食管癌診療規(guī)范及治療進展

1、食管癌診療規(guī)范及治療進展,寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院西夏心胸外科,概述,食管癌是上消化道腫瘤中最常見的腫瘤之一, 上消化道腫瘤指那些起源于食管、胃食管連接部和胃的腫瘤。其發(fā)病及死亡率都很高，是全世界的一大健康問題。 上消化道腫瘤的發(fā)病位置因地理位置不同而有明顯變化；在歐洲的某些國家，上消化道腫瘤的組織學(xué)和發(fā)病位置的也在變化。在西方國家，最常見的食管癌發(fā)病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管連接部。,食管癌（鱗癌為主）是全球第九大常見惡性腫

2、瘤，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌發(fā)病率的地區(qū)性差異最大，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差60倍。高發(fā)地區(qū)包括亞洲、東南非洲和法國北部。在美國食管癌發(fā)病率較低，僅占所有惡性腫瘤的1%和所有上消化道腫瘤的6%，2006年大約有14,550例新病例和13,770例死亡病例。食管癌年預(yù)期新發(fā)病例：45.6萬；年預(yù)期死亡病例：40.0萬。中國時食管癌高發(fā)地區(qū)。中國食管癌患者占世界的49%。,食管癌的流行病學(xué),盡管食管癌的病理類

3、型在高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，但是在非高發(fā)區(qū)，卻以腺癌最常見，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙和飲酒相關(guān)。食管鱗癌的病人常常有頭、頸部腫瘤病史。食管腺癌發(fā)病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大約30%的人群存在GERD。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人，大約62%的患者有Barrett食管，Barrett食管是指食管粘膜的正常復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的化生改變。,食管癌的流行病學(xué),中國發(fā)病

4、前十惡性腫瘤構(gòu)成,,,17.58% 乳腺癌13.73% 肺癌10.77% 結(jié)直腸癌 9.28% 胃癌 6.01% 肝癌5.49% 食管癌3.96% 宮頸癌3.54% 卵巢癌3.52% 子宮其他癌2.91% 甲狀腺癌23.21%

5、 其他,肺癌21.91%胃癌14.97%肝癌13.90%結(jié)直腸癌10.12% 食管癌 9.19%膀胱癌3.39%前列腺癌2.86% 胰腺癌 2.57%淋巴瘤2.50%腎癌2.19%其他16.4%,食管癌新的分期是在美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）原有TNM分期基礎(chǔ)進一步修改而來的。病人預(yù)后與初診時的臨床分期相關(guān)，而術(shù)后病理分期與生存期

6、關(guān)系最緊密。雖然隨著影像學(xué)的發(fā)展，包括食管內(nèi)鏡超聲（EUS）使術(shù)前分期準(zhǔn)確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標(biāo)準(zhǔn)。FDG-PET對于診斷遠處淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移是有幫助的，,食管癌的分期,食管癌AJCC TNM分期 - 原發(fā)腫瘤T TX：原發(fā)腫瘤無法評估 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜

7、 T4：腫瘤侵及鄰近器官,食管癌的分期,區(qū)域淋巴結(jié)NNx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)包括頸 部和鎖骨上淋巴結(jié)，胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)包括 縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)）,食管癌的分期,- 遠處轉(zhuǎn)移M Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定 M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1b 其它遠處轉(zhuǎn)移胸中段食

8、管癌: M1a 沒有應(yīng)用；M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或） 其它遠處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌: M1a 腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1b 其它遠處轉(zhuǎn)移,食管癌的分期,食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)： 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0

9、 IV期 Any T Any N M1 IVA期 Any T Any N M1a IVB期 Any T Any N M1b,食管癌的分期,組織學(xué)分級 GX 分級無法評估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化,食管癌的分期,食管癌的診斷流程,食管癌的分期治療,手術(shù)治療食管癌的主要進展之一就是手術(shù)相關(guān)的發(fā)病 率和死亡率明顯降低，這主要是由于術(shù)前分期水平、 病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持

