辛涼輕解法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用劉景源

1、辛涼輕解法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用,北京中醫(yī)藥大學(xué) 劉景源,辛涼輕解法，是葉天士在《葉香巖外感溫?zé)崞诽岢龅臏責(zé)岵⌒l(wèi)分證的治法。他在該篇第2條中說(shuō)：“在表，初用辛涼輕劑?！边@句話雖然講的是劑型，實(shí)際上是講治法，就是說(shuō)，外感風(fēng)熱邪氣侵襲體表，要用辛涼輕解的藥物組成方劑，辛散、涼清、輕宣，以疏風(fēng)清熱，透邪外出。 肺系的病變，有表里之分。所謂,肺系，包括體表的口、鼻、皮毛與手太陰肺經(jīng)，這些部位的病變屬肺系的表證，即衛(wèi)分證；肺

2、系當(dāng)然也包括肺臟，其病變則屬肺系的里證，即氣分。 風(fēng)熱邪氣襲表，首先導(dǎo)致衛(wèi)分證，病在手太陰肺系的表層，導(dǎo)致衛(wèi)外失司，或肺失宣降。衛(wèi)外失司證，病位在皮毛，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥；肺失宣降證，病位在手太陰,肺經(jīng)，以咳為主癥。二者雖然都屬衛(wèi)分證范疇，治療都要用辛涼輕解法，但因其證候有異，所以治療也應(yīng)有所區(qū)別。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中，遵循葉天士辛涼輕解的治法，制“辛涼平劑銀翹散”與“辛涼輕劑桑菊飲”二方以傳

3、世，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。,一、辛涼平劑銀翹散在風(fēng)熱外襲，衛(wèi)外失司證治療中的應(yīng)用,1.銀翹散的主治證及其病機(jī) 銀翹散一方，出自清代吳鞠通所著的《溫病條辨》一書(shū)，是治療溫病初起，風(fēng)熱邪氣侵襲體表，導(dǎo)致衛(wèi)外失司證候的代表方劑。因其價(jià)格低廉，療效良好，臨床使用率頗高，至今更被制成多種劑型廣泛用于臨床。但近年來(lái)在臨床應(yīng)用中，對(duì)其療效也存在疑議。究其原因，多是因?yàn)榧宸?、服法不?dāng)以及劑型不符等原因所致，,現(xiàn)謹(jǐn)就臨床體

4、會(huì)談?wù)剛€(gè)人看法。 銀翹散主治溫?zé)岵〕跗?，風(fēng)熱外襲，衛(wèi)外失司的衛(wèi)分證候。關(guān)于這個(gè)證候的臨床表現(xiàn)，《溫病條辨·上焦篇》第3條說(shuō)：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！?這一條是上焦“太陰溫病”衛(wèi)分證的提綱，論述太陰溫病衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)。,“太陰之為病”，是指溫病初起，風(fēng)熱邪氣侵襲人體上焦而導(dǎo)致的上焦溫病中

5、的太陰病，病變部位在手太陰肺系?！懊}不緩不緊而動(dòng)數(shù)”，是與傷寒病相鑒別?！秱摗氛f(shuō)：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而惡寒。” 說(shuō)明傷寒表證見(jiàn)浮脈，傷寒病中的太陽(yáng)中風(fēng)證脈浮而緩；太陽(yáng)傷寒證脈浮而緊。上焦太陰溫病的脈象既不緩，又不緊，而是“動(dòng)數(shù)”，說(shuō)明是熱證。究竟是,表熱證還是里熱證？從文義來(lái)看，既然是與中風(fēng)、傷寒相鑒別，當(dāng)然是表熱證，所以其脈象應(yīng)當(dāng)是浮而數(shù)，其病變部位在肺系衛(wèi)分的皮毛部位 。因?yàn)轱L(fēng)熱邪氣襲表，病在上焦肺衛(wèi)，而兩手寸脈候上

6、焦病變，所以可見(jiàn)兩手寸脈搏動(dòng)幅度大，就是條文中所說(shuō)的“兩寸獨(dú)大”。熱邪在上焦，在表，所以見(jiàn)上肢肘以下至腕部的皮膚發(fā)熱，稱為“尺膚熱”。風(fēng)熱上犯清竅，氣血逆亂，所以頭痛。,風(fēng)熱襲表，肺氣失宣，衛(wèi)外失司，則見(jiàn)微惡風(fēng)寒。正邪相爭(zhēng)，功能亢奮，則體溫升高而見(jiàn)身熱。其身熱與微惡風(fēng)寒并見(jiàn)，可以作為診斷衛(wèi)分表熱證的主要依據(jù)，是必有癥，也就是主癥。自汗，是熱邪開(kāi)泄皮毛，逼迫津液外泄所致。熱邪易傷津液，在表證階段，傷津較甚則口渴，傷津輕則不渴。,可見(jiàn)，口渴

7、與不渴在本條是或有癥，也就是兼癥。如果風(fēng)熱襲表，導(dǎo)致肺氣不利，宣降失常，氣逆而上，也可以出現(xiàn)咳的癥狀，但也屬兼癥?！拔绾鬅嵘酢?，是因?yàn)槲绾箨?yáng)明經(jīng)氣主令，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，其氣血充盛，正氣抗邪有力，正邪激爭(zhēng)而功能亢奮，因而使體溫更高。,上述臨床表現(xiàn)，條文中稱為“名曰溫病”，確切地說(shuō)，應(yīng)當(dāng)稱為太陰溫病衛(wèi)分證，按八綱辨證屬表熱證。因?yàn)檫@一條是“太陰溫病”的提綱，所以吳鞠通重點(diǎn)講臨床表現(xiàn)而未列出方劑，具體治法應(yīng)當(dāng)與第4條聯(lián)系起來(lái)分析。

8、 《溫病條辨·上焦篇》第4條說(shuō)：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱，,不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。” 吳鞠通在本條分注中說(shuō)：“按：仲景《傷寒論》原文：太陽(yáng)?。ㄖ^如太陽(yáng)證，即上文頭痛、身熱、惡風(fēng)、自汗也），但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。蓋溫病忌汗，最喜解肌，桂枝本為解肌，且桂枝芳香化濁，,芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中

9、，姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫病初起，原可用之。此處卻變易前法，惡風(fēng)寒者主以桂枝，不惡風(fēng)寒主以辛涼者，非敢擅違古訓(xùn)也，仲景所云不惡風(fēng)寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先亦惡風(fēng)寒，迨既熱之后，乃不惡風(fēng)寒耳，古文簡(jiǎn)質(zhì)，且對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)熱時(shí)亦惡風(fēng)寒言之，故不睱詳耳。蓋寒水之病，冬氣也，,非辛溫春夏之氣不足以解之。雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂?，春夏氣也，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可

