院內(nèi)會(huì)診病歷樣本

1、ICU 病例匯報(bào),重癥醫(yī)學(xué)科,一例腦出血術(shù)后反復(fù)氣喘的病因分析及營養(yǎng)支持探討,病史：,一般情況：患者， 男， 60歲代主訴：腦出血術(shù)后五月 現(xiàn)病史：患者于五月前因腦出血行“血腫清除+去骨瓣減壓+腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后予以脫水降顱壓、腦保護(hù)等治療，后合并肺部感染，予以氣管切開術(shù)并加強(qiáng)抗感染等治療，2017/03/31痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染，選擇藥物敏感抗生素，經(jīng)治療后患者仍有咳嗽、咳痰，無發(fā)熱等癥，患者家屬要求出院，咳痰癥狀無緩解

2、，患者家屬今為求繼續(xù)康復(fù)治療入住于我科。病程中患者處于昏迷狀態(tài)。,病史：,既往史：有高血壓病、冠心病疾病史10年；五年前于南京胸科醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)；,入科時(shí)查體：,T 36.5℃　P 105次/分　R 33次/分　BP 122/87mmHg。意識(shí)障礙，呼吸急促，查體不合作。雙瞳孔不等大，左直徑3.0mm,右直徑4.5mm,光反射消失，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，無頸靜脈充盈，無頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺

3、無腫大。胸廓正常，無肋間隙增寬，雙肺叩診清音，呼吸音粗糙呼吸音，聞及少許痰啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無擴(kuò)大，心率110次/分，節(jié)律不齊，心音強(qiáng)弱不等，無雜音?？陕劶敖饘侔昴ひ簦共科教?，無腹部壓痛，無腹部反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及，頸靜脈回流征陰性。脊柱正常，活動(dòng)正常，四肢異常，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)正常，雙下肢無浮腫，四肢肌張力低，雙側(cè)巴氏征（-）。,目前診斷：,1.腦出血術(shù)后 2.肺部感染 3.風(fēng)濕性心臟病 4.心房顫動(dòng)

4、5.人工心臟瓣膜移植狀態(tài),入ICU后主要治療：,1.完善相關(guān)檢查，明確診斷2. 哌拉西林舒巴坦+阿米卡星抗感染、化痰3.營養(yǎng)腦神經(jīng)支持等治療,主要病情變化-2017-04-14,近幾日反復(fù)出現(xiàn)氣喘（30-40bmp)、呼吸困難、心率快(140-200bmp)，運(yùn)用激素等平喘、胺碘酮控制心室率患者癥狀一度好轉(zhuǎn)，但每日反復(fù)發(fā)作?；颊呓朐聛矸磸?fù)胃潴留，胃腸減壓管在位，每日引出約300ml黃色膽汁樣液體，時(shí)有嘔吐，胃動(dòng)力藥物使用后無效