10、療法的發(fā)展。 手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期，根治性切除和姑息性 治療。手術(shù)治療的目的是盡可能達到R0切除（顯微鏡 下達到完全切除）。,食管癌的外科治療,結(jié)果:R0切除術(shù)后5年存活率為15%-20%，中位生存期約18個月。術(shù)前輔助治療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期沒有太大影響。單純手術(shù)：5y-OS僅15%-34%。復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率高達40-60%。診斷為局限期的食管癌：有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞70%；有遠處轉(zhuǎn)移＞50%。,食管

11、癌的外科治療,II和III期病人有潛在切除的可能。進一步術(shù)前分期包括EUS，PET或PET/CT(更精確)和分子生物學(xué)技術(shù)可以改善預(yù)后，手術(shù)病人的選擇水平和提高總生存率。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿C-反應(yīng)蛋白水平、體重變化和臨床TNM（cTNM）分期可以換算成一個綜合指數(shù)，用于判斷食管癌病人的預(yù)后。但血漿C-反應(yīng)蛋白是否作為術(shù)前常規(guī)檢查仍需進一步研究。,食管癌的外科治療,術(shù)式 食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大

12、小、部位以及外科醫(yī)生的習(xí)慣。對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點包括食管切除范圍廣，避免開胸的可能，食管反流癥狀較輕以及吻合口瘺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點包括吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率低。,食管癌的外科治療,術(shù)式 盡管一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍然在胃食管切除術(shù)后首選胃代食管。結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作影響了胃血供的病人。胃管簡化手術(shù)操作，病人滿意而且術(shù)后

13、并發(fā)癥少。,食管癌的外科治療,術(shù)式 胃食管切除術(shù)的幾種手術(shù)入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除術(shù)是經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇靜脈水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴結(jié)，切斷胃左動脈，保存胃網(wǎng)膜和胃右動脈，此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當(dāng)腫塊位于食管中段時，腫瘤可能切除不足。,食管癌的外科治療,術(shù)式 經(jīng)膈胃食管切除術(shù)是行腹部和左頸切口，也是胃代食管，通過腹部切口將

14、胃管拉至頸部切口，此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風(fēng)險很大。,食管癌的外科治療,術(shù)式 經(jīng)左胸腹聯(lián)合胃食管切除術(shù)是指經(jīng)左第八肋間行胸腹聯(lián)合切口。也是胃代食管，通過左胸切開行食管切除術(shù)，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺靜脈上下水平，，有時位于主動脈下水平，此術(shù)式適用于食管下段病變。,食管癌的外科治療,開胸食管癌切除(包括胸、腹、頸三切口）在很多情況下是首選，如巨大腫塊，距食

15、管陽性切緣較近，不能使用胃管，以前接受過多次上腹部手術(shù)，對多數(shù)病人來說常規(guī)開胸食管癌切除仍然是標(biāo)準(zhǔn)方法。,食管癌的外科治療,微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短術(shù)后恢復(fù)時間。需要指出的是其適應(yīng)癥應(yīng)為早期、老年食管癌病人。但到目前為止，還沒有臨床隨機研究證實微創(chuàng)食管癌切除術(shù)比常規(guī)手術(shù)能改善遠期生存率。,食管癌的外科治療,關(guān)于單純外照射放療屢有報道, 大多數(shù)研究入組的都是病期較晚的病人(如cT4)?？傮w而言，接受傳統(tǒng)

16、劑量單純放療5年存活率在0%-10%之間。建議單純放療只用于不能接受化療的病人或作為姑息治療。,食管癌的外科治療,改進放療方法，如泛氧細胞增敏和超分割放療，沒有證實其能延長生存。手術(shù)中放置照射源做為外照射改進方案經(jīng)驗很有限。還有關(guān)于適形和調(diào)強放療及放療增敏方面的研究正在進行中。在輔助治療方面，隨機臨床試驗沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期。食管癌合作組織的一項meta分析顯示沒有證據(jù)說明術(shù)前放療有生存優(yōu)勢。,食管癌的外科治療,