10、知，此非辛涼秋金之氣不足以解之。桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟(jì)火也。故改從《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治之辛涼，佐以苦甘’法?！?“桂枝湯方 桂枝六錢 芍藥（炒）三錢 炙甘草二錢 生姜三片 大棗（去核）二枚 煎法、服法，必如《傷寒論》原文而后可。不然，不惟失桂枝湯之妙，反生它變，病必不除” 。 這一條論述太陰溫病衛(wèi)分證的證治，其原意是：風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫這四種溫病，初起在手太

11、陰肺衛(wèi),階段，如果有惡風(fēng)寒的癥狀，用桂枝湯治療；如果只發(fā)熱，不惡寒，而且口渴者，用辛涼平劑銀翹散治療。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧這四種溫病有其特殊性，所以治法與此不同。 溫病是因溫?zé)嵝皻舛虏?，如果用辛溫藥物治療，?shì)如抱薪投火，必然助熱劫陰，反而加重病情。古人說(shuō)“桂枝下咽，陽(yáng)成則斃”，可見(jiàn)桂枝劑尤其不能用于溫病。,本條提出治療溫病用辛溫解表之劑桂枝湯的說(shuō)法，存在很大問(wèn)題，而且在方中桂枝用量達(dá)六錢之多，比《傷寒論》原方增

12、加了一倍，因此頗遭后世醫(yī)學(xué)家的非議。吳氏把桂枝湯作為全書(shū)第一方的理由，他在《溫病條辨·卷四·雜說(shuō)·本論起銀翹論》中說(shuō)：“本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風(fēng)溫（系少陽(yáng)之氣），少陽(yáng)緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證,尚多，故仍以桂枝為首，猶時(shí)文之領(lǐng)上文來(lái)脈也?！边@種說(shuō)法實(shí)質(zhì)上是自相矛盾的，既然是“初春余寒之氣未消”，“初起惡寒之證尚多”，就應(yīng)當(dāng)屬傷寒的范疇而不是溫病。如果是風(fēng)溫，就是感受風(fēng)熱邪氣

13、致病，應(yīng)當(dāng)用辛涼輕解法，而桂枝湯斷不可用。吳氏把桂枝湯列為《溫病條辨》第一方，并加這段說(shuō)明，并非他不懂傷寒與溫病的區(qū)別，也不是他真的主張,以桂枝湯治療溫病，而是違心之說(shuō)，其中有難言之隱。在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，醫(yī)家多推崇《傷寒論》，治療溫病也多用傷寒之法，溫病學(xué)派作為不同于傷寒學(xué)派的一個(gè)新體系而出現(xiàn)，在當(dāng)時(shí)還沒(méi)有被廣泛接受。所以，吳鞠通迫于醫(yī)界偏見(jiàn)的壓力，在倡導(dǎo)溫病學(xué)說(shuō)的時(shí)候，也不得不借推尊傷寒學(xué)派之名而行標(biāo)新立異之實(shí)。究其本心，他對(duì)太陰溫

14、病初起的治療，是力斥辛溫發(fā)汗而主張用辛涼之劑的。,他在銀翹散方論中明確地指出：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽(yáng)無(wú)益；病自口、鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也。”而且他在“本論起銀翹散論”中也明確地指出：“本論方法之始，實(shí)始于銀翹散?！笨梢?jiàn)《溫病條辨》第一方用桂枝湯是假，而用辛涼平劑銀翹散是真。綜觀全書(shū)，前后對(duì)照，反復(fù)推敲，就可以知道他的本意。,雖然如此，但對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，對(duì)吳氏的用心是很難一目了然的，往往容易被他迷惑

15、，因而誤人非淺，這不能不說(shuō)是《溫病條辨》一書(shū)中的一大缺憾。《傷寒論》第6條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！眳鞘显诒緱l分注開(kāi)頭就說(shuō)“按：仲景《傷寒論》原文：太陽(yáng)病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之?！?吳氏所引的既不是《傷寒論》原文，更在文中多加了“桂枝湯主之”一句，對(duì)吳氏這種篡改經(jīng)文的作法，葉霖說(shuō)他：“售奸欺世，莫此為極?！?這種評(píng)價(jià)雖然未免過(guò)于苛刻，但也確實(shí)指出了問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。 再者，本條中提出

16、的“但熱，不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”，也存在著較大問(wèn)題。從臨床實(shí)踐中來(lái)看，,“但熱，不惡寒而渴者”是里熱證，應(yīng)當(dāng)用清熱法，而不能以辛涼平劑銀翹散解表清熱。吳氏之所以執(zhí)此說(shuō)法，是為了強(qiáng)調(diào)傷寒與溫病的區(qū)別主要在于惡寒與否。其實(shí)溫病初起也不是絕對(duì)不惡風(fēng)寒，只是與傷寒相比較來(lái)看，傷寒初起惡寒重，發(fā)熱輕；溫病初起發(fā)熱重，惡寒輕。吳氏在本條中強(qiáng)調(diào) “初起惡風(fēng)寒”與“但惡熱，,不惡寒而渴者”，實(shí)際上是矯枉過(guò)正的偏執(zhí)之見(jiàn)。綜觀其上下文，應(yīng)當(dāng)是把

17、本條與第3條結(jié)合起來(lái)，第3條所說(shuō)的“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者”，應(yīng)當(dāng)用“辛涼平劑銀翹散主之”。 把第3條與第4條相聯(lián)系并從臨床實(shí)踐來(lái)看，外感風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)，,導(dǎo)致衛(wèi)外失司的證候，其臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或汗出不暢，頭痛，或咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。 分析其病機(jī)，發(fā)熱，是因?yàn)樾皻馇忠u到體表，正氣就必

18、然要調(diào)動(dòng)到體表來(lái)驅(qū)邪，就如同敵人打到哪里，就要往哪里派兵反擊一樣。因?yàn)檎龤馀c邪氣都集中在體表，正邪就相爭(zhēng)于表，從而使,體表的功能亢奮，具體表現(xiàn)就是體溫升高而出現(xiàn)發(fā)熱。因?yàn)槭遣∽兂跗穑皻馇忠u的部位表淺，邪淺病輕，正氣與邪氣斗爭(zhēng)并不很激烈，所以發(fā)熱不重，熱勢(shì)不很高，一般是中等度的熱，體溫在38℃左右。微惡風(fēng)寒，是因?yàn)轶w表有風(fēng)熱邪氣。風(fēng)熱雖然是陽(yáng)邪，可以開(kāi)泄腠理，但是腠理雖然開(kāi)泄了，陽(yáng)氣向外宣發(fā)卻并不通暢。這是因?yàn)樾皻庖蚶镞M(jìn)，陽(yáng)氣要向外,

