(wěn)狀態(tài)評(píng)價(jià)：病人無(wú)新的損傷,皮膚完整性受損:與病人

9、手術(shù)后臥床，出汗較多有關(guān),1、保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。 2、兩小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。3、對(duì)骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防為主，立足整體，重視局部，住院期間病人皮膚破損。評(píng)價(jià)：病人皮膚破損有所緩解。,潛在并發(fā)癥（1）泌尿系

10、感染,1、留置尿管期間，注意引流管的位置，，如仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側(cè)臥時(shí)尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理。4、遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素,預(yù)期目標(biāo)：病人了解預(yù)防感染的有關(guān)注意事項(xiàng)，愿意配合做好泌尿系統(tǒng)的護(hù)理，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染。,,2 肺部感染,1

11、、鼓勵(lì)病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。2、定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流3、每日作霧化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開。4、合理使用抗菌素,,預(yù)期目標(biāo)：病人了解預(yù)防感染的重要性，能配合各種護(hù)理，盡量減少發(fā)生肺部感染的可能,3 便秘,1、用腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。2、給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時(shí)2～3天灌腸一次。4、訓(xùn)練反射性排便

12、：每天早飯后，戴手套幫病人擴(kuò)張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)，堅(jiān)持做一階段直至反射建立，當(dāng)用手指按壓肛門后就可排便。預(yù)期目標(biāo)：病人排便正常評(píng)價(jià)：通過(guò)藥物灌腸，病人有大便排出,4 肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮,1、每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發(fā)生固定畸形。如借用手支具（日常生活活動(dòng)能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二頭肌屈肘力將食物送入口中預(yù)期目標(biāo)：病人能

13、配合被動(dòng)并自主經(jīng)功能鍛煉評(píng)價(jià)：目前病人無(wú)明顯肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮,維護(hù)健康能力改變:與神經(jīng)肌肉障礙，沒(méi)有能力執(zhí)行基本的健康維護(hù)措施相關(guān),1、癱瘓肢體保持功能位，如踝關(guān)節(jié)90度中立位，避免足下垂，腕關(guān)節(jié)保持在15度背伸拉，膝關(guān)節(jié)伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，墊高肩關(guān)節(jié)并取外展位。2、在脊柱穩(wěn)定，頸椎內(nèi)固定手術(shù)后，病人能帶頸圍在他人協(xié)助下坐起，注意觀察有無(wú)頭暈，心悸等直立性低血壓表現(xiàn)。3、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，為病人重返社會(huì)做準(zhǔn)備。