17、由于單純手術(shù)切除的長期生存率較低，因此目前食管癌往往采用多學(xué)科綜合治療。聯(lián)合放化療比單獨放療無論是中位生存期（14月：9月）還是5年存活率（27% ：0%）都有明顯優(yōu)勢。8年存活率為22%（所有病人至少隨訪5年）。作為主要的失敗模式，放化療組局部失?。ň植繗埩艋驈?fù)發(fā)）亦比較低（47% ：65%）。,食管癌的聯(lián)合放化療,隨機試驗比較術(shù)前聯(lián)合放化療和單純手術(shù)的結(jié)果是有爭議的。因此，術(shù)前聯(lián)合放化療雖然是合情合理的，但仍需繼續(xù)研究。一項分析表

18、明，術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)相比，明顯降低3年死亡率和使腫瘤降期，但術(shù)后死亡率明顯升高。,食管癌的聯(lián)合放化療,按照NCCN的規(guī)范，術(shù)前或單獨放化療可以選擇5-FU/ DDP化療/紫杉烷為基礎(chǔ)的藥物和依立替康為基礎(chǔ)的化療。但是對于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有計劃的單獨應(yīng)用或聯(lián)合放療用于研究。按照NCCN的規(guī)范，術(shù)后放化療的選擇包括5-FU/DDP方案）和5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。,食管癌的聯(lián)合放化療,單純近距離放療作

19、為一種姑息方案能達到25%-35%的局控率，中位生存期5個月。 Sur等的一項隨機試驗顯示高劑量率近距離放療和外照射在局部控制和生存率方面沒有顯著差異。 外照射或聯(lián)合放化療增加腔內(nèi)近距離放療的益處雖然有些合理，但是結(jié)論仍然不是非常清楚。,近距離化療,化療對部分局部晚期的食管癌病人起到暫時姑息作用,但其它手段包括聯(lián)合方案會更有效。關(guān)于術(shù)前化療，0113協(xié)作組入組的病人是有可能完全切除，根據(jù)組織學(xué)類型隨機分入術(shù)前化療（5-FU/DDP

20、）組或單獨手術(shù)組，初步結(jié)果顯示術(shù)前化療并沒有任何優(yōu)勢。,化療,英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)發(fā)表了他們的試驗，共有802個有潛在切除可能的病人隨機入組，試驗分為術(shù)前化療組和單獨手術(shù)組，但是這個試驗有一個臨床的方法論問題:接近10%的病人沒有按照原計劃而另外接受了術(shù)前放療，而且來自中國的病例并沒有計算在內(nèi)。,化療,MR隨訪較短的中位時間為2年，術(shù)前化療組比單獨手術(shù)組的生存時間僅僅多了3.5月（16.8月：13.3月）,而且對照組的中位生存時

21、間比預(yù)計的要低，術(shù)前化療的生存時間是不是真正有優(yōu)勢還需要隨訪更長的時間。MR并沒有建議將術(shù)前或術(shù)后化療作為治療標(biāo)準(zhǔn)。很多參加NCCN的機構(gòu)在II期臨床試驗中增加了新的藥物，但是這些藥物可能并不優(yōu)于5-FU/DDP方案。,化療,已被證實對食管癌有效的化療藥不多, 而且很多藥物都是建立在對鱗癌有效的基礎(chǔ)之上，順鉑是其中的藥物之一，其單藥方案反應(yīng)率（RR）穩(wěn)定在20%以內(nèi)或稍高，較早的藥物包括5-FU、絲裂霉素、順鉑、博來霉素、甲氨喋呤、米