19、發(fā)散，這樣正氣與邪氣就在體表相爭(zhēng)，陽(yáng)氣向外宣發(fā)就受到了阻礙，這種情況稱為表郁。由于邪郁于表，體表的氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣的宣發(fā)受阻，所以病人體表的陽(yáng)氣不足，就出現(xiàn)了輕微的惡風(fēng)寒癥狀。溫病初起的惡風(fēng)寒與太陽(yáng)傷寒初起比較要輕得多。因?yàn)閭跗鹗呛笆?，?yáng)氣內(nèi)閉，不能宣發(fā)到體表，這種情況稱為表閉，所以病人自覺(jué)惡寒重。,風(fēng)溫初起不是表閉，而是表郁，陽(yáng)氣向體表宣發(fā)雖然受阻，但并不是完全閉于里，體表的陽(yáng)氣雖然不足，但并不像傷寒初起那樣嚴(yán)重，所以惡寒輕而發(fā)

20、熱癥狀更為突出。溫病初起邪襲肺衛(wèi)，既可以無(wú)汗，也可以有少量汗出，這是因?yàn)椋∪烁惺艿氖秋L(fēng)熱邪氣，風(fēng)熱邪氣與正氣相爭(zhēng)，使功能亢奮，體溫升高，所以津液被熱邪蒸發(fā)而隨著陽(yáng)氣向體表調(diào)動(dòng)，就可能有汗。,如果熱勢(shì)不重，蒸發(fā)津液的力量不大，也可能無(wú)汗。這種病人表氣雖然不通暢，腠理卻并不完全閉塞，津液能夠滲出到體表，所以雖然無(wú)汗但皮膚并不干燥，是潮潤(rùn)的。總的來(lái)說(shuō)，這種病人的特點(diǎn)是有汗也不會(huì)是大汗；無(wú)汗皮膚也不會(huì)干燥，而是潮潤(rùn)的。頭痛，是風(fēng)熱上攻所致。因

21、為風(fēng)與熱都是陽(yáng)邪，這兩種陽(yáng)邪都主升，,風(fēng)熱陽(yáng)邪上攻，就逼迫氣血上行，使氣血壅滯在頭部，頭部充血，所以頭部的經(jīng)絡(luò)就不通暢，不通則痛，就出現(xiàn)頭痛。因?yàn)椴∪擞泻?，所以身痛不明顯。咳，是由于表有邪氣，肺的宣發(fā)肅降功能障礙，肺氣上逆所致。在生理狀態(tài)下，肺氣的運(yùn)行一方面是向上、向外，通過(guò)鼻子來(lái)呼吸，與自然界進(jìn)行氣體交換，這就稱為肺主宣發(fā)。一方面是向內(nèi)、向下，這就稱為肺主肅降。這種病人因?yàn)?有邪氣郁在表而出現(xiàn)表郁，肺的宣發(fā)功能不正常，肅降功能也就不正

22、常。這就如同只開(kāi)門而不開(kāi)窗，空氣就不能對(duì)流，把門窗一起打開(kāi)，空氣就對(duì)流了一樣。所以肺的宣發(fā)功能失常，肅降功能也就失常了。肺氣向外宣、向下降都受阻，它就只能向上去，這是形成肺氣上逆的機(jī)理。肺氣向上是不是都稱為上逆呢？不是。在正常的生理狀態(tài)下，肺氣既向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。,既向內(nèi)行，又向下降，所以才能通調(diào)氣機(jī)和水道。肺氣的宣發(fā)與肅降功能是相輔相成，對(duì)立統(tǒng)一的整體調(diào)節(jié)功能。在這種生理狀態(tài)下，肺氣向上是正常的生理功能，不能稱為上逆。

23、在邪襲肺衛(wèi)的情況下，由于表有風(fēng)熱邪氣，使肺的宣發(fā)與肅降功能受阻，向體表宣發(fā)與向內(nèi)、向下肅降的道路不通暢了，就只能向上行，氣流向上來(lái)得多了，呼吸道就不通暢了，這才是肺氣上逆。,由于肺氣逆而上行，沖擊了呼吸道，就出現(xiàn)了咳聲。口微渴，是次要癥狀。溫病初起由于風(fēng)熱兩種陽(yáng)邪耗傷津液，可以出現(xiàn)口干、口渴。但是邪氣在表，損傷津液并不嚴(yán)重，所以口渴程度輕微，也可能不渴。舌邊尖紅，是因?yàn)樯嗉鈱偕辖?，邪在上焦，氣血充塞在屬上焦的舌尖部，所以舌邊尖部呈紅色。

24、因?yàn)樾皻庠诒矶慈肜?，所以舌苔無(wú)變化，仍呈薄白苔。,脈浮，是因?yàn)樾霸诒恚瑲庋鸵{(diào)動(dòng)到體表來(lái)抗邪，所以使脈浮在皮毛，輕取即得。脈數(shù)是因?yàn)橛袩幔瑹嵝肮膭?dòng)氣血，使氣血運(yùn)行加快，而導(dǎo)致脈搏跳動(dòng)頻數(shù)。 風(fēng)熱外襲，衛(wèi)外失司證與太陽(yáng)傷寒證初起的鑒別點(diǎn)是：太陽(yáng)傷寒證初起是惡寒重，發(fā)熱輕。因?yàn)楹魇找⒅髂郎?，使皮膚、肌肉、血脈收引，,血液凝滯，而致氣血不通，不通則痛。所以病人頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，全身各個(gè)部位疼痛很嚴(yán)重。溫病

25、衛(wèi)外失司證是發(fā)熱重，惡寒輕，而且只表現(xiàn)為頭痛，身痛并不嚴(yán)重。再一點(diǎn)，太陽(yáng)傷寒證是表閉，所以無(wú)汗，溫病衛(wèi)外失司證是表郁，所以可見(jiàn)有汗。太陽(yáng)傷寒證初起脈浮緊，象牽繩轉(zhuǎn)索一樣。那是因?yàn)楹魇找?、主凝滯，?jīng)脈收縮，,血液凝滯，以致血液運(yùn)行發(fā)生障礙，所以脈象有轉(zhuǎn)索樣的緊急感。溫病衛(wèi)外失司證是數(shù)脈，脈不緊。溫病衛(wèi)外失司證與傷寒的太陽(yáng)中風(fēng)證更需要鑒別：從病因來(lái)講，太陽(yáng)中風(fēng)證是外感風(fēng)邪。既然是外感風(fēng)邪，為什么把它列入傷寒的范疇呢？是因?yàn)樗燥L(fēng)邪為主而又