22、托胍腙、阿霉素和長春地辛。新的藥物包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、奧沙利鉑+ 5-FU和洛鉑、伊力替康、奈達鉑、健擇。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進行當(dāng)中。,化療,與腺癌相比，鱗癌對化療，放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠期預(yù)后方面并沒有太大區(qū)別。聯(lián)合5-FU和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，報道的有效率在20%-50%之間。紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認(rèn)為是一個對鱗癌和腺癌都有效的方案。另外，聯(lián)合依利替

23、康 (CPT-11)和DDP方案也顯示了一定的抗癌活性，特別是對于食管鱗癌有效。,化療,對于轉(zhuǎn)移性食管癌，沒有進行超過15年的3期臨床試驗，NCCN所列出的2期臨床試驗的藥物代表了大多數(shù)醫(yī)生的選擇意向，包括5-FU為基礎(chǔ)的化療,DDP為基礎(chǔ)的化療,奧沙利鉑或紫杉烷類或依立替康為基礎(chǔ)的化療.,化療,為進一步提高療效，同時避免食管切除及消化道重建所帶來的對術(shù)后生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，功能保全，尋找新的器官重建方式，綜合各種治療之優(yōu)勢并有機聯(lián)合的

24、新治療模式是食管癌治療的新趨勢，隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的進展，食管外科同時也必將走向個體化治療。,食管癌外科治療趨勢,早期食管癌的治療 目前，手術(shù)切除仍被許多食管外科專家認(rèn)為是早期食管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。特別是對于粘膜下浸潤癌，因為它有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)進行食管癌根治性切除術(shù)。 手術(shù)治療早期食管癌遠期效果良好,食管癌外科治療趨勢,隨著早期食管癌診斷檢查技術(shù)的發(fā)展（如放大電視內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡），內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)尤其是微型超聲探

25、頭和EUS引導(dǎo)下細針穿刺吸引活檢（FNAB）的臨床應(yīng)用，提高了T、N分期的準(zhǔn)確性，使早期食管癌診斷、分期前進了一大步，為內(nèi)鏡食管粘膜切除術(shù)或激光等治療早期食管癌獲得根治性效果打下了堅實的基礎(chǔ)。因而，早期食管癌的治療策略已經(jīng)發(fā)生了變化，特別是內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，為早期食管癌的治療推進了一大步。,食管癌外科治療趨勢,早期食管癌的內(nèi)鏡下治療技術(shù)大致可分為二大類：其一為癌組織切割技術(shù)，主要指內(nèi)鏡食管粘膜切除術(shù)(Endoscopic esopha

26、geal mucosal resection，EEMR)，具有診斷和治療的雙重作用，能從回收的切除標(biāo)本檢查癌灶浸潤深度和判斷切除是否完全，是內(nèi)鏡治療的首選方法；其二為癌組織破壞技術(shù)，包括氬離子束凝固術(shù)、光動力學(xué)治療（Photodynamic therapy, PDT）、內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等，不能回收病灶，判斷切除的徹底性有賴于術(shù)前的正確診斷和術(shù)后的長期隨訪。,食管癌外科治療趨勢,食管癌的微創(chuàng)食管癌手術(shù)可以分為胸腔鏡下食管切除術(shù)

27、,胸腔鏡輔助下的食管切除術(shù)(大開胸食管切除術(shù),小開胸食管切除術(shù)),縱隔鏡下食管切除術(shù)。無論是哪一種手術(shù),通過鏡像的利用,與開胸手術(shù)相比減輕了開胸手術(shù)所引起的胸壁損傷,在一定程度上提高了手術(shù)的安全性,同時也減輕了患者術(shù)后的疼痛，所以，胸腔鏡、縱隔鏡使用的適應(yīng)征方面均有逐步擴大的趨勢。,食管癌外科治療趨勢,但是,能否在胸腔鏡下進行食管癌的根治性切除術(shù)還有很多爭議。雖然利用胸腔鏡避免了開胸所造成的大創(chuàng)傷,但實際上并未改變在進行食管剝離時對縱隔

28、所造成的創(chuàng)傷, 綜合文獻報道，胸腔鏡輔助食管癌切除的手術(shù)死亡及并發(fā)癥發(fā)生率與開胸食管切除相比無明顯差異，由于前者解剖耗時較長，則相應(yīng)延長單肺呼吸的時間，似乎對肺功能的要求更高，多數(shù)報告認(rèn)為也沒有減少呼吸合并癥的發(fā)生率，腫瘤種植性轉(zhuǎn)移已見多宗報道。所以,能否在胸腔鏡下安全地施行手術(shù),并取得與開胸食管癌根治術(shù)同樣效果，目前仍是一個需要研究的問題。迄今胸腔鏡食管癌外科尚無統(tǒng)一的指征，還有待于臨床上進一步探索實踐。,食管癌外科治療趨勢,食管癌的

29、綜合治療 要提高食管癌的療效，除早診、早治之外，如何對這部分病人進行合理治療，是改善食管癌外科治療預(yù)后的關(guān)鍵。 食管癌的術(shù)前放療普遍認(rèn)為只能提高食管癌的切除率，不能提高其生存期,,食管癌外科治療趨勢,術(shù)前輔助化療能增加局部控制率已得到肯定，似乎亦能提高術(shù)后2年生存率，能否提高遠期生存率未有定論。 術(shù)前放化療（Chemoradiotherapy, CRT）是食管癌治療研究方面最活躍的領(lǐng)域，它通過手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤，通過化療殺滅遠

30、處轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前同時放療、化療可以協(xié)同作用，改善局部控制，預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移，從而提高治療的生存率，理論上是非?？茖W(xué)的。,食管癌外科治療趨勢,研究表明，對照治療前通過CT、EUS獲得的臨床分期與術(shù)后病理分期，可以看出術(shù)前同期放化療可以明顯降低食管癌的分期，并得到25%的病理緩解率，但是術(shù)前的病理檢查及分期手段無法預(yù)測哪些患者可以取得病理完全緩解。放化療的毒性及其對術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率的影響是受關(guān)注的問題。所以，選擇更加有效低毒的藥物、應(yīng)用

31、合適的化療劑量強度，設(shè)計合理的放療方案至關(guān)重要。,食管癌外科治療趨勢,人工食管的研究 尋求更為簡便、安全、符合生理的食管重建術(shù)是長期以來胸外科醫(yī)生的夢想。自1953年Berman首次應(yīng)用聚乙烯管構(gòu)建人工食管進行動物及臨床實驗以來，人工食管的研究取得了很大的進展，但由于其嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥而致人工食管的研究始終未能過渡到臨床應(yīng)用。,食管癌外科治療趨勢,人工食管研究中存在的主要問題: 1.術(shù)后吻合口瘺:其直接影響著人工食管植入術(shù)的安全性

32、，是制約其臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。2.術(shù)后狹窄：是人工食管植入術(shù)的后期主要并發(fā)癥，認(rèn)為其原因為人工食管脫落后“新生食管”的疤痕攣縮造成的。,食管癌外科治療趨勢,3. 人工食管脫落：人工食管植入后雖然被新生的上皮及結(jié)締組織包繞形成新的通道，但不能與原食管完全融合，目前尚無一種能永久固定于體內(nèi)的人工食管。4.食管的再生：理想的人工食管應(yīng)是類似支架結(jié)構(gòu)，并以此為支撐物，在體內(nèi)最終再生出有生理功能的新生食管，但Takimoto認(rèn)為食管缺損大于5cm