26、夾寒邪。太陽(yáng)中風(fēng)證與太陽(yáng)傷寒證相比較，太陽(yáng)傷寒證是寒邪，,太陽(yáng)中風(fēng)證是以風(fēng)邪為主又夾寒邪。溫病的病因是熱邪為主而又夾風(fēng)邪。由于太陽(yáng)中風(fēng)與風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)兩個(gè)證候的病因有風(fēng)寒與風(fēng)熱的不同，所以二者的臨床表現(xiàn)與治法就必然不同。太陽(yáng)中風(fēng)證汗出的機(jī)理是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，就是說(shuō)，因?yàn)轶w表衛(wèi)分的風(fēng)邪強(qiáng)，使腠理開(kāi)泄，進(jìn)而鼓動(dòng)津液外泄而為汗。由于汗出而使?fàn)I陰受損，營(yíng)氣削弱，正氣不足，而致脈浮緩。,由于是外感風(fēng)寒，所以病人的舌邊尖不紅，口也不渴。而風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)，

27、則是風(fēng)熱邪氣鼓動(dòng)津液外泄而為汗。由于熱邪鼓動(dòng)血行，損傷津液，所以舌邊尖紅，脈浮數(shù)，口微渴。,2.銀翹散的方劑組成 溫?zé)岵∈峭飧酗L(fēng)熱邪氣致病，其初起風(fēng)邪外襲，導(dǎo)致衛(wèi)外失司的證候，應(yīng)當(dāng)用辛涼輕解法治療，以疏風(fēng)清熱，所以辛涼平劑銀翹散才真正是《溫病條辨》中的第一方。其方劑組成是： “辛涼平劑銀翹散方,連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢

28、淡豆豉五錢 牛蒡子六錢 上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煎，肺藥取輕清，過(guò)煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。,蓋肺位最高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法。今人亦間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病大藥輕之故。一不見(jiàn)效，遂改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日后，必成中下焦證矣。胸膈悶者，加藿

29、香三錢、郁金三錢，護(hù)膻中；渴甚者，加花粉；項(xiàng)腫、咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去,芥穗、豆豉，加白茅根三錢、側(cè)柏炭三錢、梔子炭三錢；咳者，加杏仁利肺氣；二、三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒與麥、地之甘寒合化陰氣而治熱淫所勝。” 吳鞠通在銀翹散方論中說(shuō)：“按：溫病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。,蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽(yáng)無(wú)益；病自口、鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也。且汗

30、為心液，心陽(yáng)受傷，必有神明內(nèi)亂，譫語(yǔ)癲狂，內(nèi)閉外脫之變。再，誤汗雖曰傷陽(yáng)，汗乃五液之一，未始不傷陰也?！秱摗吩唬撼呙}微者為里虛，禁汗，其義可見(jiàn)。其曰傷陽(yáng)者，特舉其傷之重者而言之耳。溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊,立幟乎？此古來(lái)用傷寒法治溫病之大錯(cuò)也?！痉街?jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦，加銀花

31、辛涼、芥穗芳香，散熱解毒，牛蒡子辛平潤(rùn)肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽，皆手太陰藥也?！朔街睿?預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中、下，無(wú)開(kāi)門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也?！?葉天士所說(shuō)的“在表，初用辛涼輕劑”的治法中，“辛”，是指藥物的味，辛味能散、能行，有發(fā)散表邪的功效?！皼觥?，是指藥性，涼性有清熱的功效?！拜p”，是指藥物的質(zhì)地，質(zhì)輕的藥物,有輕揚(yáng)升浮，宣透表邪的功效。用辛散、涼

32、清、輕宣的藥物組成方劑，就可以達(dá)到疏風(fēng)清熱，宣肺透邪的目的。吳鞠通在《溫病條辨·卷四·雜說(shuō)·治病法論》中所說(shuō)的“治上焦如羽，非輕不舉”，也是強(qiáng)調(diào)治療上焦肺系的病變要用輕揚(yáng)宣透的藥物。在這一原則的指導(dǎo)下，吳鞠通總結(jié)葉天士的臨床處方用藥經(jīng)驗(yàn)，制定了銀翹散這個(gè)方劑。,銀翹散里加上鮮葦根共有10味藥，君藥是甘寒的銀花與苦寒的連翹，臣藥是辛溫的芥穗與豆豉，芥穗就是荊芥的穗。在銀翹散中，芥穗與豆豉是辛味藥，但它們卻是溫

33、性；銀花與連翹是涼性藥，但它們卻不是辛味?？梢哉f(shuō)，銀翹散中具體到每一味藥物來(lái)講，并不具備既是辛味又是涼性的特性。那么，為什么說(shuō)它是辛涼之劑呢？這就涉及到中藥學(xué)中,“五味”的概念與方劑學(xué)中“方劑”的概念問(wèn)題。 中藥的“味”，有天然味與功能味兩個(gè)概念。天然味，是指藥物本身固有的味道。比如說(shuō)，麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜、荊芥是辛味，用舌頭嘗一嘗，它們確實(shí)有辛辣的味道，這種味道是天然生成的，屬于天然味。而有些藥物，比

34、如石膏，用舌頭品嘗未必有辛辣的味道，,但中藥學(xué)卻認(rèn)為它是辛寒藥。之所以說(shuō)它是辛味，是因?yàn)樗小敖饧　弊饔茫苁狗?、胃的熱邪從肌肉向外發(fā)散，就以它的“散”熱功能符合辛味能散的特性而說(shuō)它是辛味，這類藥的辛味就屬于功能味。從藥物的特性來(lái)看，凡是具有天然辛味的藥物，一般都屬于溫性，而既具有天然辛味又是涼性的藥物實(shí)屬罕見(jiàn)。所謂“辛涼解表”藥，實(shí)際上是以這類藥物具有清解表熱的功能而歸類的。,也就是說(shuō)，它們一般不具有天然的辛味，說(shuō)是辛味，其實(shí)是指的功