33、時不一定能完全上皮化，對于“新生食管”有無腺體和肌層形成仍存在爭議。,食管癌外科治療趨勢,1.重視食管癌的分期及規(guī)范化治療以提高治療的效果，同時需加強專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，改變非腫瘤外科專業(yè)的外科醫(yī)生缺乏必要的腫瘤?？朴?xùn)練的現(xiàn)狀。2.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，對食管癌的綜合治療開展大樣本隨機對照研究提高臨床科研的水平，正確認(rèn)識外科治療在食管癌治療中的地位。,食管癌外科治療趨勢,1.加強分子生物學(xué)的研究，尋找更加準(zhǔn)確、高效的分子生物學(xué)指標(biāo)，提供早期診斷、

34、預(yù)后評估、個體化治療的工具，同時為開發(fā)食管癌的靶向治療藥物提供依據(jù)。2.深入人工食管的研究，開創(chuàng)食管外科治療的新方法，以提高食管癌外科治療術(shù)后的生活質(zhì)量。,食管癌外科治療趨勢,新輔助治療模式 - 術(shù)前放療+手術(shù) - 術(shù)前化療+手術(shù) - 術(shù)前放化療+手術(shù),手術(shù)綜合治療模式,輔助治療模式 - 手術(shù)+術(shù)后放療 - 手術(shù)+術(shù)后化療 - 手術(shù)+術(shù)后放化療,前瞻性隨機分組研究,R+S組 vs.S組： -

35、提高根治性手術(shù)切除率 - 明顯降低術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 - I期、II其明顯多于S組,兩組療效比較,手術(shù)并發(fā)癥比較,術(shù)前放療+手術(shù)并未增加手術(shù)并發(fā)癥,三維適形放療技術(shù)結(jié)果如何？,A SEER Study,SEEP數(shù)據(jù)庫 1998-2004年 病理：SCC或AC 分期：cT2-T4M0,共1033例患者 中位年齡：60歲 SCC：33% T3-4：72%,R+S vs.S=441pts vs.592pts 全部放

36、療使用三維適形技術(shù),生存比較,多因素分析,研究結(jié)果： 術(shù)前放療+手術(shù) 組相較單純手 術(shù)組，在CSS和 OS均存在顯著 獲益 術(shù)前放療是CSS 和OS的獨立預(yù) 后因素,術(shù)前化療概況,多項研究對比術(shù)前化療與單純手術(shù) 但化療方案雜亂，結(jié)果尚不統(tǒng)一 兩項大規(guī)模RCT結(jié)果不一致 - RTOG8911 - MRC OE02 兩項Meta分析對比不同病理類型 - EAC獲益大于ESC

37、C - ESCC術(shù)前化療不明確,術(shù)前化療仍存爭議，最優(yōu)方案？,RTOG 8911,1990-1995年，共443例患者入組進行隨機 術(shù)前化療 vs 單純手術(shù)=216pts vs 227pts 術(shù)前化療方案：順鉑+5-FU R0切除率未提高：63% vs 59%，p=0.51,MRC OE2,1992年-1998年 共802例患者可分析 兩組分別400和402pts 化療方案：順鉑+5-FU 中位年齡：63(30-84)

38、歲 ESCC：247例(30.8%),MRC OE2,兩組生存差異（DFS、OS）,不同病理類型進行兩組OS比較,近期Meta分析,1988年-2013年 13項隨機研究 2362例患者 化療多為順鉑+5-Fu 10項研究可納入生存 分析，共2122pts,結(jié)果：OS,結(jié)果：R0切除率,結(jié) 論,術(shù)前化療+手術(shù)與單純手術(shù)相比能使可手術(shù)胸段食管 癌生存獲益，但證據(jù)級別中等 毒副反應(yīng)及術(shù)后死亡與術(shù)前化療相關(guān),術(shù)前化療,S

39、urvival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis-不同病理類型分析,術(shù)前化療,Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma:

40、a meta-analysis-不同病理類型分析,術(shù)前化療,Survival after neoadjuvant chemoradiotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis -不同病理類型分析,全部pts:術(shù)前化療組顯著獲益,術(shù)前化療,Survival af

41、ter neoadjuvant chemoradiotherapy or chemoradiotherapy for oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis -不同病理類型分析,術(shù)前放化療概況,同步放化療相結(jié)合的優(yōu)勢 - 放療---野內(nèi)病變控制 - 化療---野外微轉(zhuǎn)移灶+放療增敏 術(shù)前同步放化療為可切除食管癌標(biāo)

42、準(zhǔn)治療,術(shù)前放化療,A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer,9項隨機對照研究，共1116pts 術(shù)前放化療組較單純手術(shù)組 - 顯著提高R0切除率、OS - 顯

43、著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā) - 未顯著降低遠處轉(zhuǎn)移 - 但未增加治療相關(guān)死亡 - 術(shù)前同步較序貫放化療更優(yōu),術(shù)前放化療,A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer

44、—不同病理類型分析,術(shù)前序貫 vs.同步放化療 - 序貫放化療：OR0.82，p＞0.05 - 同步放化療：OR0.45，p＜0.05不同病理類型 - 僅ESCC，生存獲益不明顯(p=0.13) →RCT少 - 僅1項EAC RCT→未分析,術(shù)前放化療,Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal

45、carcinoma: a meta-analysis,10項RCT，共1209pts可用于分析比較 術(shù)前同步放化療較單純手術(shù)組死亡風(fēng)險顯著降低,術(shù)前放化療,Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis,無論ESCC亦或EAC，均可從術(shù)前同步放化療中獲益 -

46、 ESCC：術(shù)前序貫放化療未得到生存獲益（HR=0.90，p=0.18） - 術(shù)前同步放化療可使ESCC和EAC生存獲益（HR=0.76/0.75）,術(shù)前放化療,Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis 11項隨機對照研究，共1308pts 術(shù)前放化療組較單純手術(shù)組 - 顯著提高R0切除率、OS

47、 - 顯著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā) - 未顯著降低遠處轉(zhuǎn)移 - 但未增加術(shù)后死亡率 - 僅術(shù)前同步放化療可改善生存,術(shù)前放化療,Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis,術(shù)前放化療與單純手術(shù)相比，并未增加死

48、亡率,術(shù)前放化療,Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcimoma: an updated meta-analysis---不同病理類型分析,術(shù)前放化療,Meta-analysis of neoadjuvant treatment modalities and definitive non-

49、surgical therapy for oesophageal squamous cell cancer,9項RCT，共1099pts可用于分析比較 術(shù)前放化療較單純手術(shù)組顯著改善生存,術(shù)前放化療,Meta-analysis of neoadjuvant treatment modalities and definitive non-surgical therapy for oesophageal squamous cell can

50、cer,術(shù)前放化療 vs 單純手術(shù) - 顯著提高R0切除率 - 未增加30天內(nèi)和全部死亡率,術(shù)前放化療,Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer,2004.3-2008.12 366pts：23%ESCC CRT組：178pts S組：188pts 化療：PC，q1w*5w 放療：41.4Gy/8Gy/23f 手術(shù)：CRT

51、后4-6ww,術(shù)前放化療,Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer,術(shù)前放化療,Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer,術(shù)前放化療,Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional c

52、ancer,總 結(jié)—CRT+S vs S,√：CRT+S組顯著優(yōu)勢；-：兩組無顯著差異,顯著提高患者生存 顯著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā) 未顯著降低遠處轉(zhuǎn)移,未顯著增加并發(fā)癥 術(shù)前同步放化療更優(yōu) ESCC獲益更明顯,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,2項RCT+1項Meta分析 術(shù)前放化療組具有更高的pCR率 兩組生存無顯著統(tǒng)計學(xué)差異 兩組并發(fā)癥無顯著差異 但入組pts多為食管腺癌，ESCC？,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,2000.1