35、能味。 治療外感風(fēng)熱的證候，既需要天然的辛味來(lái)發(fā)散風(fēng)邪，又需要藥物的涼性來(lái)清除熱邪，就不是天然味的“辛涼解表藥”所能奏效的了。因此，就需要用辛溫與寒涼的藥物來(lái)組成方劑，共同起到疏風(fēng)與清熱的作用。中醫(yī)學(xué)的方劑組成，并不是多種藥物的堆砌，,而是有著嚴(yán)格的組方要求的。方劑中的“方”字，是方方正正，規(guī)規(guī)矩矩的意思。規(guī)，是畫(huà)出圓形圖案的工具，就是圓規(guī)。矩，是畫(huà)出方形圖案的工具，就是曲尺。所謂“無(wú)規(guī)矩不能成方圓”，就是指做事要有標(biāo)

36、準(zhǔn)，要符合規(guī)矩。怎樣才能使一個(gè)方劑方方正正，中規(guī)中矩，符合臨床治療的需要呢？這就需要遵循中醫(yī)學(xué)的理論，依據(jù)藥物的性、味、歸經(jīng)、升降浮沉理論，,按照君、臣、佐、使的組方配伍原則，把眾多的藥物組合到一起，使它們的治療作用互相促進(jìn)，以增強(qiáng)療效，同時(shí)各藥物之間又互相制約，以降低、消除毒副作用。也就是說(shuō)，在方劑中，各藥物之間的相互配合，起到了增效、減毒作用。方劑中的“劑”字，繁體字寫(xiě)作“劑”，是一個(gè)會(huì)意字。左邊是一把刀，右邊把刀反過(guò)來(lái)寫(xiě)，,是個(gè)反

37、刀，兩邊一邊一把刀，中間是個(gè)丫字，形容枝枝杈杈，不整齊，左邊一刀砍下，右邊一刀砍下，再加上旁邊還有一個(gè)刂，是一把豎立的刀，再砍一刀，經(jīng)過(guò)反復(fù)砍削，枝枝杈杈就被砍削得整整齊齊了?？梢哉f(shuō)，劑者，齊也?！胺絼倍?，就是方正整齊，符合規(guī)矩的意思。 中醫(yī)師的處方，與廚師做菜是一個(gè),道理。做菜要用很多調(diào)料，比如要做酸辣白菜這道菜，就要放醋和辣椒，還要放少量的白糖，就成了具有酸、辣、甜味的“酸辣白菜”了。白菜本身既不酸，又不辣

38、，也不甜，加入調(diào)料，所需要的味道就出來(lái)了。中醫(yī)師調(diào)配方劑和廚師的調(diào)味是一樣的道理，在治療疾病時(shí)，根據(jù)病情，把性味不同的藥物調(diào)配在一起，使它們共同發(fā)揮作用，才能達(dá)到,臨床治療的要求。銀翹散這個(gè)方劑里的銀花與連翹兩味君藥是涼性，芥穗與豆豉兩味臣藥是辛味。取臣藥的辛味，取君藥的涼性，就共同產(chǎn)生了辛與涼的作用。芥穗與豆豉是辛溫藥，這里只需要它的辛味，不需要它的溫性，所以方中銀花、連翹的用量是各一兩，用量大；而芥穗的用量是四錢、豆豉是五錢，用量小

39、。另外，芥穗與豆豉,在辛溫藥中是比較平和的，溫性不像麻黃、桂枝那樣大，所以在方中的作用可以說(shuō)是取其辛而制其溫，取它的辛味，而用銀花與連翹的涼性制約了它的溫性。就像往開(kāi)水里兌涼水一樣，往少量的開(kāi)水里兌入大量的涼水，最后熱水也變涼了，把它的性給矯正過(guò)來(lái)了。從這四味藥的質(zhì)地來(lái)看，銀花是花，連翹是外殼，芥穗是穗，也都符合輕揚(yáng)的原則。,這四味藥共用，就奠定了辛涼輕劑的基礎(chǔ)。關(guān)于豆豉，由于炮制方法不同，藥性也有所不同。一種炮制方法是用少量麻黃、蘇葉

40、與大量黑豆同煮后發(fā)酵，所以性味是辛溫的。另一種炮制方法是將黑豆煮后發(fā)酵、晾曬，在晾曬時(shí)上面蓋以桑葉、青蒿，所以性味是辛涼的。銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。為什么說(shuō)它是辛溫而不是,辛涼的呢？因?yàn)樵凇稖夭l辨》中治療發(fā)疹性疾病的方劑“銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方”中，為了防止辛溫之性太過(guò)，去掉了豆豉，可見(jiàn)銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。 銀翹散中以君藥銀花、連翹與臣藥芥穗、豆豉配伍共同組成辛涼之劑，有疏風(fēng)、清熱、透表

41、的作用，給熱邪以出路，使從表而入之邪，,還從表解，截?cái)嗔诵皻庀蚶飩髯兊牡缆?。方中的其它藥物是佐藥、使藥，薄荷辛涼輕揚(yáng)，清熱透表，輔助君藥與臣藥透解表邪。牛蒡子辛平，疏散風(fēng)熱，利咽喉。這種病人由于風(fēng)熱邪氣上攻，使咽部氣血壅滯充斥，往往有咽紅、咽痛的兼癥，所以用它清熱利咽止痛。苦桔梗配生甘草是《傷寒論》中的桔梗湯，能利咽喉，止咽痛。,同時(shí)，桔梗還能宣肺止咳。銀花、連翹、芥穗、豆豉祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增強(qiáng)了宣肺止咳之功。竹葉

42、寒涼，輕揚(yáng)宣透，向外清透熱邪。竹葉還能下行，從小便中泄熱，給熱邪找出路，使熱邪從下而去。因?yàn)闊嵝耙讉蛞海杂悯r葦根湯煎藥。鮮葦根就是鮮蘆根，有甘寒清熱，保津生津的功效。銀翹散中,的10 味藥共同發(fā)揮辛散、涼清、輕宣，疏風(fēng)清熱，祛除表邪的作用，同時(shí)兼顧了保津生津，是辛涼輕解法的代表方劑。所以吳鞠通在方論中說(shuō)：“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中、下，無(wú)開(kāi)門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也?！?/p>

43、,3.銀翹散的煎法、服法及劑型對(duì)療效的 影響 吳鞠通在銀翹散方論中為什么要強(qiáng)調(diào)“用之得法”這句話？這個(gè)方劑怎么用才算“得法”呢？這就要求后學(xué)者臨床使用本方要嚴(yán)格遵循吳氏所提出的用量、煎法與服法。首先要搞清楚銀翹散的劑型，方名是銀翹散，當(dāng)然,是散劑。但是為什么散劑還要煎服？說(shuō)明它與一般的散劑與湯劑都有所不同，它的劑型是“煮散”。之所以用散劑，是因?yàn)椤吧⒄呱⒁病?，使它有發(fā)散在表的風(fēng)熱邪氣的作用。但是銀翹散與五