53、1-2005.12 共119例患者可分析 全部病例為腺癌 CRT+S組：59pts CT+S組：60pts 術(shù)前化療：PLF 術(shù)前放化療：30Gy/15f+EP,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,住院死亡率兩組無顯著統(tǒng)計學(xué)差異 CT+S vs. CRT+S=3.8% vs 10.2%，p=0.26 CRT+S較CT+S顯著提高pCR率（2% vs. 15.9%）,食管腺癌或食管胃結(jié)合部腺癌行術(shù)前放化療或術(shù)前化療后，兩組生存間

54、無顯著差別,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,EAC/EGJ，Ct2-3，cN0-1 共75pts，66pts可分析 CT+S(33pts)：順鉑+5FU CRT+S(33pts)：順鉑+5FU 35Gy/15f 研究終點：治療毒性，治療 反應(yīng)，切除情況，PFS、OS、 生活質(zhì)量,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,兩組毒性反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥無差異 兩組總生存、局部取悅復(fù)發(fā)及遠轉(zhuǎn) 均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異

55、,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis,術(shù)前化療 vs 術(shù)前化放療,三維適形放射治療背景下，術(shù)前放療的價值仍需進一 步明確，怒氣按不常規(guī)推薦 術(shù)前化療對EAC意義更大，而ESCC行術(shù)前化療及最優(yōu)方

56、 案的確定仍需研究 術(shù)前放化療，尤其術(shù)前同步放化療是可切除食管癌， 特別是ESCC的標(biāo)準(zhǔn)治療 缺乏ESCC術(shù)前放化療與術(shù)前化療的比較研究,術(shù)后放療,術(shù)后預(yù)防性放療可提高III期 根治術(shù)后的生存率 術(shù)后放料足胸內(nèi)LN、鎖骨上LB轉(zhuǎn) 移率和吻合口復(fù)發(fā)率明顯低于 單一手術(shù)組（p＜0.05）,食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療的臨床價值--中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 放療科,術(shù)后放療,根據(jù)固定模型加權(quán)合并后的OR=1.255

57、2,95%Cl=0.6878~2.2908，包含“1”,尚不能肯定食管癌根治術(shù)后行預(yù)防性放射治療的優(yōu)劣性,,食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療隨機研究的Meta分析,術(shù)后放療,根據(jù)固定模型加權(quán)合并后的OR=2.1988,95%Cl=1.3310~3.6324，95%Cl下限＞1,食管癌根治術(shù)后LN+的患者行預(yù)防性放射治療可以提高5年生存率,,食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療隨機研究的Meta分析,術(shù)后化療,Surgery plus chemoth

58、erapy compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus : a Japan Clinical Oncology Group Study—JCOG9204,Adjuvantchemotherapy with 5-filorouracil and cisplatin in lymph nodeposit

59、ive thorcic esophageal squamous cell carcinoma,術(shù)后化療與單純手術(shù)相比，僅能提高DFS,術(shù)后化療,Adjuvant chemotherapy versus surgery alone for esophageal squamous cell carcinoma : a meta-analysis of randomized controlled trials nonrandomized st

60、udies,11項研究，共2047pts，S vs S+CT=1160pts vs 887pts,術(shù)后放化療,Role of adjuvant chemoradiotherapy in treatment of resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis,7項研究，共523pts，比較術(shù)后CRT組和non-CRT組,可切除食管癌術(shù)后行輔助放化療可以顯著改善生存 術(shù)后放化療組較單純手

61、術(shù)組具有更低的局部區(qū)域復(fù)發(fā)，但兩者的 遠處轉(zhuǎn)移相似,術(shù)后放化療,Long-term efficacy of perioperative chemoradiotherapy on esophageal squamous cell carcinoma,1997.1-2004.6，共238pt入組進行隨機 CRT+S vs S+CRT vs S=80pts vs 78pts 80pts中位隨訪時間：45個月,單純手術(shù)組的OS、DFS