44、苓散又不一樣，五苓散是把五味藥研成細(xì)末，用米湯或者熱水送服。銀翹散是把除鮮葦根外的9味藥搗成粗末，制成粗散，先煎鮮葦根，再用,煎鮮葦根的水來(lái)煎粗散。煎后“香氣大出，即取服”，也就是趁熱服，使藥物的散邪作用更強(qiáng)。 吳鞠通在銀翹散的煎服法中所說(shuō)的 “上杵為散”，就是把方中的9味藥，共五兩六錢，也就是168 g，搗成粗末，就成了散劑，它比未搗碎的生藥更容易煎出有效成分，以避免煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而失效?！懊糠X(18g)”，,就

45、是說(shuō)，每次的劑量是從總量中取六錢煎煮。怎么煎呢？先煎鮮葦根。不能把鮮葦根與粗散一起煎，因?yàn)榧宄鲺r葦根的有效成分所用的時(shí)間長(zhǎng)，而煎出粗散的有效成分所用的時(shí)間短，所以先煎鮮葦根20分鐘，再用煎出的水去煎粗散，這就是用“鮮葦根湯煎”的道理。煎到什么程度呢？吳氏強(qiáng)調(diào)“香氣大出，即取服，勿過(guò)煎”。 “香氣大出”就是指藥味,最濃的時(shí)候，一般來(lái)說(shuō)也就是煮沸以后，再用文火煎5分鐘左右就香氣大出，藥的香味就最濃了。就是說(shuō)，這些藥里所含的揮發(fā)油都煎出來(lái)了。

46、煎的時(shí)間長(zhǎng)了，那些揮發(fā)油就都揮發(fā)出去了，就沒(méi)有香味了。吳氏之所以強(qiáng)調(diào)“勿過(guò)煎”，是因?yàn)槿藗円话愣颊J(rèn)為煎湯藥的時(shí)間越長(zhǎng)效果越好，但是這個(gè)劑型不是，這是“煮散”，是要取,藥物的辛味，辛味最易揮發(fā)，所以不能過(guò)煎。吳氏分析“勿過(guò)煎”的原因是：“肺藥取輕清，過(guò)煎則味厚而入中焦矣。”就是說(shuō)，病在上焦手太陰肺系，只有辛散、涼清、輕宣、味薄的藥物才能入肺系。過(guò)煎的結(jié)果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味沒(méi)有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，藥的作

47、用就不入上焦而入中焦,了，就等于去治胃了。病在肺，用藥去治胃，不是白吃藥嗎？可見(jiàn)銀翹散的煎法是很重要的，煎法不正確，就沒(méi)有療效。 關(guān)于服法，吳鞠通所說(shuō)的“病重者約二時(shí)一服”，就是說(shuō)病情重者，比如體溫較高，咳重，頭痛重，兩個(gè)時(shí)辰服藥一次。吳氏這里所說(shuō)的“二時(shí)”是指中國(guó)古代的計(jì)時(shí)法，一晝夜是12個(gè),時(shí)辰，每個(gè)時(shí)辰就是2小時(shí)，“二時(shí)一服”就是4小時(shí)服藥一次。“日三服，夜一服”，是說(shuō)白天12個(gè)小時(shí)服藥三次，夜間還要再服一次，

48、一晝夜要服藥四次?！拜p者三時(shí)一服，日二服，夜一服”，是指病輕者每6小時(shí)服藥一次，白天12小時(shí)服藥二次，夜間再服一次，一晝夜服藥三次。“病不解者，作再服”，是說(shuō)一晝夜后病變沒(méi)有解除，第二天仍按,前一天的服法繼續(xù)服藥。從銀翹散的煎服法中可以看出，無(wú)論一晝夜服4次還是服3次，每次所用的六錢藥都是新藥。這次拿六錢煎了，下次不是再煎原來(lái)的藥了，而是又換新的了。每次都換新藥，就不存在“勿過(guò)煎”的問(wèn)題了。關(guān)于為什么采用這種煎法與服法，吳鞠通的解釋是“

49、蓋肺位最高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法”。,這段話是說(shuō)，肺為五臟六腑之華蓋，位置在上焦，主一身之表。治療肺系的衛(wèi)分表熱證，應(yīng)當(dāng)用辛涼輕劑來(lái)疏風(fēng)清熱，這類藥物都不能煎煮時(shí)間太長(zhǎng)，如果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時(shí)間勢(shì)必過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致輕揚(yáng)辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達(dá)不到祛邪除病的目的。所以采用煮散的方法，每次,藥量雖然不大，但每次都用新藥，煎煮時(shí)間也短，再增加服藥

50、次數(shù)，使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，就可以達(dá)到疏風(fēng)清熱的目的。他這種做法是仿照普濟(jì)消毒飲的煎服法，煮散頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。在這里主要強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)：一是不能過(guò)煎；一是服藥次數(shù)要多，要頻服，不能只是早、晚各服一次。吳鞠通的說(shuō)法確實(shí)是經(jīng)驗(yàn),之談，臨床中按他所說(shuō)的方法用藥，療效是肯定的。 當(dāng)前有人認(rèn)為銀翹散的臨床療效不太好，這是什么原因呢？不是這個(gè)方劑不好，是因?yàn)榧宸?、服法不?dāng)或者劑型不符。有人把銀翹散作湯劑使用，這種劑型可

51、以用，但是要先用蘆根煎湯晾涼后浸泡藥物。為什么用涼水泡藥呢？因?yàn)橛行┧幬锢锖械矸?，用熱水泡?淀粉就把藥的表面粘住了，有效成分就煎不出來(lái)了，所以泡藥必須用涼水，不能用熱水。浸泡20分鐘后，用武火煮沸，再用文火煎5分鐘左右，香氣大出，即取服，這樣煎服療效最好。如果煎的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，香氣揮發(fā)了，反而沒(méi)有作用了。這就是說(shuō)，銀翹散作湯劑使用效果不好的原因，在于煎法的錯(cuò)誤，是因?yàn)榧宓臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使藥物失效。,另一方面的原因是服法錯(cuò)誤，一般的服藥習(xí)慣是

52、早、晚各服一次，每天兩次，夜間不服藥。這種服法是不正確的，應(yīng)當(dāng)是“病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服”。 還有一種劑型是丸劑，比如銀翹解毒丸，或是銀翹解毒丸中加入羚羊角，稱為羚翹解毒丸。有的制成蜜丸，有的制成濃縮丸，還有的制成顆粒劑。,蜜丸的服法一般是一次1丸，每天服3次，效果好不好呢？效果不好。這是因?yàn)樗幜刻。幜Σ粔?。蜜丸一般是每丸三錢，就是9g，這9g里有一半是蜂蜜，藥量只有

53、4.5g，也就是一錢半，只有原書(shū)用量的四分之一，而且蜜有甘緩作用，加上蜜之后，反而把藥物的發(fā)散作用給牽制住了，更降低了藥效，所以一次1丸，每天服三次效果不好。,我的用藥經(jīng)驗(yàn)是突出首次量，第一次服4丸，4丸的重量是36g，去掉18g蜜，純藥量是18g，正好是六錢。為了抵消蜜的甘緩牽制作用，服藥時(shí)用生姜煎湯送服，促進(jìn)藥物的宣透作用。首次用突擊量之后，體溫一般都能降下來(lái)，癥狀大為減輕，第二次就改為服2丸，第三次服1丸，夜間還要服1至2丸。羚翹

54、解毒丸中因?yàn)榧恿肆缪蚪?，增?qiáng)了清肺熱的功效，所以比銀翹,解毒丸的效果好，用量和服法與銀翹解毒丸相同。濃縮丸和顆粒劑因?yàn)楦邷丶庸r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥物的發(fā)散作用大部分喪失了，所以療效最差。 銀翹散還有一種劑型，是把銀翹散搗成粗末，裝在綿紙袋里，制成袋泡劑，用開(kāi)水沖泡后服用，這種劑型的療效最好。這是因?yàn)椋@種劑型基本上相當(dāng)于“煮散”，與吳鞠通用藥的原意是一樣的。,4.辛涼輕解法并非汗法，銀翹散也非 發(fā)汗之劑

55、 從以上所述可以看出，辛涼輕解法不是發(fā)汗法，因此銀翹散也不是發(fā)汗的方劑。因?yàn)樾翛鲋畡┦且詻鲂詾橹?，它與辛溫解表劑以溫性為主不同，所以它不發(fā)汗，就如同在一般情況下，人喝熱水可以出汗，而喝涼水,不會(huì)出汗一樣。而葉天士在《葉香巖外感溫?zé)崞返?條卻提出了“在衛(wèi)汗之可也”的治法，這又怎么解釋呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)，葉天士所說(shuō)的“汗之”的“汗”字，是使動(dòng)詞，“之”字是代詞，“汗之”就是使他出汗。不用發(fā)汗法怎么使人出汗呢？這就應(yīng)當(dāng)從出汗的機(jī)理來(lái)

56、進(jìn)行分析?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！标?yáng)，是指屬陽(yáng)的因素，包括,自然界的陽(yáng)氣、人體的陽(yáng)氣、屬陽(yáng)的飲食物、屬陽(yáng)的邪氣以及屬陽(yáng)性的藥物等。陰，是指人體的津液。也就是說(shuō)，屬陽(yáng)的因素作用于人體，蒸發(fā)體內(nèi)的津液，使津液從毛孔外滲而出，就是汗。在生理狀態(tài)下，如果天氣炎熱，或衣、被過(guò)厚，或喝熱水，或劇烈運(yùn)動(dòng)等，就會(huì)導(dǎo)致人體陽(yáng)氣亢盛，蒸發(fā)津液外滲而出汗，這種汗是,生理性的汗出。在病理狀態(tài)下，如果人體內(nèi)有熱邪，或是實(shí)熱，或是虛熱，都屬陽(yáng)邪，也可以

57、逼迫津液外滲而出汗，這種汗屬病理性汗出。在病變過(guò)程中，比如寒邪侵襲人體，往往因?yàn)楹笆矶鴮?dǎo)致表閉無(wú)汗，在這種情況下，用辛溫解表的方劑發(fā)汗散寒，就可以收到邪從汗出，汗出病解的效果。辛溫的藥物屬陽(yáng)，它是通過(guò),藥物的陽(yáng)熱作用發(fā)散寒邪，通達(dá)陽(yáng)氣，鼓動(dòng)津液外滲而出汗，這種汗屬藥理作用的汗出。服用銀翹散之后也可以汗出，這種汗是不是藥理作用的汗出呢？可以說(shuō)，不是。因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱邪氣的病人由于風(fēng)熱邪氣的鼓動(dòng)，往往有少量的汗出，但是因?yàn)轱L(fēng)熱襲表而導(dǎo)致表郁

58、，雖然有汗但汗出不暢，而且有汗而熱不解，這種汗屬,病理性的汗出。服用銀翹散之后，祛除了在表的邪氣，表郁自然就解除了，體表的氣機(jī)通暢了，陽(yáng)氣與津液就能正常地向全身敷布，津液敷布于表，就可以有少量的汗出。這種情況屬于病解以后的汗出，可以說(shuō)是通過(guò)銀翹散辛涼輕解的藥理作用，使邪氣解除而生理功能恢復(fù)正常之后的汗出，是不發(fā)汗而得汗。,辛溫解表劑與辛涼輕解劑的區(qū)別就在于：辛溫解表劑是通過(guò)發(fā)汗而散除在表的寒邪，必然先汗出而后病解，臨床表現(xiàn)是先汗出而后熱

59、退，熱退之后汗自止，所以稱之為汗出病解。辛涼輕解劑是通過(guò)疏風(fēng)清熱而散除在表的風(fēng)熱邪氣，在病解之前就有汗出，而服藥后病解熱退，仍然有汗，這就說(shuō)明熱退之后所出的汗不是藥物的發(fā)汗,作用，而是生理功能恢復(fù)的正常汗出，所以稱之為病解汗出。簡(jiǎn)要地說(shuō)，辛溫解表劑與辛涼輕解劑臨床作用的區(qū)別就在于汗出病解與病解汗出的不同。還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，服用銀翹散病解之后，是不是就一定有汗出呢？不一定。也可能有汗出，也可能無(wú)汗出，無(wú)汗出病也能解。這就是說(shuō)，服用銀翹散之后

60、出汗與不出汗，不是病解的主要標(biāo)志，而熱退,才是病解的標(biāo)志。由此可以證明銀翹散不是發(fā)汗的方劑，而是通過(guò)疏風(fēng)清熱以使人體機(jī)能恢復(fù)正常的方劑。 從辛涼輕解法所針對(duì)的病變部位來(lái)看，它治療的是表證，因而屬解表法的范疇；從其所針對(duì)的病變性質(zhì)來(lái)看，它治療的是熱證，因而屬清法的范疇。確切地說(shuō)，應(yīng)當(dāng)稱其為清解表熱法。因此可以說(shuō)，辛涼輕解法不是汗法，銀翹散,也不是發(fā)汗之劑，而是清解表熱的方劑。 銀翹散應(yīng)當(dāng)說(shuō)是《溫病條

61、辨》中的第一方，它以良好的臨床療效而成為辛涼解表法的代表方劑并被后世廣泛應(yīng)用。這個(gè)方劑之所以被重視，是因?yàn)樗慕M方用藥嚴(yán)格遵循了中醫(yī)學(xué)的方藥理論并有所發(fā)揚(yáng)。關(guān)于本方的組方原則，吳鞠通在銀翹散方論中指出：“本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以,苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)?！笨梢?jiàn)本方是遵循《內(nèi)經(jīng)》的法則，用辛涼、苦甘的藥物疏散風(fēng)熱；用咸寒、甘苦的藥物清熱保津。 喻嘉言在《尚論篇·詳論溫疫

62、以破大惑》中論述溫疫的治法說(shuō)：“未病前先飲芳香正氣藥，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒……” 。吳鞠通又采納了喻嘉言芳香,逐穢解毒以及病在上焦用“升而逐之”的說(shuō)法，用輕揚(yáng)的藥物，上行逐邪。方中的銀花、薄荷、芥穗都是芳香輕揚(yáng)的藥物，確實(shí)符合喻嘉言的芳香逐穢之說(shuō)。方中藥物的性味，辛、苦、甘味與涼性都符合《內(nèi)經(jīng)》的原則，但是卻沒(méi)有咸寒藥。這是為什么呢？筆者經(jīng)過(guò)分析，認(rèn)為吳鞠通在制定銀翹散這個(gè)方劑的時(shí)候，原來(lái)是使

63、用了,甘苦咸寒的元參，在后來(lái)修訂的過(guò)程中又去掉了元參而改為鮮葦根，所以方中就沒(méi)有咸寒的藥了。這樣說(shuō)的根據(jù)是什么？根據(jù)是《溫病條辨》成書(shū)于公元1798年，刊行于1813年，從成書(shū)到刊行經(jīng)過(guò)了15年的時(shí)間，在這段時(shí)間里，吳氏對(duì)書(shū)稿反復(fù)修訂是在所難免的。在刊行的《溫病條辨》中，銀翹散方出自該書(shū)“上焦篇”第4條，,方中確實(shí)沒(méi)有元參。但是，在“上焦篇”第16條中，治療溫病發(fā)疹有“銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方”，它的方劑組成是“即于銀翹散

64、內(nèi)去豆豉，加：細(xì)生地四錢、大青葉三錢、丹皮三錢、元參加至一兩”。方劑名稱中有“倍元參”之說(shuō)，用量是“加至一兩”?？梢?jiàn)銀翹散原方中不僅使用了元參，而且用量是五錢，所以加減,方里才有“倍”字與“加至一兩”之說(shuō)。因?yàn)轱L(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)的證候是表證，傷津并不嚴(yán)重，而且元參屬滋陰藥，表證無(wú)須用它，所以吳氏把甘苦咸寒的元參改為甘寒輕靈的鮮葦根。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種改法更符合臨床需要，但是吳氏在加減方里卻未加修改，所以就遺留了“倍元參”的說(shuō)法。還需要附帶說(shuō)明一點(diǎn)

65、，《溫病條辨》中的元參，正規(guī)名稱應(yīng)當(dāng)是玄參。,玄，就是黑色，因?yàn)樾⑹呛谏?，所以正名為玄參，別名黑參。因?yàn)榍宕目滴趸实勖?，清代的人要避圣諱，所以清代的醫(yī)學(xué)書(shū)籍中把玄參改成了元參。,二、辛涼輕劑桑菊飲在風(fēng)熱外襲， 肺失宣降證治療中的應(yīng)用,所謂肺失宣降，是指風(fēng)熱邪氣侵襲手太陰肺經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)氣不利，肺氣失于宣降，上逆而咳。其病位既不在口、鼻、皮毛，又不在肺臟，而是在手太陰肺經(jīng)，是因經(jīng)絡(luò)不通而導(dǎo)致肺氣失宣，所以它的臨床特點(diǎn)是以肺氣上逆

66、而咳為主癥。正如吳鞠通在《溫?zé)釛l辨·上焦篇》第6條所說(shuō)：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！?風(fēng)邪外襲，肺失宣降證的臨床表現(xiàn)是：但咳，身熱不甚，口微渴，舌苔薄白，脈浮。 分析其病機(jī)，從臨床表現(xiàn)來(lái)看，但咳，身熱不甚，口微渴，是以咳的癥狀最為突出，而發(fā)熱與口渴都不明顯。就是說(shuō)，主癥是咳，而且只咳不嗽，沒(méi)有痰，這些癥狀都說(shuō)明邪淺病輕。由于風(fēng)熱襲表，導(dǎo)致手太陰肺經(jīng)的經(jīng)氣不利，肺的宣發(fā)肅降功能失

67、常，所以主要表現(xiàn),為肺氣上逆，咳聲不止，即吳鞠通所說(shuō)的“咳，熱傷肺絡(luò)也”。因?yàn)樾皻獠恢?，所以發(fā)熱、口渴癥狀都不嚴(yán)重，舌象、脈象也沒(méi)有明顯的變化。 治療應(yīng)辛涼輕解，宣肺止咳。方用桑菊飲（《溫病條辨》） 杏仁二錢（6g） 連翹一錢五分（4.5g） 薄荷八分（2.4g） 桑葉二錢五分(7.5g) 菊花一錢(3g) 苦梗二錢(6g) 甘草八分(2.4g) 葦根二錢(6g),水二杯，煮

68、取一杯，日二服。 方劑以桑菊命名，君藥當(dāng)然是桑葉、菊花。臣藥是杏仁、桔梗。桑葉與菊花質(zhì)地都很輕，都是涼藥，輕涼宣透，清透風(fēng)熱邪氣而宣肺，肺氣宣通了，咳自然就止。桔梗上行而開(kāi)肺氣，杏仁苦平而降肺氣，一宣一降，調(diào)整肺氣，使它恢復(fù)正常的宣降功能。肺氣的宣通必須以表邪的解除為,前提，所以方中以桑葉、菊花為君清透風(fēng)熱邪氣，而以桔梗、杏仁為臣宣降肺氣。配伍薄荷，疏透風(fēng)熱，甘草調(diào)和諸藥，葦根保津液，共同組成了辛涼輕解，宣肺止咳的方